УЗД сканер WS80
Ідеальний інструмент для пренатальних досліджень. Унікальне якість зображення і весь спектр діагностичних програм для експертної оцінки здоров'я жінки.
Оцінка стану зон регіонарного лімфовідтоку при обстеженні онкологічних хворих має вирішальне значення у визначенні лікувальної тактики та прогнозі перебігу захворювання. Знання шляхів лімфовідтоку дозволяє вести цілеспрямований пошук метастатичних змінених лімфатичних вузлів у хворих із злоякісними новоутвореннями. Уточнення локалізації та кількості виявлених змінених лімфатичних вузлів дає можливість уточнити стадію пухлинного процесу.
Виявлення лімфатичних вузлів при фізикальному огляді не завжди можливо. Так, за даними R. Chandawarkar і S. Shinde [1], J. Verbanck і співавт. [2], чутливість пальпації у виявленні лімфатичних вузлів коливається від 50 до 88%. Глибоко залягають лімфатичні вузли, наприклад, ретромаммарной, інтрапекторальние і ін., Недоступні для клінічної оцінки при пальпації. Одним з провідних методів виявлення патології лімфатичних вузлів є ультразвукове дослідження (УЗД). Точність УЗД у виявленні лімфатичних вузлів різна, вона багато в чому залежить від локалізації лімфатичних вузлів, якості апаратури, а також досвіду дослідника. Специфічність УЗД у виявленні та диференціальної діагностики ураження лімфатичних вузлів становить від 30 до 100% [3-6]. Число робіт, присвячених ультразвукової діагностики метастатичного ураження поверхневих лімфатичних вузлів, збільшується [7, 8].
Периферійні лімфатичні вузли досліджують лінійними датчиками з робочою частотою 5-12 МГц, лінійні і конвексний датчики з робочою частотою 3-5 МГц можна використовувати для огляду великих периферичних конгломератів.
Дослідження регіонарних частіше проводять на стороні поразки, іноді і на контралатеральної стороні, а при лімфогранулематозі, неходжкінських лімфомах, лейкозах та ін. УЗД необхідно проводити з урахуванням можливого ураження різних груп лімфатичних вузлів.
При проведенні УЗД слід визначити локалізацію лімфатичних вузлів, їх число, форму, розмір і структуру.
У нормі лімфатичні вузли є утворення бобовидной, овальної або лентовидной форми і розташовуються групами, частіше по кілька вузлів.
Розміри лімфатичних вузлів залежать від віку обстежуваного, особливостей конституції і ін. У клінічно здорових людей можна виявити лімфатичні вузли, довжина яких сягає 3,5 см. Існує різниця в величині і формі лімфатичних вузлів різних регіонарних груп і лімфатичних вузлів, розташованих в різних областях у одного і того ж індивідуума.
Форма лімфатичних вузлів в значній мірі залежить від їх топографоанатомічному відносин з прилеглими органами, зазвичай вона кілька довгаста і сплюснута, трохи опукла з одного боку і з невеликою западиною з іншого, нагадує квасолю. Іноді форма лімфатичного вузла може бути округлої. У похилому і старечому віці нерідко зустрічаються стрічкоподібні форми лімфатичних вузлів, які можна розглядати як результат злиття більш дрібних вузлів. На ділянках, обмежених фасції (наприклад, в потиличній області), вузли більш витягнуті в довжину, ніж ті, які розташовуються в пухкої клітковині (наприклад, пахвові) (рис. 1, 2).
Мал. 1. Лімфатичний вузол у верхній третині шиї по ходу судинного пучка (поздовжнє і поперечне перетину). А - ліва загальна сонна артерія; V - ліва яремна вена.
Мал. 2. Овальний поверхневий лімфатичний вузол - ln. occipitalis superficialis.
Ехогенності лімфатичних вузлів оцінюють по відношенню до оточуючих тканин (частіше клітковині) і описують як високу, середню і низьку (гіпер- або гіпоехогенние, з- або анехогенние лімфатичні вузли) (рис. 3, 4).
Мал. 3. Метастази в лімфатичні вузли (LN) шиї (Ln. Рretrachealis і Lnn. Laterotracheales sinistri). Гіпоехогенние округлі гомогенні лімфатичні вузли.
Мал. 4. Стан після тиреоїдектомії. Ізоехогенние лімфатичний вузол претрахеальние (зліва).
Лімфатичний вузол покритий сполучнотканинною капсулою, яка представлена гіперехогенним обідком з рівними контурами (часто зустрічається хвилястий контур, що залежить від будови капсули). Капсула, оточуючи лімфатичний вузол з усіх боків, як правило, потовщується в області воріт вузла, від її внутрішньої поверхні вглиб вузла прямують сполучнотканинні перегородки - трабекули (рис. 5).
Мал. 5. гіперплазованого паховий лімфатичний вузол.
1 - капсула; 2 - ворота; 3 - трабекули.
Кількість воріт в лімфатичних вузлах різному. Так, в глибоких шийних вузлах, як правило, є 2 воріт, в центральних пахвових - 1-2, в поверхневих пахових - 1. У воротах лімфатичних вузлів частіше розташовані одна артерія і дві вени. Артерія входить в лімфатичний вузол в області воріт, проходить в трабекулі, розгалужується (віялоподібно) до капсулі, утворюючи по внутрішній поверхні капсули огинають гілки. З вузла через ворота виходять вени. Виявлення судин у вузлі залежить від можливостей приладу, в нормі найчастіше вдається побачити судини в воротах вузла.
Паренхіма лімфатичного вузла підрозділяється на кіркова речовина, розташоване ближче до капсулі, і мозкову (мозкову) частина, що займає центральні відділи вузла, що знаходяться ближче до воріт органу. Співвідношення коркового і мозкового речовини варіює залежно від локалізації лімфатичних вузлів.
Корковаречовина представлено слабо гіпоехогенним (майже ізоехогенние) гомогенним обідком. Центральні відділи (трабекули, околохіларное потовщення, жирові включення, частково - мозкову речовину) представлені гіперехогенной структурою, ворота - частіше гомогенної гіпоехогенної, в основному неправильною (трикутної) форми структурою.
Структура лімфатичних вузлів змінюється в залежності від етапності їх розташування. Так, при оцінці структури лімфатичних вузлів шиї, розташованих поруч з органом, видно, що найближче розташовані до органу лімфатичні вузли (не постійно присутні) мають відносно невеликі розміри, округлу або веретеноподібну форму, в них в меншій мірі виражено кіркова речовина. У лімфатичних вузлах, розташованих далі від органу, коркове речовина розвинене краще.
Під стосунками лімфатичного вузла з навколишніми тканинами розуміється взаємне розташування вузла і навколишніх тканин: відсутність зв'язку або збереження капсули лімфатичного вузла і наявність прошарку клітковини (або сполучної тканини) між лімфатичним вузлом і іншими структурами; зіткнення або прилягання до органу (судині і ін.) без порушення його цілості; залучення в пухлинний процес.
У осіб похилого віку виявляють редукцію і склерозування лімфатичних вузлів, деякі з них зростаються між собою (у літніх частіше визначаються великі лімфатичні вузли). При цьому спостерігається заміщення великих ділянок вузла жировою тканиною. Жирова інфільтрація в старечому віці руйнує капсулу вузла. Пророслі жиром лімфатичні вузли (частіше периферичні) виглядають як округлі і овальні структури з гіперехогенной гетерогенної (іноді сітчастої) центральною частиною і відносно тонким гіпоехогенним обідком. Капсула вузла може бути видна фрагментарно.
Локалізація лімфатичного вузла описується по відношенню до анатомічної області, судинно нервового пучка або до органу, поруч з яким знаходиться виявлений лімфатичний вузол (в середній третині шиї, назовні від судинно-нервового пучка).
Для зручності діагностики банальні (неспецифічні) лімфаденіти диференціюють наступним чином:
- За перебігом захворювання: 1) гострі; 2) підгострі; 3) хронічні (рис. 6, 7).
- За локалізацією: 1) ізольовані; 2) регіонарні (групові); 3) поширені; 4) генералізовані.
Мал. 6. Гострий лімфаденіт (лімфатичний вузол в середній третині шиї зліва назовні від судинного пучка у хворого з тромбозом яремної вени). Капсула чітко не диференціюється.
Мал. 7. Гострий лімфаденіт, деструкція лімфатичного вузла (показана стрілками).
А - ліва загальна сонна артерія.
Реактивні зміни, що виникають у відповідь на різні патологічні процеси в організмі (запальний процес, проведення вакцинації та ін.), Сприяють збільшенню лімфатичного вузла, напрузі його капсули, посилення судинного малюнка, розширення корковою і навколокірковий зон, набряку та разволокненію капсули, розширення синусів, в лімфатичному вузлі можуть зустрічатися поодинокі анехогенние "кістозні" структури, в подальшому може відбуватися абсцедирование. Слід враховувати, що зміни в лімфатичних вузлах, розташованих поруч з пухлиною, можуть виражатися в неспецифічної реакції запального характеру (рис. 8).
Мал. 8. Гіперплазовані лімфатичні вузли у хворої на псоріаз.
а, б) Збільшення лімфатичного вузла, потовщення гіпоехогенної периферичної частини, потовщення капсули (показано стрілкою).
Гіперплазовані лімфатичні вузли частіше бувають овальної форми, гіперехогенних ехоструктури, з тонким гіпоехогенним обідком, що складає біля 1/3 вузла; розміри лімфатичних вузлів в пахових областях зазвичай не більше 3,5х1,5 см, в інших областях - 2,5х1 см. Відношення довжини до товщини лімфатичних вузлів при гіперплазії не перевищує 1: 2. Контури гіперплазованих вузлів чіткі, рівні. При реактивних процесах зберігається архітектура вузла. Гіпоехогенние вузли овальної або округлої форми, з рівними чіткими контурами, невеликих розмірів, іноді з гіперехогенним центром, котрий обіймав менш 2/3 вузла, можуть бути як гіперплазованого, так і метастатичних зміненими.
На думку M. Choi і співавт. [9], судини в запаленій розширені в порівнянні з судинами метастатичних зміненого лімфатичного вузла, які, навпаки, можуть бути здавлені клітинами пухлини.
У нормальних і реактивно змінених при запаленні лімфатичних вузлів видимі судини частіше розташовані в області воріт лімфатичних вузлів або не визначаються зовсім. У великому гіперплазованому лімфатичному вузлі судинний малюнок в периферичних відділах впорядкований, судини (артерії) визначаються уздовж капсули і радіально від воріт до периферії.
При гіперплазії в разі позитивного ефекту лікування лімфатичних вузлів стають менш контрастними, розміри їх зменшуються. При хронічному лімфаденіті часто відзначається потовщення капсули, спаяние її з навколишніми тканинами.
Про метастатичному ураженні при великих розмірах вузлів, їх неправильної форми, нерівних або нечітких контурах впевнено можна говорити при наявності анехогенних ділянок в вузлах, виявленні конгломератів лімфатичних вузлів (рис. 9, 10).
Мал. 9. Лімфатичні вузли шиї (через 1 рік після операції з приводу раку щитовидної залози).
а) Метастаз в лімфатичний вузол.
б) гіперплазованого лімфатичний вузол (зберігається центральна гіперехогенних структура).
Мал. 10. Судинний малюнок периферичного гиперплазированного лімфатичного вузла (підгострий лімфаденіт).
При метастатичному ураженні лімфатичного вузла відбувається зміна його форми, розмірів, ехогенності і структури. Описаний феномен лежить в основі використання УЗД для діагностики метастатичного ураження лімфатичних вузлів.
P. Vassallo і співавт. (1993) показали, що пухлинна інфільтрація призводить до зміни форми лімфатичного вузла (відношення поперечного та поздовжнього розмірів або довгої і короткої осей лімфатичного вузла менше 1,5): він стає округлим, гіпо- або анехогенних, видно розширення кортикального шару. Таким чином, чим ближче форма лімфатичного вузла до округлої, тим більша ймовірність пухлинного ураження лімфатичного вузла. Капсула вузла при інфільтрації і проростанні в навколишні тканини чітко не визначається, контур стає розмитим.
Відомо, що при метастатичному ураженні лімфатичних вузлів в них збільшується вміст рідини. При проведенні УЗД відзначають стирання малюнка лімфатичного вузла вже на початковому етапі (заміщення клітинами пухлини) [9-11]. Капсула лімфатичного вузла диференціюється, але при проростанні за межі капсули контур вузла стає розмитим. При інфільтрації капсули, в подальшому (проростанні навколишніх тканин) поширення за межі лімфатичного вузла і зрощенні декількох вузлів відзначається утворення конгломератів.
Таким чином, зображення структури метастатичних уражених лімфатичних вузлів може бути: гіпоехогенної аж до анехогенних, гіперехогенной гетерогенної (полиморфной неоднорідною) за рахунок чергування гіпер- і гіпоехогенних ділянок і з наявністю локальних гіпоехогенних ділянок на тлі незміненій або гиперплазированной структури лімфатичних вузлів.
При злоякісних процесах в лімфатичних вузлах найбільш часто відсутня гіперехогенна центральна частина або відзначається її витончення, що відповідає дифузному або тотальному заміщенню центральних відділів пухлинної тканиною. У деяких випадках при метастатичному ураженні тільки центральної частини лімфатичного вузла він може виглядати незміненим, так як відбувається імітація зображення воріт пухлинної тканиною (частіше зустрічається при високодиференційовані плоскоклітинному раку або інших формах раку, які супроводжуються коагуляційний некрозом, в разі ішемічної дегенерації). Іноді можна спостерігати лімфатичний вузол у вигляді повністю гіперехогенних освіти. Хоча останнім більш характерно для жирової інфільтрації, в цих випадках все ж не можна повністю виключати пухлинний генез змін.
Структура лімфатичного вузла при заміщенні пухлинної тканиною частіше гетерогенна або гіпоехогенна. Зустрічаються анехогенние лімфатичні вузли (наприклад, при меланомі) або з- і гіперехогенние (при папілярному раку). Іноді можуть визуализироваться гіперехогенние включення (кальцинати) в метастатичних зміненому лімфатичному вузлі, може спостерігатися також внутрішньовузлових некроз з характерною гетерогенної ультразвукової картиною.
У метастатичних змінених лімфатичних вузлах відзначається дифузне посилення васкуляризації з широким діапазоном швидкостей і атиповим судинним малюнком (хаотично розташовані судини з наявністю артеріовенозних шунтів). За даними спектрального аналізу, є низькі значення індексу резистентності при одночасній високій діастолічної складової.
При наявності поруч розташованих декількох (групи) збільшених лімфатичних вузлів їх форма може бути неправильною або поліциклічних (при проростанні за межі капсули), а при лімфогранулематозі, коли збільшені лімфатичні вузли розташовані поруч, але відсутній проростання капсули, група лімфатичних вузлів виглядає дуже характерно - як "пачки" лімфатичних вузлів.
Екстракапсулярно зростання метастазів в лімфатичних вузлах часто призводить до об'єднання кількох уражених лімфатичних вузлах в безформний конгломерат і залученню до пухлинний процес навколишніх тканин. Ознакою інфільтративного росту за межі капсули вузла є нечіткість його контурів. Слід також визначати залучення в пухлинний конгломерат прилеглих органів і структур, описувати характер цього залучення.
За даними T. Arita і співавт. (1993), УЗД ефективно і при оцінці змін лімфатичних вузлів в динаміці.
Оцінюючи стан лімфатичних вузлів, слід пам'ятати, що наявність зміненого лімфатичного вузла може свідчити як про гіперплазії вузла, так і про метастатическом його поразці, однак при множині пухлинному ураженні метастази можуть належати різним пухлин. Так, Н.І. Богданський (1978) описала випадок одночасного ураження шийного лімфатичного вузла метастазами раку щитовидної залози і лімфосаркомі (рис. 11).
Мал. 11. ЛГМ. Кровотік в лімфатичних вузлах шиї.
Досить характерна ультразвукова картина лімфатичних вузлів спостерігається при лімфогранулематозі. При цьому в більшості випадків видно кілька збільшених лімфатичних вузлів (одна або кілька груп лімфатичних вузлів). Вузол має овальну або округлу форму, чітко видиму капсулу, гомогенну, частіше слабо гіпоехогенних структуру. Група збільшених лімфатичних вузлів ( "пачка") представлена чітко відмежовані, що не проростають капсулу і не зливаються між собою лімфатичні вузли (як при метастатичному ураженні, у вигляді конгломерату) і може локалізуватися в будь-якій області (наприклад, надключичні справа або зліва) або в декількох областях (збільшені лімфатичні вузли середостіння, надключичні і в нижній третині шиї з однієї або обох сторін і ін.).
література
- 1. Чандаваркар Р.Ю., Шінде С.Р. Передопераційна діагностика карциноми молочної залози: Є "алгоритмом рентабельного різання" тривалого // Ж. Сург. Онкол. 1997. N2. Р. 153-158.
- 2. Verbanck J., Vandewiele I., De Winter H. et al. Значення пахвової ультрасонографії та сонографічно керованої пункції пахвових вузлів: проспективне дослідження у 144 послідовних хворих // J. Clin. Ультразвук. 1997. N2. Р. 53-56.
- 3. Карл М., Стробел В., Расснер Г., Гарбе С. Труднощі ультразвукової діагностики метастазів лімфатичних вузлів злоякісної меланоми при затяжному рості пухлини // Hautarzt. 1997. N48 (4). Р. 234-239.
- 4. Mobbs LM, Jannicky EAS, Weaver DL, Harvey SC Точність сонографії при виявленні аномальних аксілярних лімфатичних вузлів при наявності раку молочної залози // J Діагностична медична сонографія. 2005. V. 21. N4. Р. 297-303.
- 5. Willam C., Maurer J., Steinkamp HJ et al. Диференціальна діагностика розширення шийних лімфатичних вузлів: ультразвукове дослідження та гістоморфологія реактивних лімфатичних вузлів // Bildgebung. 1996. N63 (2). Р. 113-119.
- 6. Чиссов В.И., Трофимова Е.Ю. Ультразвукове дослідження лімфатичних вузлів в онкології / Практичне керівництво. Изд-во Стром. М., 2003; 109 с.
- 7. Еггермонт А.М. Зменшення необхідності проведення процедур Sentinel Node шляхом ультразвукового дослідження регіонарних лімфатичних вузлів // Аннали хірургічної онкології. 2005. N12. Р. 3-5.
- 8. Есен Г. УЗД поверхневих лімфатичних вузлів // Eur J Радіологія. 2006. V. 58. Випуск 3. С. 345-359.
- 9. Choi MY, Lee JW, Jang KJ Різниця між доброякісними та злоякісними причинами шийної, пахвової та пахової лімфаденопатії: значення доплерівського спектрального аналізу сигналів // AJR. 1999. N4. Р. 981-984.
- 10. Бьюрстам Н.Г. Рентгенологічний вигляд нормальних і метастатичних пахвових лімфатичних вузлів // Новітні. Результати. Cancer Res. 1984. N9. Р. 49-54.
- 11. Чан Дж.М., Шин Л.К., Джеффрі Р.Б. УЗД аномальних лімфатичних вузлів шиї // Ультразвуковий квартал. N23 (1). Р. 47-54.
УЗИ сканер WS80
Идеальный инструмент для пренатальных исследований. Унікальне якість зображення і весь спектр діагностичних програм для експертної оцінки здоров'я жінки.
