Ідіопатична генералізована епілепсія: діагностика та лікування

1. Як повинен встановлюватися діагноз епілепсії?
2. Генералізовані напади (згідно комісії ILAE, 2001):
3. Доброякісна міоклонічна епілепсія дитинства
4. Дитяча абсанс епілепсія
5. Вальпроати в лікуванні абсансних форм епілепсії
6. Юнацька абсанс епілепсія
7. Епілепсія з ізольованими ГСП
8. Юнацька міоклонічна епілепсія
9. фотосенсітівная епілепсія

Протягом останніх десятиліть відбувається дуже швидке накопичення знань в області нейронаук, зокрема епілептології. Численні експериментальні та клінічні дослідження сприяють глибшому розумінню основних патофізіологічних механізмів захворювання і етіологічних факторів.

К.Ю. Мухін, д.м.н., професор, Російський державний університет, м Москва

Клінічний досвід впровадження в практику методу відео-ЕЕГ-моніторингу, розвиток нейрорадіологіческіх методів діагностики (КТ, МРТ, ПЕТ), молекулярної генетики та інших наук показали, що існує цілий ряд особливих форм епілепсії з характерними клінічними проявами, перебігом і прогнозом. Певний етап у розвитку епілептології - створення сучасної класифікації епілепсій, епілептичних синдромів і асоційованих з нападами захворювань, прийнятої Міжнародною лігою по боротьбі з епілепсією в жовтні 1989 року в Нью-Делі. Бурхливий розвиток нейрофармакології, синтез протиепілептичних засобів нової генерації, кардинальний перегляд багатьох принципів лікування дозволили нині пов'язана епілепсію до курабельним захворювань. Давно втратили актуальність такі твердження, що епілепсію вилікувати неможливо, люмінал - препарат першого вибору; застаріла і термінологія - «епісиндром з поліморфними нападами і слабоумством», «епіеквіваленти», «підвищена судомна готовність» і ін.

На сьогоднішній день діагноз епілепсії повинен бути анатомо-електро-клінічний, тобто встановлюватися на підставі даних клініки, різних методів ЕЕГ-діагностики та нейровізуалізації.

Говорячи про ЕЕГ-діагностиці, більшість лікарів мають на увазі рутинне дослідження, до основних переваг якого відносяться його низька вартість, велика пропускна здатність і простота проведення. Але, на жаль, воно малоинформативно, оскільки за 15-20 і навіть 30 хвилин далеко не завжди вдається виявити епілептиформні активності або будь-які інші патологічні зміни, тому в епілептології велике значення надається проведенню ЕЕГ-моніторингу (дослідження більше години), полісомнографіческой записи і відео-ЕЕГ-моніторингу. Проведення комплексного ЕЕГ-дослідження необхідно для оцінки біоелектричної активності мозку, визначення характеру патологічної активності, локалізації епілептогенного вогнища, електричної характеристики нападів, здійснення контролю ефективності терапії. Методи нейровізуалізації дозволяють виключити наявність жизнеугрожающих станів, визначити характер структурного дефекту, локалізацію вогнища ураження і, до певної міри, прогноз захворювання.

Як повинен встановлюватися діагноз епілепсії?

Згідно з рекомендаціями комісії ILAE (2001), слід дотримуватися п'яти наступних пунктів:

• опис пароксизмального події (можливо за даними анамнезу);
• класифікація нападів (анамнез, візуальне спостереження, ЕЕГ);
• діагностика форми епілепсії (клініка + ЕЕГ + нейровізуалізація);
• встановлення етіології (МРТ, каріотип);
• діагностика супутніх захворювань і ступеня інвалідизації.

За етіології виділяють три форми епілепсії: ідіопатичні, симптоматичні і імовірно симптоматичні (Криптогенні).

При ідіопатичних формах відсутні захворювання, які можуть бути причиною епілепсії, вона є самостійним захворюванням. В даний час встановлена ​​генетична детермінованість идиопатических форм епілепсії. Часто виникає питання про те, наскільки велика ймовірність успадкування дитиною генералізованої ідіопатичною епілепсії, якщо нею страждає один з батьків. Насправді, ймовірність цього невисока, вона не перевищує 8%.

Під симптоматичними формами увазі епілептичні синдроми з відомою етіологією і верифікованими морфологічними порушеннями (пухлини, рубці, глиоз, кісти, дисгенезии і ін.).

До криптогенним (прихованим) відносять форми, причина яких залишається прихованою, неясною. Дані синдроми не задовольняють критерії идиопатических форм, але немає доказів і їх симптоматичного характеру, при візуалізації структурні зміни не визначаються.

Идиопатические генералізовані епілепсії (ІГЕ) - найбільш часто зустрічається група епілепсій в дитячій неврології. Це своєрідні форми захворювання з генетичною схильністю. Генетичний дефект багатьох форм знайдений: в основі патогенезу розвитку хвороби лежать каналопатій (мембрана нейрона нестабільна і форма прояву буде генералізованої, оскільки страждають усі клітини кори головного мозку).

Розрізняють такі форми ІГЕ:

• доброякісні судоми новонароджених (сімейні і несімейні);
• доброякісна міоклонічна епілепсія дитинства;
• дитяча абсанс епілепсія;
• юнацька абсанс епілепсія;
• юнацька міоклонічна епілепсія;
• епілепсія з генералізованими судорожними нападами пробудження;
• первинна фотосенсітівная епілепсія.

ІГЕ включає різні епілептичні синдроми, при яких всі напади генералізовані з самого початку.

При ІГЕ не повинні виявлятися ніякі інші причини виникнення захворювання, крім генетичних факторів, оскільки ця форма, за визначенням, ідіопатична.

Генералізовані напади (згідно комісії ILAE, 2001):

Тоніко-клонічні
Клонические (з легкими тонічними або без них)
Типові та атипові абсанси
міоклонічні абсанси
тонічні
епілептичні спазми
Генералізований епілептичний миоклонус
Міоклонус століття (з абсансами або без них)
Міатоніческіе
Атонічні (виключаючи негативний міоклонус)
рефлекторні генералізовані

До основних критеріїв ІГЕ відносять:

• дебют в дитячому та підлітковому віці;
• нерідко сімейні випадки епілепсії у родичів пробанда;
• відсутність поточного захворювання, що виступає в ролі етіологічного фактора;
• наявність тріади первинно-генералізованих нападів (абсанси, генералізовані судомні, міоклонічні пароксизми);
• відсутність в неврологічному статусі вогнищевих симптомів і нормальний інтелект пацієнтів;
• наявність на ЕЕГ в межприступном періоді генералізованих пік-і полипик-хвильової активності (3 Гц і більше);
• відсутність при нейровізуалізації морфологічних змін у мозку;
• хороший терапевтичний відповідь всіх видів нападів на препарати вальпроєвої кислоти.

Жоден з перерахованих вище критеріїв не є абсолютним, при проведенні діагностики необхідно враховувати їх сукупність.

Говорячи про ЕЕГ-критерії ІГЕ, треба відзначити, що для цієї епілепсії характерні нормальна основна активність фону, яка свідчить про збереження інтелекту, а також наявність на ЕЕГ в межприступном періоді пік-і полипик-хвильової активності 3 Гц комплексів в секунду і більше. Ця діяльність, первинно-генералізована і білатерально-синхронна, наростає під час повільного сну. Епілептиформна активність блокується при парентеральному введенні бензодіазепінів.

Доброякісна міоклонічна епілепсія дитинства

Найбільш рання форма ІГЕ - доброякісна міоклонічна епілепсія дитинства (ДМЕМ). Її дебют відзначається у віці від 4 місяців до 3 років (в середньому - 1-1,5 року). Для даної форми характерні короткі генералізовані міоклонічні припадки без виключення свідомості, переважно в м'язах шиї і плечового пояса, які проявляються миоклоническими «кивками» з легкої пропульсіі тулуба, з підведення плечей і розведенням ліктів в сторони (з рук можуть падати предмети); рідше - міоклонічні припадки в ногах з легким присіданням або падінням. Депривація сну і раптове насильницьке пробудження можуть приводити до наростання частоти нападів. Вогнищеві неврологічні симптоми відсутні, можлива дифузна м'язова гіпотонія. Психічне розвиток дитини при ДМЕМ не страждає, однак у поодиноких хворих, особливо при пізно почате лікування, можливе виникнення легкої затримки психічного розвитку. На ЕКГ відзначаються короткі одиничні розряди генералізованої пік-або полипик-хвильової активності з частотою 3 Гц.

Препаратами вибору при ДМЕМ виступають похідні вальпроєвої кислоти (депакин) в дозуванні 25-50 мг / кг / сут. При відсутності ефекту призначають депакин в комбінації з ламотриджином (1-5 мг / кг / добу) або клоназепамом по 0,5-3 мг / сут. Монотерапія бензодіазепінами (клоназепам, нітразепам) високоефективна, але не може бути рекомендована через вираженого негативного впливу на когнітивні і моторні функції дитячого організму. Прогноз ДМЕМ при адекватному лікуванні сприятливий.

Представляючи клінічну картину ідіопатичною епілепсії, більш детально слід зупинитися на її абсансних формах. Вони підрозділяються на типові (пік-хвильова активність 3 Гц і більше) і атипові (2,5 Гц і менш); прості (без моторного компонента) і складні. Розрізняють такі види складних абсансов: з міоклоніческім, тонічним, атоническим, вегетативним компонентом, а також з автоматизмами і фокальними феноменами. Найбільш часто констатують абсанси з міоклоніческім і тонічним компонентами.

Дуже важливо встановити нозологічну специфіку абсанса, тобто форму епілепсії. Розрізняють дитячу та юнацьку абсанс епілепсію, міоклонію століття з абсансами, епілепсію з миоклоническими абсансами, юнацьку миоклоническую, так званий пізній статус абсансов.

Дитяча абсанс епілепсія

Дебют при дитячій абсанс епілепсії (ДАЕ) спостерігається у віці від 3 до 9 (в середньому - 5,3) років ( табл. 1 ). Найбільш характерні (у 50% хворих) типові абсанси з тонічним компонентом, які проявляються відхиленням голови або тулуба назад, тонічним відведенням очних яблук вгору або в сторону, тонічним асиметричним напругою м'язів верхніх кінцівок.

У одного хворого можуть спостерігатися різні види абсансов - як прості, так і складні. Тривалість нападів іноді становить 20-30 секунд, а їх частота може досягати десятки і сотні на добу. Є дуже важливий момент, на який слід звертати увагу при постановці діагнозу: гіпервентиляція провокує напади практично у 100% нелікованих хворих. У 30% хворих через 1-3 роки з моменту дебюту абсансов при неадекватному лікуванні або при його відсутності приєднуються рідкісні генералізовані судомні напади (ГСП).

ЕЕГ-патерн: генералізована пік-хвильова активність 3 Гц (варіює від 2,5 до 4-5 в секунду), трохи вище на початку розряду і злегка сповільнюється до його закінчення. Частота виявлення епіактівності в міжнападу при ДАЕ - 75-85%. Уповільнення основний активності фонового запису першого ступеня спостерігається у 10% хворих і корелює з наявністю інтелектуально-мнестичних порушень ( Мал. 1, 2, 3 ).

Препаратами вибору є вальпроати (депакин - 30-40 мг / кг / добу) і суксилеп (15-20 мг / кг / добу), але треба враховувати, що останній не оберігає від виникнення генералізованих судомних нападів, тому в якості стартової терапії рекомендується застосовувати депакин. При неефективності монотерапії призначають комбінацію депакина з суксілеп або як резерв до основного препарату додають ламотриджин, можливо поєднання депакина з бензодіазепіном, але воно небажано в дитячому віці.

Вальпроати в лікуванні абсансних форм епілепсії

Стартова доза: 10-15 мг / кг / добу в 2 прийоми
Нарощування дози: по 150 мг / сут кожні 3-7 днів
Добова доза: 20-100 мг / кг (600-3000 мг і більше)
При ІГЕ: 20-40 мг / кг / сут
При синдромі СЛГ: 40-100 мг / кг / сут
Рівень в плазмі: 50-120 мкг / мл (оптимально - 100 мкг / мл)
Дозування: 3 рази на добу під час або після їди
Комбінації: депакин + суксилеп (абсансние форми), депакин + топамакс (СЛГ)

Юнацька абсанс епілепсія

Юнацька абсанс епілепсія (ЮАЕ) - різновид ідіопатичною генералізованою епілепсії, яка характеризується основним видом нападів - абсансами (прості абсанси зустрічаються в 60% випадків), дебютує в пубертатному періоді (від 9 до 21 років, в середньому - 12,5 років) з високою ймовірністю приєднання генералізованих судомних нападів (у 75% випадків), які часто провокуються депривація сну ( табл. 1 ). Наявність вогнищевих неврологічних симптомів і зниження інтелекту для пацієнтів з ЮАЕ нехарактерно.

Основний ЕЕГ-патерн - симетрична, білатерально-синхронна пік-хвильова активність з частотою 3 Гц і більше; часто відзначаються полипик-хвилі, розряди короткі, менше 1 секунди. Слід звернути увагу на те, що чим коротше розряд генералізації і вище частота пік-хвильової активності, тим більше ймовірність приєднання ГСП.

Препаратом вибору при юнацької епілепсії виступає депакин (30-40 мг / кг / добу), в зв'язку з вкрай високою ймовірністю приєднання ГСП, починати лікування з сукцінімідов, а також застосовувати їх у вигляді монотерапії категорично протипоказано. При неефективності лікування призначають комбіновану терапію депакина з етосуксимід або з топіраматом (3-7 мг / кг / добу), який особливо ефективний при некупирующейся ГСП.

Епілепсія з ізольованими ГСП

Епілепсія з ізольованими ГСП дебютує зазвичай у віці від 10 до 18 років, частіше у хлопчиків, ця форма проявляється єдиним видом нападів - первинно-генералізованими тоніко-клонічними судорожними пароксизмами при відсутності аури. Надзвичайно характерна приуроченість більшості нападів на період пробудження і рідше - засипання. Найбільш значущі провокуючі фактори - депривація сну і раптове насильницьке пробудження.

На ЕЕГ відмічається генералізована епіактівності у вигляді пік-хвильових комплексів з частотою 3-4 Гц, уповільнення основного запису нехарактерно, можливі регіональні зміни ЕЕГ у вигляді амплітудної асиметрії епікомплексов, регіональної пік-хвильової активності ( Мал. 4, 5 ). ЕЕГ-дослідження в міжнападу у половини хворих може бути в межах норми. Слід проводити диференційну діагностику ІГСП з вторинно генералізованою епілепсією ( табл. 2 ).

Препарати вибору - топирамат (5-8 мг / кг / добу) і депакин (30-40 мг / кг / добу), можливе призначення в монотерапії карбамазепіну (20 мг / кг / добу), але тільки при відсутності інших видів нападів і генералізованої активності на ЕЕГ. Як резерв можуть бути використані барбітурати (фенобарбітал). При недостатній ефективності монотерапії можливі наступні комбінації: депакин + топирамат або карбамазепін в якості другого препарату. Хворим слід уникати недосипання і насильницького раннього пробудження. Скасування АЕП допускається через 3-4 роки після останнього нападу. В цілому прогноз при цій формі епілепсії сприятливий, ремісії вдається досягти в 93% випадків.

Юнацька міоклонічна епілепсія

При юнацької міоклонічні епілепсії (ЮМЕ) зустрічається вся тріада нападів ІГЕ: миоклонус, абсанси і ГСП. Це одна з перших форм епілепсії з відомим генетичним дефектом. Передбачається двулокусная модель успадкування (домінантно-рецесивна), причому домінантний ген локалізований на короткому плечі хромосоми 6.

Дебют юнацької міоклонічні епілепсії варіює від 7 років до 21 року з максимумом у віці 11-15 років. Характеризується виникненням масивних білатеральних миоклонических нападів, переважно в руках, в період після пробудження пацієнтів, які провокуються недосипанням, ритмічної фотостимуляції. У 90% випадків міоклонічні напади поєднуються з ГСП пробудження, в 40% - з абсансами. При підозрі на миоклонус пацієнта необхідно обстежити тільки у вертикальному положенні і з витягнутими руками. Під час нападів хворі кидають предмети з рук або відкидають їх далеко в сторону. Часто міоклонічні напади захоплюють м'язи ніг, при цьому хворий відчуває як би раптовий удар під коліна і злегка присідає або падає (міоклонічно-астатические напади), але тут же встає. Свідомість під час нападів зазвичай збережено. Епілептична активність на ЕЕГ виявляється у 85% хворих в міжнападу. Найбільш типова генералізована швидка (від 4 Гц і вище) полипик-хвильова активність у вигляді коротких спалахів. Можливо також поява пік-хвильової активності з частотою 3 Гц ( Мал. 6, 7 ).

Стартова терапія здійснюється виключно Депакіном в добовій дозі 40-60 мг / кг маси тіла хворого. Можливі комбінації депакина і топірамату - при недостатній ефективності купірування ГСП; депакина з етосуксимід - при резистентних абсансах; депакин з бензодіазепінами використовують при фотосенсітівная формах.

Складність лікування цього виду епілепсії Полягає у вісокій частоті рецідівів, даже при трівалої медікаментозної ремісії зниженя дозуюч препарату может прізводіті до Відновлення нападів, тому обов'язковою Вимоги для Зменшення дозуюч антиконвульсанта є проведення відео-ЕЕГ-моніторингу. І лише за умови, що протягом 24 годин не виявлено жодного розряду епілептиформні активності при наявності провокуючих чинників, приймається рішення про поступове зниження дози препаратів, як правило, через 4 роки ремісії.

фотосенсітівная епілепсія

Фотосенсітівная епілепсія (ФСЕ) - найбільш часта різновид рефлекторної епілепсії, при якій припадки провокуються зорової стимуляцією в повсякденному житті або в лабораторних умовах.

Розрізняють такі форми ФСЕ:

• «Чисту»;
• в поєднанні зі спонтанними припадками;
• самоіндуцірованной;
• патерн-сенситивну;
• форму ФСЕ, при якій припадки виникають виключно в лабораторних умовах.

Співвідношення жінок і чоловіків серед хворих ФСЕ становить 2: 1. Для «чистої», або первинної ФСЕ характерні приступи (ГСП, міоклонічні, рідко - абсанси), що виникають у повсякденному житті при впливі рефлекторної фотостимуляції (РФС): при перегляді телепередач, під час комп'ютерних ігор, при погляді на сонце через листя дерев, на поверхню води в сонячний день, при світломузикою, мерехтінні телеграфних стовпів, раптовому переході з затемненого приміщення на сонці.

При самоіндуцірованной ФСЕ припадки носять характер абсансов або генералізованих миоклонических, рідко - ГСП. З метою провокації нападів хворі користуються різними маніпуляціями, наприклад, рухами рукою з розставленими перед очима пальцями перед джерелом світла, форсованим морганням і т. Д. Напади самоіндукції частішають в період емоційної напруги і тривоги. Після нападу хворі відчувають відчуття релаксації, зняття напруги, заспокоєння.

Неврологічний статус пацієнтів з ФСЕ без вогнищевих проявів, зниження інтелекту нехарактерно. У половини хворих, особливо в пубертатному періоді, відзначається виражена клінічна фотосенсітівная: світлобоязнь, сльозотеча, різь в очах ретроорбітальной, часте моргання, головний біль при погляді на джерело яскравого світла, при переході з темного приміщення в світле.

При проведенні ЕЕГ-дослідження застосування стандартної РФС з частотою 16 Гц (при необхідності - від 1 до 50 Гц) обов'язково. Основна активність фонового запису збережена при РФС - короткі спалахи генералізованої полипик-хвильової активності з частотою 3-4 Гц, можливо амплітудне переважання патернів в одній з гемисфер.

Базовим препаратом є вальпроат (депакин) в монотерапії (20-30-60 мг / кг / добу). При недостатній ефективності показані наступні комбінації: при резистентних абсансах - депакин + етосуксимід або депакин + бензодіазепіни (клоназепам); при резистентних ГСП використовують поєднання депакина з барбітуратами. До превентивних заходів відносять: використання сонцезахисних окулярів блакитного кольору, прикривання одного очі рукою в момент інтенсивної светостімуляціі, уникнути побутових чинників РФС.

Читайте також