1 Баркан І.Ю. 1 Горбунова І.Л. 1
1 ФГБОУ ВО «Омський державний медичний університет Міністерства охорони здоров'я Російської Федерації»
Серед актуальних проблем сучасної стоматології захворювання пародонту є одним із перших місць. Разом з тим відсутні достовірні маркери як для оцінки схильності конкретного пацієнта до розвитку пародонтиту, так і для визначення прогнозу захворювання. Особливо слід підкреслити відсутність молекулярних технологій попередження рецидивів захворювання і переходу патології в більш важку форму при ортопедичної реабілітації пацієнтів. В даний час частота ускладнень перебігу захворювання навіть при якісно виготовлених ортопедичних конструкціях все ще досить висока. У зв'язку з цим вдосконалення методів діагностики пародонтиту як і раніше залишається доцільним. Сукупність генетично детермінованих місцевих тканинних реакцій порожнини рота при хронічному генералізованому пародонтиті визначає симптоматику і особливості перебігу запалення в тканинах пародонта. У зв'язку з цим прогноз перебігу патології після ортопедичного лікування повинен здійснюватися на основі вивчення поліморфізму генів прозапальних цитокінів, що реалізують свою дію на початкових етапах запалення, що обумовлює характер протікання захисних реакцій.
хронічний генералізований пародонтит; мостовидні металокерамічні конструкції
прогноз
1. Грудянов А.І. Діагностика в пародонтології / А.І. Грудянов, А.С. Григорян, О.А. Фролова. - М.: МІА, 2004. - 94 с.
2. Ласкарис Дж. Атлас з пародонтології. Прояви місцевих і системних уражень / Дж. Ласкаріс, К. Скаллі; пер. з англ., під ред. А.І. Грудянова. - М., 2005. - 347 с.
3. Лебеденко І.Ю. Ортопедичне лікування патології твердих тканин зубів і зубних рядів із застосуванням нового покоління стоматологічних матеріалів і технологій: автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - М., 1995. - 48 с.
4. Морфологічні зміни в пародонті при застосуванні різних конструкцій металокерамічних протезів / В.В. Панікаровський [и др.] // Стоматологія. - 1995. - Т. 74, № 2. - С. 8-12.
5. Соколов Є.І. Клінічна імунологія. - М.: Медицина, 1998. - 272 с.
6. Горбунова І.Л., Притикіна Т.В., Путинцев С.Б., Хрішпенс І.Р. Спосіб діагностики пародонтиту шляхом визначення рівня остеопротегіна в сироватці крові: Патент на винахід № 2389028 від 28.07.2008
7. Горбунова І.Л., Кононов А.В., Поморгайло Є.Г., Ромащенко А.Г., Недосека В.Б., Вішнягова Н.А. Спосіб оцінки інтенсивності реакції запалення у хворих на хронічний пародонтит: Патент на винахід № 2397707 від 05.12.2008.
8. Ряховский А.Н. Результати протезування суцільнолитими (металокерамічними) і безметалове (Artglass і Targis Vectris) коронками / О.М. Ряховский, М.М. Антоник // Шляхи вдосконалення післядипломної освіти фахівців стоматологічного профілю. Актуальні проблеми ортопедичної стоматології та ортодонтії: тез. - М., 2002. - С. 213-215.
9. Трунин Д.А. Віддалені результати застосування незнімних металокерамічних зубних протезів на основі реманіума / Д.А. Трунін, О.А. Іванцов // Маестро стоматології. - 2002. - № 4 (9). - С. 17-21.
10. Mühlemann HR Gingival bleeding - a leading symptom in initial gingivitis / HR Muhlemann, S. Son // Helv. Odont. Acta. - 1971. - Vol. 15, № 1. - P. 107-113.
11. Russel RRB Molecular genetics of glucan metabolism in oral streptococci // Arch. oral Biol. - 1990. - Vol. 35. - P. 53-58.
12. Schenk H. Естетика оксиду цирконію // Нове в стоматології. - 2006. - № 4 (136). - С. 96-104.
13. Schweiger J. Виготовлення телескопічних реставрацій з використанням системи Cercon smart ceramics / J. Schweiger, A. Jung // Нове в стоматології. - 2005. - № 1 (125). - С. 98-108.
Основний принцип лікування захворювань пародонту складається в здійсненні комплексної терапії. Відновлення дефектів зубних рядів в комплексному лікуванні хронічного генералізованого пародонтиту дозволяє нормалізувати оклюзійні взаємини, зняти травмуючий дію жувального тиску, відновити цілісність зубного ряду і поліпшити якість терапевтичних, хірургічних і фізіотерапевтичних методів лікування.
Встановлено, що ефективність стоматологічної ортопедичної реабілітації хворих на хронічний пародонтит залежить не тільки від стану пародонту, а й від супутніх захворювань, матеріалів, використовуваних для шин протезів і технологій зубних протезів [3].
Незважаючи на досягнення у вітчизняній стоматології - поява сучасних технологій і нового покоління матеріалів, лікарі-стоматологи досі не враховують багатофакторність впливу матеріалів і технологій на стан органів, тканин, середовищ порожнини рота і організм хворого.
В останні десятиліття в клінічній практиці при ортопедичної реабілітації хворих на хронічний генералізований пародонтит (ХГП) досить широке застосування отримали металокерамічні (МК) зубні протези [12; 13]. Довготривалий успіх конструкції з МК з урахуванням позитивних властивостей керамічного облицювання може бути тільки тоді, коли всі клінічні і лабораторні етапи будуть виконані з великою точністю і ретельністю. Разом з тим результати клінічних спостережень свідчать про те, що навіть якісно виготовлені МК мостовидні протези, які використовуються у хворих ХГП, не завжди супроводжуються хорошими показниками біосумісності [4; 8; 9].
Отже, поглиблене вивчення впливу незнімних мостовидних МК конструкцій на прогноз ХГП залишається як і раніше актуальною проблемою клінічної стоматології.
Мета: встановити взаємозв'язок між клінічними проявами та молекулярно-генетичними передумовами розвитку запалення при стоматологічної ортопедичної реабілітації хворих на хронічний генералізований пародонтит за допомогою незнімних мостовидних металокерамічних конструкцій.
Матеріали і методи дослідження
Були обстежені пацієнти з ХГП обох статей, європеоїдної раси, в віці 25-60 років, жителі Омська і Омської області в кількості 108 осіб (53 чоловіки та 55 жінок), раніше ліковані за допомогою МК конструкцій. Було проведено комплексне, багаторівневе обстеження пацієнтів з використанням клінічних, лабораторних та молекулярно-генетичних методів в двох контрольних точках: на момент первинного обстеження і після закінчення 5 років після ортопедичного лікування.
Оцінку стану тканин пародонта проводили за допомогою індексів РМА в модифікації Parma [2], індексу індукованої кровоточивості ясен SBI, що визначається за методикою HR Mühlemann, S. Son [10]. Для вивчення поширеності та інтенсивності ураження тканин пародонта нами застосовувався пародонтальний індекс PI по A. Russel [11] і кістковий показник (КП) Фукса [1].
Для оцінки метаболічних процесів, що протікають в кістковій тканині щелеп при пародонтиті, був визначений рівень остеопротегеріна в сироватці крові обстежуваних [6]. Остеопротегеріна (OPG), також відомий як остеокластінгібірующій фактор або остеокластсвязивающій фактор, є ключовою ланкою інгібування диференціації і активації остеокластів і тому має велике значення в процесі резорбції кісткової тканини при пародонтиті. Кількість остеопротегеріна в сироватці крові визначали методом трифазного імуноферментного аналізу. Тест-система компанії «БіоХімМак» (Росія). Для розрахунку використовували комп'ютерну програму для імуноферментного аналізу «Genesis». Кількість OPG висловлювали в пмоль / л.
Імунологічна реактивність тканин пародонта визначалася за рівнем Ig класів G, A, М в ясенної рідини [5]. Визначення змісту Ig G, A, М проводили методом трифазного імуноферментного аналізу: концентрації Ig G, A, М - наборами ЗАТ «Вектор-Бест» (Новосибірськ).
Нами була проведена оцінка факторів резистентності порожнини рота при ХГП з молекулярно-генетичних позицій, шляхом встановлення асоціацій між зміною показників тканинної резистентності порожнини рота і експресією генів-кандидатів, що регулюють запальну реакцію за відомою методикою [7]. Серед можливих кандидатів на роль генів, що регулюють реакцію запалення при ХГП, нами обрано такі поліморфізм: TNF-α G (-308) → A і IL-1β C (-511) → T. Ці гени в великих кількостях активуються в зонах поразок, їх відповідь на дію шкідливого чинника в запальному процесі здатний регулювати імунні реакції на системному рівні, вони виробляються в саму початкову стадію розвитку запальної реакції, до настання етапу клінічних проявів патології, в зв'язку з чим алельних поліморфізм обраних генів-кандидатів дуже перспективні в якості ранніх діагностичних маркерів патології пародонту запального характеру.
Ідентифікація генів, що визначають тканинну резистентність при пародонтиті, проведена за допомогою асоціативного аналізу, що дозволяє виявити кореляційні зв'язки між фенотипическими ознаками і однонуклеотидний поліморфізм генів, що регулюють запальну реакцію [7].
Отримані результати
Віддалені результати спостереження хворих ХГП, яких лікували за допомогою мостовидних МК конструкцій, дозволили виявити об'єктивні ознаки активного запалення у 64 чоловік, що склало 59,2% від числа обстежених хворих. У даних пацієнтів відзначалося статистично значуще збільшення показників індексів кровоточивості і РМА. У зв'язку з цим ймовірно припустити, що при відносно рівних вихідних умовах у одних хворих має місце загострення перебігу пародонтиту, а у інших зберігається стан ремісії. Крім того, когорта обстежуваних розділилася на дві підгрупи: першу підгрупу склали особи, які мають на момент повторного обстеження ту ж ступінь тяжкості, що і до ортопедичного лікування; в другу підгрупу увійшли пацієнти, у яких ступінь запальних змін в пародонті трансформувалася в більш важку форму, що підтверджувалося клінічними індексами PI і КП.
Порівняльним лабораторним дослідженням рівня OPG в сироватці крові хворих ХГП було відзначено статистично значуще зниження його концентрації в осіб з прогресуванням деструктивного процесу в пародонті. При вивченні кореляційних зв'язків між кількістю OPG і ступенем тяжкості пародонтиту, яка виражається за допомогою індексу PI, виявлена негативна кореляція: чим важче ступінь запалення в пародонті, тим нижче рівень OPG в сироватці крові хворих. Крім того, у хворих ХГП були отримані негативні кореляції між вмістом OPG в крові і значеннями індексу РМА, а також між вмістом OPG і показником кровоточивості. Підвищення значень зазначених індексів супроводжується зменшенням кількості OPG в крові. Отже, зниження рівня OPG в крові хворих ХГП необхідно пов'язувати з можливістю прогресування пародонтиту. Порівнюючи значення OPG у пацієнтів, ступінь тяжкості пародонтиту яких не змінилася на момент повторного огляду, і пацієнтів з трансформацією пародонтиту в більш важку ступінь, вдалося встановити, що у пацієнтів з трансформацією ступеня тяжкості пародонтиту рівень OPG був статистично значимо нижче, ніж у пацієнтів з незмінним ступенем ХГП. Разом з тим, так само як і при первинному обстеженні, в обох групах були отримані негативні кореляції між вмістом OPG в крові і значеннями індексу РМА, а також між вмістом OPG і показником кровоточивості.
Результати імунологічного тестування показали, що у 86% обстежених хворих ХГП виявлені різні порушення місцевого імунітету порожнини рота. Відзначено, що зі збільшенням ступеня тяжкості запалення в пародонті підвищується рівень Ig G в ясенної рідини і знижується рівень Ig А і Ig М. У групі хворих ХГП важкого ступеня встановлена сильний кореляційний зв'язок між кількістю Ig A і пародонтальний індекс PI.
Відзначається статистично значуще підвищення вмісту секреторного Ig G, а також зниження рівня Ig М і в ясенної рідини пацієнтів, у яких відбулася трансформація ступеня тяжкості пародонтиту у віддалені терміни після ортопедичного лікування в порівнянні з групою осіб без зміни ступеня тяжкості ХГП.
Встановлено, що при таких змінах в ясенної рідини ймовірність прогресування запалення становить 41% при виявленні сукупності таких факторів, як: низький рівень гігієни порожнини рота, певний склад мікрофлори, властивості ясенної рідини, анатомічні передумови, які полягають в дрібному напередодні і низькому прикріпленні вуздечок, несанірованнимі порожнину рота (наявність каріозних порожнин).
Рівні тканинної реактивності закріплені генетично, отже, визначальне значення має поліморфізм генів, що кодують експресію факторів неспецифічної резистентності.
В ході проведеного дослідження було виявлено, що більший відсоток хворих ХГП є носіями генотипів «G / G» гена TNF-a при G (-308) → A і «Т / Т» гена IL-1β при C (-511) → T , що обумовлює більш важкий перебіг запалення в пародонті. Кореляційний аналіз дозволив встановити клінічні еквіваленти цих асоціацій, атрибутувати за допомогою загальноприйнятої індексної оцінки. Характерно, що у носіїв цих генотипів загострення виникали в 5,3 рази частіше, ніж у носіїв двох інших генотипів, що виражалося у збільшенні значень індексів РМА, кровоточивості і пародонтального індексу PI.
Згідно з проведеним генетичному скринінгу хворих на пародонтит, які лікувалися за допомогою МК незнімних мостовидних конструкцій, в разі трансформації ступеня тяжкості пародонтиту у віддалені терміни після протезування виявлено статистично значуще (р <0,001) збільшення частоти генотипів «G / G» гена TNF-α G (-308 ) → A і «Т / Т» гена IL-1β C (-511) → T в порівнянні з популяційних контролем.
У міру наростання рівня спонтанної продукції поліморфізму «G / G» гена TNF-α G (-308) → A і «Т / Т» гена IL-1β C (-511) → T збільшуються значення показників, що характеризують клінічний стан тканин пародонта ( відзначаються більш глибокі пародонтальні кишені, найбільші показники індексу РМА, кісткового показника Фукса і індексу кровоточивості). Генетично обумовлена дерегуляція продукції TNF-α G (-308) → A і IL-1β C (-511) → T у хворих ХГП на системному рівні призводить до більш тривалого запального відповіді і частим рецидивам захворювання на місцевому рівні. Збільшення значень індексів РМА, індексу кровоточивості і індексу PI значимо (р <0,001) частіше відзначається у гомозигот «G / G» і гетерозигот «G / A» гена TNF-α G (-308) → A, а також гомозигот «Т / Т »гена IL-1β C (-511) → T.
Визначивши кількість OPG у хворих ХГП, генотіпірованних по TNF-α G (-308) → A і IL-1β C (-511) → T і лікувалися за допомогою суцільнолитих мостовидних конструкцій, облицьованих керамікою, вдалося встановити статистично значуще (р <0,001) зниження OPG в крові пацієнтів, які є носіями поліморфного варіанту «Т / Т» генів IL-1β C (-511) → T і «G / G» гена TNF-α G (-308) → A. Встановлено, що значна активація вироблення «Т / Т» IL-1β + «G / G» гена TNF-α G (-308) → A супроводжується статистично значущим (р <0,001) зниженням рівня OPG в крові.
У носіїв гомозиготних поліморфізмів «G / G» гена TNF-α G (-308) → A і «Т / Т» гена IL-1β C (-511) → T, протезувати за допомогою незнімних мостовидних металокерамічних конструкцій, зазначалося статистично значуще підвищення рівня Ig G по відношенню до пацієнтів, які не є носіями зазначених поліморфізмів. Середній рівень Ig А у носіїв поліморфізмів «G / G» гена TNF-α G (-308) → A і «Т / Т» IL-1β C (-511) → T був значимо нижче за аналогічний показник осіб, які не є носіями зазначених поліморфізмів.
При проведенні ортопедичного лікування хворих ХГП було встановлено, що обсяг і кратність профілактичних заходів, а також наявність рецидивів захворювання залежить від поєднання поліморфізмів генів, що беруть участь у запальній реакції.
При носійстві генотипів «G / G» гена TNF- α G (-308) → A і «Т / Т» гена IL-1β C (-511) → T пацієнти відзначають симптоми активного запалення в пародонті (біль, набряк, почервоніння і кровоточивість ясен) від 4,01 до 7,49 рази в рік, що підтверджується даними клінічних індексів, що характеризують стан пародонта: РМА, SBI, PI і КП. Рівень OPG в крові знаходився в межах від 1,000 до 2,999 пмоль / л. У пацієнтів фіксувався поганий рівень гігієни порожнини рота, дрібне переддень і високе прикріплення вуздечок. Зазначені кореляції між генетичним статусом пацієнта і перебігом ХГП перспективні для персоніфікації обсягу і кратності профілактичних заходів при ортопедичної реабілітації хворих.
Для відносної ОЦІНКИ впліву поліморфізму генів прозапальних цитокінів на перебіг запаленою в пародонті нами були введені Умовні Поняття сприятливого и несприятливого «генетичних профілів» обстежуваніх пацієнтів. Суть Даних зрозуміти Полягає в Наступний. При поєднанні в генотіпі індівідуума поліморфізмів генів «G / G» гена TNF-α G (-308) → A и «Т / Т» IL-1β C (-511) → T, Які Асоційовані з найбільш важка клінічнім перебігом ХГП, нами реєструвався «несприятливим генетичний Профіль». Якщо поєднання подібних поліморфізмів у індивідуума не відзначалося то даний «генетичний профіль» характеризувався як сприятливий. При аналізі взаємозв'язку «генетичного профілю» пацієнта з частотою загострень ХГП вдалося встановити, що у носіїв «несприятливого генетичного профілю» загострення перебігу ХГП виникали в 5,1 рази частіше, ніж у носіїв «сприятливого генетичного профілю».
У зв'язку з цим на етапі підготовки до ортопедичного лікування необхідний диференційований підхід у визначенні обсягу і кратності призначаються процедур з урахуванням поліморфізмів генів, що беруть участь у запальній реакції - «генетичного профілю» організму.
При «сприятливому генетичному профілі» обсяг лікувальних заходів на етапі підготовки до ортопедичного лікування зводиться до зняття назубних відкладень, консультацій з вибору зубних щіток і паст, а також призначенням курсу аплікацій 0,05% -ного розчину хлоргексидину біглюконат № 10 2 рази в день 1 раз в 2 місяці, внутрішньоротових ванночок з відваром ромашки. Зазначений «генетичний профіль» визначено як низький ризик розвитку / прогресування ХГП після ортопедичної реабілітації пацієнтів.
При «несприятливому генетичному профілі» обсяг проведеного лікування таким хворим на етапі підготовки до протезування включав в себе навчання гігієні порожнини рота з індивідуальним підбором гігієнічних засобів (щітка, паста, ополіскувачі, йоржі, флоси) і обов'язковим контролем гігієнічних навичок; зняття назубних відкладень; протизапальна терапія - аплікації 0,05% -ного розчину хлоргексидину біглюконат в поєднанні з таблетками метранідазол 0,25 № 10 по 20 '2 рази в день 1 раз на місяць, втирання гелю «Метрагіл Дента» в ясна № 10 2 рази в день, зрошення пародонтальних кишень 0,05% -ним розчином хлоргексидину біглюконат, аплікації розчином ваготил, призначення лінійки препаратів «Асепта» (гель, бальзам, ополіскувач), фіксації діпленових плівок з хлоргексидином або ромашкою. Для корекції стану місцевого імунітету порожнини рота таким пацієнтам рекомендується призначати таблетки «Імудон» для розсмоктування (до 8 таблеток на день). За свідченнями призначається обробка пародонтальних кишень апаратом «Vector». Хірургічний етап лікування хворих, крім видалення зубів, які не становлять функціональної цінності, повинен за показаннями включати в себе проведення реконструктивних операцій на пародонті (Вестибулопластика, Френулопластика), а також кюретаж пародонтальних кишень з підсадки в рану остеотропних речовин ( «КоллапАн», БТП) і проведення клаптевих операцій на пародонті. Ортопедичний етап лікування, крім безпосередньо протезування, передбачає відновлення функціональної цінності збережених зубів (шинування, виборча прішліфовка). «Несприятливий генетичний профіль» сприяє формуванню високого ризику розвитку / прогресування ХГП після ортопедичної реабілітації пацієнтів.
Висновки:
- Встановлення кореляційних зв'язків між показниками, що характеризують стан локальної тканинної резистентності порожнини рота, і поліморфізмом генів, що регулюють запальну реакцію, обґрунтовують генетичну детермінацію реалізації захворювання.
- Зіставлення поліморфізмів генів-кандидатів запальної реакції з показниками місцевого імунітету порожнини рота дозволили встановити, що носійство зазначених генотипів обумовлює більш важкий перебіг запалення в пародонті.
- Виявлена взаємозв'язок між генетичним статусом пацієнта і перебігом пародонтиту перспективна для клінічної оцінки прогнозу захворювання при ортопедичної реабілітації хворих на пародонтит.
Практичне застосування отриманих результатів
У зв'язку з цим нами запропонована наступна схема обліку аналітичних критеріїв, які мають значення для прогнозу хронічного пародонтиту перед ортопедичним лікуванням пацієнтів.
- Вивчення генетичного ризику розвитку пародонтиту - визначення поліморфізмів генів прозапальних цитокінів - TNF-α G (-308) → A і IL-1β C (-511) → T.
- При виявленні в крові обстежуваних носійства поліморфізму «G / G» гена TNF-α G (-308) → A і (або) поліморфізму «Т / Т» гена IL-1β C (-511) → T рекомендується перед початком ортопедичного лікування провести вивчення стан неспецифічної резистентності порожнини рота.
- При виявленні підвищення вмісту секреторного Ig G і зниженні рівня секреторного Ig М в ясенної рідини пацієнтів провести поглиблене клінічне обстеження з ретельним аналізом місцевих і загальних факторів, що сприяють розвитку запалення (стан гігієни порожнини, санація вогнищ хронічної інфекції, вивчення соматичного статусу пацієнта).
- Ортопедичне лікування таких пацієнтів починати тільки після корекції факторів, що підтримують або ініціюють запалення.
бібліографічна ПОСИЛАННЯ
Баркан І.Ю., Горбунова І.Л. ПРОГНОЗ ПЕРЕБІГУ ХРОНІЧНОГО ГЕНЕРАЛІЗОВАНОГО ПАРОДОНТИТУ у віддалених ТЕРМІНИ ПІСЛЯ ПРОТЕЗУВАННЯ незнімної мостовидной металокерамічних конструкцій // Сучасні проблеми науки та освіти. - 2016. - № 5 .;
URL: http://www.science-education.ru/ru/article/view?id=25428 (дата звернення: 27.07.2019).
Пропонуємо вашій увазі журнали, что видають у видавництві «Академія природознавства»
(Високий імпакт-фактор РИНЦ, тематика журналів охоплює всі наукові напрямки)
Ru/ru/article/view?
