Поліморфізм генів гемостазу і метаболізму фолатів у формуванні передлежанняплаценти

1. Результати дослідження та їх обговорення
2. висновок

Повне передлежання плаценти є найнебезпечнішою плацентарної аномалією, оскільки при відсутності спеціалізованої медичної допомоги неминуче закінчується смертю плоду і матері. Можливості ультразвукової діагностики (УЗД) значно змінили наші уявлення про формування цієї патології. Моніторинг УЗД продемонстрував, що передлежання хоріона при терміні 12-13 тижнів виявляється не менше ніж в 20% випадків, тоді як до терміну розродження повне передлежання плаценти зберігається не більше ніж в 0,5-1,0% випадків [1-5]. На сьогоднішній день доведеними факторами ризику патологічного предлежания хоріона є: обтяжений гінекологічний і акушерський анамнези [6-9]; носійство поліморфних алелей генів, що регулюють інвазію трофобласта і функціональну активність ендотелію [10-13]; стан імунної системи і екстрагенітальні захворювання вагітної [14, 15]. У ряді робіт вітчизняних і зарубіжних дослідників проаналізовано чинники, що перешкоджають міграції хоріона / плаценти до терміну пологів. У їх число увійшли неодноразове вишкрібання порожнини матки, рубці на матці після кесаревого розтину, передгравідарної товщина ендометрію і товщина хоріона в першому триместрі, інфекційно-запальні захворювання статевих органів і ряд інших [16-19]. У сучасній літературі ми не знайшли досліджень, спрямованих на виявлення асоціативного зв'язку між наявністю аномальних алелей генів системи гемостазу і метаболізму фолатів з порушенням «міграції» початково передлежачого хоріона, на що і було направлено наше дослідження.

Метою цього дослідження було визначення частоти виникнення патологічних алелей генів гемостазу і метаболізму фолатів (FV G506A; FII G20210A; MTHFR G677Т; PAI-1 4G (-675) 5G) у вагітних, в залежності від вихідної і остаточної локалізації плаценти.

Для досягнення поставленої мети ми спостерігали 220 вагітних з повним передлежанням хоріона, виявленим при першому УЗД - скринінгу в 12-13 тижнів. Залежно від локалізації плаценти до терміну розродження вони були розділені на дві групи: основна група представлена ​​70 пацієнтками з повним передлежанням плаценти, що збереглися до терміну розродження. Групу порівняння склали 150 вагітних з міграцією передлежачого хоріона / плаценти до терміну розродження. Група контролю сформована лотерейним методом з 100 вагітних з початково фізіологічної плацентацією.

Диспансеризація і розродження вагітних проводилися згідно федеральним нормативним документам (Наказ МОЗ РФ № 572 н від 1 листопада 2012 року «Про затвердження порядку надання медичної допомоги за профілем« акушерство та гінекологія (за винятком використання допоміжних репродуктивних технологій »). Ехографіческое дослідження плоду і допплерометрия проводилися відповідно до Наказу № 457 МОЗ РФ від 28.12.2000 р «Про вдосконалення пренатальної діагностики в профілактиці вроджених і спадкових захворювань у дітей». Крім зо ково для вагітних клінічних і параклінічних обстежень, передбачених директивними документами, всім пацієнткам в групах порівняння проводилося молекулярно-генетичне тестування з чотирьох генів, які кодують компоненти системи гемостазу і фолатного циклу: фактор V Лейдена (FV A506G), протромбін (FII G20210A), інгібітор активатора плазміногену 1-го типу (PAI-1 4G (-675) 5G), метілентетрагідрофолатредуктаза (MTHFR С677Т). Матеріалом для дослідження була геномна ДНК людини, виділена з лейкоцитів периферичної крові. Визначення проводилося методом ПЛР з виявленням точкових мутацій з аллель-специфічними праймерами з використанням реактивів фірми НВО «Літех» (м.Москва). Всі вагітні були розроджені в умовах клінічної бази кафедри акушерства і гінекології ГБОУ ВПО АГМУ МОЗ РФ. Дослідження схвалено на засіданні локального біоетичного комітету при АГМУ МОЗ РФ, протокол № 27 від 10.06.2008 року.

Статистичну обробку отриманих результатів проводили за загальноприйнятими методами варіаційної статистики на персональному комп'ютері за допомогою пакету прикладної статистики Microsoft Excel 2010, Statistica 6.1, Medсalc 9.1.0.1. Вибір методів статистичної обробки залежав від типу випадкових величин і поставленого завдання дослідження. Були використані параметричний метод (t-критерій Стьюдента), непараметричні методи (U-критерій Манна-Уїтні, критерій χ2 з поправкою Єйтса на безперервність, точний критерій Фішера, z-критерій для часткою, коефіцієнт рангової кореляції Спірмена), імовірнісні методи (відношення шансів і відносний ризик). Рівень статистичної значущості при перевірці нульової гіпотези вважали відповідним p <0,05.

Результати дослідження та їх обговорення

Середній вік пацієнток з центральним предлежанием плаценти (основна група) був значимо (p <0,0001) старше, ніж у жінок в групах порівняння і контролю: 31,9 ± 1,7; 27,8 ± 0,8 і 26,7 ± 1,2 року відповідно. Аналіз менструальної функції показав, що для пацієнток основної групи і групи порівняння характерно більш пізнє менархе, ніж у жінок контрольної групи. Середній вік менархе в групах порівняння 13,4 ± 0,33, 13,07 ± 0,22, 12,37 ± 0,18 року достовірно не відрізнявся.

Вивчення гінекологічного статусу в групах дослідження показало, що у пацієнток з передлежанням хоріона і подальшої його міграцією, як і у пацієнток з повним передлежанням плаценти до терміну пологів, в анамнезі достовірно частіше відзначалися внутрішньоматкові втручання, хронічний ендометрит, міома матки (рис. 1).

Акушерський анамнез (рис. 2) вагітних також мав достовірні відмінності в залежності від вихідної і остаточної локалізації плаценти: порушення репродуктивної функції (NRF) в основній групі зареєстровано в 6 разів частіше, ніж в групі порівняння (42,9% і 6,7% відповідно, p <0,001); репродуктивні втрати в I триместрі вагітності в групі з передлежанням плаценти до терміну пологів виявлені в 3 рази частіше, ніж у групі з «міграцією» плаценти (65,7% і 22,7% відповідно, p <0,001), перинатальні втрати в анамнезі зафіксовані тільки в основній групі вагітних.

Цікаві результати отримані при аналізі сімейного тромботического анамнезу до 50 років родичів першої лінії (табл. 1). Частота епізодів тромбозу у родичів пацієнток з фізіологічної плацентацією і з «міграцією» хоріона / плаценти до терміну пологів не мала достовірних відмінностей (p> 0,05). У вагітних основної групи між обтяженим сімейним тромботическим анамнезом і повним передлежанням плаценти до терміну пологів виявлено сильна сила зв'язку (нормоване значення коефіцієнта Пірсона - 0,62; p <0,01).

Аналіз зустрічальності поліморфізмів генів системи гемостазу і метаболізму фолатів показав, що поєднання неповноцінних алелей збільшує шанс вихідного предлежания хоріона в 2,7 (OR 2,7; 95% Сl 2,8-3,2; p <0,01) рази. У групі вагітних з відсутністю «міграції» плаценти до терміну пологів достовірно частіше визначався патологічний аллель -> 4G гена PAI-I 4G (-6754) 5G (OR 2,4; 95% Сl 1,1-5,4; p <0 , 05) і асоціації аномальних алелей генів (OR 2,9; 95% Сl 2,1-4,1; p <0,01), збільшуючи шанс збереження передлежанняплаценти в 2,4 і в 2,9 рази відповідно (табл . 2).

При більш детальному розгляді межаллельних взаємодій встановлено, що в групі вагітних, з передлежанням плаценти до терміну пологів, у 31 (81,6%) жінки з 38 виявлена асоціація з аллель -> 4G інгібітору активатора плазміногену 1-го типу і у 22 (57 , 9%) з 38 поєднання з патологічною аллелью -> А FV G506А. У групі пацієнток з фізіологічної плацентацією асоціації неповноцінних алелей генів гемостазу і метаболізму фолатів були відсутні.

Аналіз перебігу вагітності груп порівняння показав, що найбільш раннім клінічним симптомом, що дозволяє запідозрити порушення «міграції» хоріона в I триместрі, було формування ретрохоріальной гематоми (РХГ), при відсутності кров'яних виділень із статевих шляхів. РХГ діагностували при проведенні ультразвукового дослідження в термінах гестації 8-13 тижнів. Частота виявлення РХГ в основній групі була достовірно вище, ніж в групі з «міграцією» хоріона: 44 (62,9%) спостереження проти 33 (22%), p <0,01. Всі випадки РХГ в групі порівняння супроводжувалися кров'яними виділеннями з статевих шляхів, в той час як в групі з відсутністю «міграції» хоріона / плаценти до терміну пологів кров'янисті виділення зафіксовані тільки в 19 (27,1%) випадках p <0,01 (рис . 3).

Аналіз зустрічальності патологічних алелей генів гемостазу і метаболізму фолатів показав, що в групах порівняння кров'янисті виділення зі статевих шляхів при наявності РХГ пов'язані з носійство одиночних аномальних алелей генів (рис. 4). Відсутність кров'яних виділень із статевих шляхів при виявленні ретрохоріальной гематоми в групі вагітних з повним передлежанням плаценти до терміну пологів асоційоване з носійство декількох аномальних алелей генів гемостазу і метаболізму фолатів в різних поєднаннях: PAI-1 4G (-675) 5G -> 4G + FV G506A -> A (15 / 34,1%); MTHFR (C677 / T) -> T + FV G506A -> A (7 / 15,9%); FII G20210А -> A + PAI-1 4G (-675) 5G -> 4G + MTHFR (C677 / T) -> T (2 / 4,5%) і PAI-1 4G (-675) 5G -> 4G + MTHFR (C677 / T) -> T (1 випадок - 2,3%).

Найбільш клінічно значущим критерієм несприятливого перебігу вагітності в II і III триместрах у пацієнток груп порівняння і контролю стало формування плацентарної недостатності з реалізацією в синдром внутрішньоутробної затримки розвитку плода (ВЗРП) (рис. 5).

Передлежання плаценти (placenta previa) до терміну пологів - абсолютне показання для абдомінальногорозродження, середній термін якого в нашому дослідженні у вагітних основної групи склав 33,4 ± 0,41 тижні. У плановому порядку розроджені 5 (7,1%) жінок при терміні гестації 37 ± 0,11 тижні; екстрено, з приводу розпочатого кровотечі, - 65 (92,9%) пацієнток, з них 32 (45,7%) - при терміні 30-33 тижні і 33 (47,1%) при терміні вагітності 34-36 тижнів включно. Видалення матки з приводу післяпологового кровотечі, що не піддається консервативної терапії, вироблено у 26 (37,1%) пацієнток, у 9 з них під час гістологічного дослідження видаленої матки виявлено справжнє обертання плаценти. Перинатальні втрати мали місце у 7 (10%) пацієнток з передлежанням плаценти.

Далі був проведений аналіз зустрічальності патологічних алелей генів гемостазу і метаболізму фолатів в залежності від термінів розродження, акушерських і перинатальних втрат. У пацієнток, розроджених до 33 тижнів, достовірно частіше визначені асоціації аномальних алелей генів гемостазу і метаболізму фолатів в порівнянні з вагітними, прооперованими після 34 тижнів вагітності (29 (90,6%) і 9 (23,7%) відповідно, p <0 , 05). У структурі межаллельних асоціацій домінують патологічні аллели -> А FV G506А і -> 4G PAI-1 4G (-675) 5G. При цьому всі матері (100%) загиблих плодів та новонароджених мали асоціації з аномальним аллелем -> А FV G506А.

висновок

1. Проведене дослідження показало, що носійство асоціацій аномальних алелей генів гемостазу і метаболізму фолатів (RR 2,7; 95% Сl 2,8-3,2; p <0,01) може бути віднесено до чинників ризику формування предлежания хоріона.
2. Як клінічного ознаки, що прогнозує порушення «міграції» хоріона / плаценти, розглядається відсутність кров'яних виділень із статевих шляхів на тлі ретрохоріальной гематоми.
3. Показано, що наявність патологічного алеля -> 4G гена PAI-I 4G (-675) 5G (RR 2,4; 95% Сl 1,1-5,4; p <0,05) і асоціація аномальних алелей генів гемостазу (RR 2,9; 95% Сl 2,1-4,1; p <0,01) перешкоджають «міграції» хоріона / плаценти за межі внутрішнього зіву на тлі скомпрометованого ендометрія.

література

1. Кирющенков П. А., Бєлоусов Д. М., Александріна О. А. Клініко-лабораторна та ультразвукова оцінка, тактика ведення вагітності при різних формах патології хоріона в I триместрі // Акушерство і гінекологія. 2010. № 1. С. 19-23.
2. Gurol-Urganci I., Cromwell DA, Edozien LC, Smith GC, Onwere C., Mahmood TA, Templeton A., van der Meulen JH Risk of placenta previa in second birth after first birth cesarean section : a population-based study and meta -analysis // BMC Pregnancy Childbirth. 2011. Nov 21; 11: 95. DOI: 10.1186 / 1471-2393-11-95.
3. Räisänen S., Kancherla V., Kramer MR, Gissler M., Heinonen S. Placenta previa and the risk of delivering a small -for-gestational-age newborn // Obstet Gynecol. 2014. Aug: 124 (2 Pt 1): 285-291. DOI: 10.1097 / AOG.0000000000000368.
4. Algebally AM, Yousef RR, Badr SS, Al Obeidly A., Szmigielski W., Al Ibrahim AA The value of ultrasound and magnetic resonance imaging in diagnostics and prediction of morbidity in cases of placenta previa with abnormal placentation // Pol J Radiol. 2014. Nov 12: 79: 409-416. DOI: 10.12659 / PJR.891252.
5. Kollmann M., Gaulhofer J., Lang U., Klaritsch P. Placenta praevia: incidence, risk factors and outcome // J Matern Fetal Neonatal Med. 2015. Jun 8: 1-4.
6. Rosenberg T., Pariente G., Sergienko R., Wiznitzer A., Sheiner E. Critical analysis of risk factors and outcome of placenta previa // Arch Gynecol Obstet. 2011. Jul; 284 (1): 47-51. DOI: 10.1007 / s00404-010-1598-7.
7. Bashir A., Jadoon HN, Abbasi AU Frequency of placenta previa in women with history of previous caesarean and normal vaginal deliveries // Jul-Dec. 2012. 24 (3-4): 151-3.
8. Nur Azurah AG, Wan Zainol Z., Lim PS, Shafiee MN, Kampan N., Mohsin WS, Mokhtar NM, Muhammad Yassin MA Factors associated with placenta praevia in primigravidas and its pregnancy outcome // Scientific World Journal. 2014. 2014: 270120. DOI: 10.1155 / 2014/270120.
9. Момот А. П., Строзенко Л. А., Цивкіна Л. П., Ройтман Е. В., Клименко О. В., Сердюк Г. В., Колесникова О. І., Лобанов Ю. Ф., Тараненко І . А., Міллер В. Е., Філіпенко М. Л., Вороніна Є. М. Первинна тромбопрофілактика у дітей Алтайського краю на основі виявлення і модифікації постійних і тимчасових факторів тромбогенного ризику. Методичні рекомендації для лікарів педіатрів, клінічних ординаторів та інтернів / Під наук. ред. д-ра мед. наук, професора А. П. Момота. Барнаул: Изд-во АГМУ, 2013. 83 с.
10. Путилова Н. В. Нові підходи до прогнозування та профілактики ускладнень гестації у пацієнток з тромбофілією // Вісник РУДН. 2011. № 5. С. 193-199.
11. Бадалова О. А. Особливості ведення вагітності у пацієнток з передлежанням плаценти і тромбофілією // Лікар. 2011. №. 8. С. 78-80
12. Лисяк Д. С., Волкова Н. Н. Патофізіологічні механізми формування плацентарної недостатності // Далекосхідний медичний журнал. 2012. № 4. З 160-162.
13. Момот А. П., Сердюк Г. В., Григор'єва Е. Е., Миколаєва М. Г. Генетично обумовлені тромбофилии і невиношування вагітності // Тромбоз, гемостаз і реологія. 2012. № 1 (49). С. 60-64.
14. Щербина Н. А. і ін. Оптимізація ведення вагітних з передлежанням плаценти // Таврійський медико-біологічний вісник. 2012. Т. 15. № 2. Ч. 1 (58). С. 340-342.
15. Азарова Л. В., Колчина В. В. Взаємозв'язок аномалій розташування плаценти з факторами інфекційного генезу // Фундаментальні дослідження. 2014. №. 7-4. С. 340-342.
16. Gurol-Urganci I., Cromwell DA, Edozien LC, Smith GC, Onwere C., Mahmood TA, Templeton A., van der Meulen JH Risk of placenta previa in second birth after first birth cesarean section : a population-based study and meta -analysis // BMC Pregnancy Childbirth. 2011. Nov 21; 11: 95. DOI: 10.1186 / 1471-2393-11-95.
17. Suknikhom W., Tannirandorn Y. Previous uterine operation and placenta previa // J Med Assoc Thai. 2011. Mar: 94 (3): 272-277.
18. Bashir A., Jadoon HN, Abbasi AU Frequency of placenta previa in women with history of previous caesarean and normal vaginal deliveries // J Ayub Med Coll Abbottabad. 2012. Jul-Dec; 24 (3-4): 151-153.
19. Rombauts L., Motteram C., Berkowitz E., Fernando S. Risk of placenta praevia is linked to endometrial thickness in a retrospective cohort study of 4537 singleton assisted reproduction technology births. Hum Reprod. 2014. Dec, 29 (12): 2787-2793. DOI: 10.1093 / humrep / deu240.

Н. І. Фадєєва *, доктор медичних наук, професор
Г. В. Сердюк *, доктор медичних наук
М. Г. Миколаєва *, 1, кандидат медичних наук
І. А. Мяделец **, кандидат медичних наук
А. П. Момот *, доктор медичних наук, професор

* ГБОУ ВПО АГМУ МОЗ РФ, Барнаул
** КГБУЗ Діагностичний центр Алтайського краю, Барнаул

1 Контактна інформація: [email protected]

Купити номер з цією статтею в pdf