Остеоартрит (ОА) стає однією з найбільш поширених хвороб в сучасному суспільстві, вражаючи більше 20% населення земної кулі [1, 2]. Скарги на біль і припухлість великих суглобів в 53,8% випадків обумовлені ОА [3]. Пізня діагностика і малоефективна терапія призводять до зниження якості життя (ЯЖ) хворих, ранньої інвалідизації осіб працездатного віку [4, 5]. У міру вивчення патогенезу захворювання, впровадження нових методів діагностики стало ясно, що воно характеризується хронічним запаленням, при якому в патологічний процес залучені всі компоненти суглоба, включаючи синовіальну оболонку, хрящ, суглобову капсулу, зв'язки, сухожилля, субхондральну кістка [6]. Клінічні симптоми ОА починають проявлятися при залученні в процес іннервіруємих тканин, що є однією з причин пізньої діагностики [7]. Ключовим в патофізіології ОА є синовіт, для діагностики якого використовують інструментальні методи, зокрема, ультразвукове дослідження суглоба, магнітно-резонансну томографію, а також гістологічне дослідження біопсійного матеріалу синовии. Синовит є предиктором пошкодження хряща [8]. Тому захворювання має всі підстави називатися остеоартритом. Одним з головних механізмів патогенезу ОА є пошкодження субхондральної кістки з подальшим порушенням кісткового ремоделювання, освітою остеофитов, субхондральну склерозом, що знаходить відображення при рентгенологічному дослідженні суглобів. Від початку хвороби до звернення до лікаря проходить чимало часу, що в першу чергу обумовлено повільним розвитком хвороби, її стадийностью. Європейська антиревматичні ліга (European League Against Rheumatism, EULAR) і Міжнародне товариство з вивчення остеоартрозу (Osteoarthritis Research Society International, OARSI) розробили рекомендації щодо лікування ОА, які включають нефармакологические, фармакологічні та хірургічні методи [9, 10]. На ранній стадії хвороби домінують біль і припухлість суглобів, тому лікування повинно бути спрямоване на їх купірування за допомогою нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП). Основними в лікуванні ОА є медленнодействующие симптоматичні препарати, які в певній мірі зменшують біль і в той же час надають хондропротективну дію. У хворих ОА, особливо з гонартрозом і коксартрозом, встановлені низькі показники ЯЖ, що пов'язано з хронічним, прогресуючим перебігом захворювання. З огляду на похилий вік хворих, прогресуюче ураження суглобів, можна сказати, що хвороба чинить негативний вплив на найважливіші функції пацієнта - фізичне, психологічне, соціальне функціонування. Дослідження ЯЖ дозволяє проводити моніторинг стану пацієнтів і оцінювати динаміку і ефективність лікування [11]. Завдяки розвитку сучасних діагностичних методів з'явилася можливість уточнення міжсистемних взаємозв'язків між запальними, судинними і структурними змінами в розвитку захворювань опорно-рухової системи та наукового обґрунтування алгоритмів діагностики та лікування хворих з ураженням суглобового апарату. Разом з тим до теперішнього часу практично не вивчені особливості мікроциркуляторних порушень і системного гемостазу у пацієнтів з ОА [12]. Гиперкоагуляция у пацієнтів пов'язана з функціональним станом ендотелію і імунною системою. Підвищений вміст фібриногену, фактора Віллебранда, а також знижена фібринолітична активність плазми пов'язані з прогресуванням атеросклерозу і збільшенням ризику інфаркту та інсульту [13]. Судинна патологія грає роль в ініціації і прогресуванні ОА: епізодично знижується приплив крові через дрібні судини субхондральної кістки. Потік крові може бути зменшений шляхом венозної оклюзії і стазу, а також розвитком мікроемболіі в субхондральних судинах. Є кілька ймовірних ефектів субхондральній ішемії: перший з них скомпрометований недоліком поживних речовин і газообміну в суглобовому хрящі і є потенційним ініціатором дегенеративних змін в хрящовій тканині; другий пов'язаний з апоптозом остеоцитів, який буде ініціювати резорбцию остеокластів цієї кістки і, принаймні тимчасово, знижувати кісткову підтримку вищого хряща. Необхідно враховувати ці чинники в цілях розробки більш ефективних методів лікування для придушення прогресування ОА [14]. Оскільки основним патогенетичним ланкою ОА є втрата протеогліканів, для його лікування пропонується ряд препаратів, механізм дії яких спрямований на відшкодування втрати або стимуляцію синтезу протеогліканів. Засіб Остеокінг (біологічно активна добавка до їжі, не є лікарським препаратом) може посилювати функцію гіпофіз-адренокортікальной системи, гальмувати функції гіалурата, хондроітінази, гістаміну, 5-гідрокси і простагландінсінтетази, для надання більшого протизапального, протинабряклого і знеболюючого ефектів. Засіб пригнічує синтез ферменту тромбоксан А2, знижує синтез і активність фосфодіестерази, підвищує рівень цАМФ, таким чином граючи роль в гальмуванні агрегації тромбоцитів, пригнічуючи тромбоутворення. Блокуючи кальцієві канали і внутрішньоклітинний виділення кальцію, засіб сприяє розширенню спазмованих судин, покращує мікроциркуляцію і збільшує доставку кисню до пошкоджених тканин. Таким чином, воно покращує кровообіг і мікроциркуляцію, стимулює синтез кісткових клітин, збільшує утворення кісткових трабекул, стимулюючи зрощення і підвищуючи щільність кісток; має гіполіпідемічну, фибринолитическим, антикоагулянтним і протизапальну дію [15]. Розуміння механізму регуляції процесів підтримки гомеостазу суглобових тканин, а також знання провідних патогенетичних процесів необхідні для оптимізації лікування дегенеративних і запальних захворювань опорно-рухового апарату.
Метою цієї роботи було вивчити динаміку параметрів системи гемостазу для оцінки ефективності застосування засобу Остеокінг в амбулаторних умовах.
Матеріал і методи дослідження
Дослідження виконано в умовах амбулаторного прийому на базі ГБУЗ НСО МКЛ № 34, місто Новосибірськ. Під наглядом перебувало 52 пацієнта з гонартрозом в стадії загострення. Троє в подальшому вибули з дослідження в зв'язку з відкликанням інформованої згоди. Пацієнти брали участь в клінічному дослідженні відповідно до Гельсінкської декларацією Всесвітньої медичної асоціації. Діагноз ОА встановлювали відповідно до критеріїв, запропонованими Інститутом ревматології РАМН [16] з урахуванням критеріїв Altman (1991) [17]. Визначення основних коагуляційних тестів: активований частковий тромбопластиновий час (АЧТЧ), протромбіновий індекс (ПТІ), фібриноген, Хагеман-залежний фібриноліз (ХЗФ), антитромбін III (АТ-III), вовчаковий антикоагулянт (ВА) проводилося в стандартних умовах лабораторії гемостазу ФГБНУ НІІТПМ . Критерії виключення: попередні операції металлоімплантаціі в колінному суглобі з неудаленнимі металлоімплантатамі в області оперативного втручання; гнійно-запальні або інші інфекційні процеси в анамнезі (гнійний бурсит, остеомієліт та ін.); груба варусная або вальгусна деформація суглоба, що вимагає використання аугмента, пов'язаного типу ендопротеза або кісткової пластики; ушкодження колатеральних зв'язок колінного суглоб; полівалентна алергія, підтверджена фахівцем; анкілоз суглоба; ожиріння 3-й ст., виражена нейропатія сідничного, стегнового нервів; гемипарез; порушення обміну речовин в кістці в анамнезі; терапія кортикостероїдами, цитостатиками; жінки в періоді менопаузи на стадії остеопорозу з DEXA сканування Т-бал <-2,5; злокачественно прогресуючі нервово-м'язові захворювання; злоякісні новоутворення; активна фаза гепатитів В і С; СНІД; психічні захворювання; вагітність; лактаційний період; захворювання, що супроводжуються вираженими порушеннями функції печінки і нирок; крім того, будь-які стани, які можуть негативно вплинути на результат лікування, за даними обстеження, які регламентуються програмою випробування або суб'єктивної самооцінкою пацієнта. Пацієнти отримували Остеокінг по 25 мл через день; з урахуванням маси тіла і ефективності добову дозу титровали. Тривалість застосування склала шість місяців. Контроль за ефективністю лікування здійснювався щомісяця, параметри системи гемостазу були оцінені після повного курсу. Статистичну обробку даних здійснювали з використанням комп'ютерної програми Statistica 17.0, визначався характер розподілу кількісних ознак методом Колмогорова-Смирнова. У разі нормального розподілу обчислювалося середнє значення (М) і стандартна помилка середнього (m). Достовірність відмінності показників оцінювали за критеріями Стьюдента, Пірсона (при нормальному розподілі), у випадках відхилення розподілу від нормального використовувалися непараметричні критерії (U-критерій Манна-Уїтні, χ2, критерій знакових рангів Уилкоксона). У всіх процедурах статистичного аналізу критичний рівень значимості нульової гіпотези (p) приймався рівним 0,05.
Результати дослідження
Клінічна характеристика пацієнтів: більшість пацієнтів склали жінки: 40 з 49 пацієнтів (81,6%), середній вік склав 53,16 ± 9,71 року. Тривалість захворювання склала від 1 до 10 років, а середня тривалість загострення 6,0 ± 1,5 тижнів. У більшості хворих була встановлена II рентгенологічна стадія ОА (по Kellgren-Lawrence) - 34 пацієнта (69,4%), рентгенологічна стадія III - у 15 пацієнтів (30,6)%. У всіх 49 пацієнтів (100%) мав місце гонартроз. Клінічні ознаки синовіту і періартриту були виявлені у 40 пацієнтів (81,6%). У більшості хворих (90%) відзначалося обмеження обсягу рухів, більшою мірою згинання, в уражених колінних суглобах. Результати проведених нами гемостазиологических параметрів спостережуваних пацієнтів до і після лікування представлені в табл.
Виявлено активація коагуляційного гемостазу, про що свідчило підвищення рівня фібриногену (3,98 ± 1,11 г / л) на тлі загострення остеоартриту, що характерно для хронічно протікає мікротромбоваскуліта. Одним з основних показників коагуляційної ланки є рівень фізіологічних антикоагулянтів (АТ-III). Тромбінеміі і зниження рівня АТ-III є основними критеріями поточного внутрішньосудинного згортання крові і є основною причиною розвитку тромбогеморрагических ускладнень, у цих хворих також виявлена гіперкоагуляція по параметру АЧТЧ: 36,32 ± 13,21 сек. Підвищений фібриноген може викликати розвиток серцево-судинних захворювань внаслідок того, що він безпосередньо впливає на густоту крові, можуть утворюватися тромби, що перешкоджають пересуванню крові по судинах. Фібринолітична активність визначається за часом лізису згустків еуглобуліновой фракції під дією плазміну, активованого фактором XIIa. Подовження часу лізису свідчить про депресію внутрішнього механізму фібринолізу, пов'язаного найчастіше з дефіцитом або виснаженням плазмового прекаллікреін, плазміногену, з дефіцитом фактора XII. Таке виснаження внутрішнього механізму фібринолізу спостерігається при захворюваннях, що супроводжуються тромботическими або тромбогеморрагіческій синдромами. На тлі зазначеної терапії через 24 тижнів відзначалося поліпшення ряду показників АЧТЧ: 35,87 ± 9,11 сек (р = 0,04), фібриноген: 3,5 ± 1,19 г / л (р = 0,001), ХЗФ: 10 , 82 ± 5,98 (р = 0,02). Статистично значущої різниці при оцінці ПТІ, АТ-III, ВА ніхто не почув. Реєстрація побічних ефектів показала, що на тлі прийому відзначалася лише сухість у роті у третини пацієнтів. Оцінка ЯЖ склала до лікування: 57,49 ± 21%, а після лікування: 78,82 ± 22,99% (p = 0,01). Таким чином, в результаті тривалого застосування у пацієнтів переважно з II-III стадіями ОА великих суглобів кошти Остеокінг параметри гемостазу змінювалися досить наочно.
Обговорення
ОА - найпоширеніше ревматичне захворювання, що приводить до погіршення фізичного стану хворого, а хронічне, прогресуюче перебіг і втрата працездатності викликають проблеми психологічного характеру та обмеження соціальної активності хворої людини. Найбільш часто для лікування ОА застосовуються НПЗП, яким поряд з полегшенням болю, поліпшенням рухливості суглобів притаманні побічні ефекти, в тому числі коагулопатия, що виявляється у вигляді шлунково-кишкових кровотеч (уповільнення агрегації тромбоцитів і синтезу протромбіну). У зв'язку з цим особливого значення набуває терапія так званими препаратами хондропротективного спрямованості, що володіють «структурно-модифікуючих впливом на хрящ», фибринолитическим, антикоагулянтним, протизапальну дію. Такий вид терапії дозволяє зменшити больовий синдром, повернути пацієнтові рухливість, поліпшити ЯЖ, зменшити прогресування ОА, внаслідок поліпшення мікроциркуляції та оксигенації пошкодженим тканинам. У нашому дослідженні застосування засобу Остеокінг достовірно покращило клінічну симптоматику ОА і позитивно вплинуло на ЯЖ пацієнтів. Тому при призначенні терапії необхідно оцінювати вихідні показники гемостазу і проводити лабораторний моніторинг даних показників на тлі лікування.
висновки
Таким чином, порушення різних ланок системи гемостазу у пацієнтів з синовітом можуть протікати як хронічного компенсованого внутрішньосудинного згортання крові, мікротромбоваскуліта з порушеннями кінетики кінцевого етапу згортання крові і помірним зниженням рівня фізіологічного антикоагулянту. Засіб Остеокінг показало досить високу терапевтичну ефективність у пацієнтів з ОА колінних суглобів переважно II-III стадій в умовах амбулаторного лікування, достовірно покращувало гемостазиологические параметри: АЧТЧ, фібриноген, ХЗФ, а також ЯЖ. При застосуванні засобу Остеокінг клінічний ефект оцінювався через 6 місяців терапії.
література
- Фоломєєва О. І., Ердес Ш. Ф., Насонова В. А. Ревматичні захворювання у населення Російської Федерації на початку XXI століття // Тер. арх. 2007; (12): 5-7.
- Захворюваність дорослого населення Росії в 2011 р www.rosminzdrav.ru .
- Ердес Ш. Ф., Галушко Е. А., Бахтіна Л. А. та ін. Поширеність артралгий і припухания суглобів у жителів різних регіонів РФ // Науково-практична ревматологія. 2004; (4): 42-46.
- Oberhauser C., Escorpizo R., Boonen A. et al. Statistical validation of the brief International Classiffication of Functioning, Disability and Health Core Set for Osteoarthritis based on a Large International Sample of patients with Osteoarthritis // Arthritis Care Res. 2013; 65 (2): 177-186. DOI: 10.1002 / acr.21775.
- Janssen I., Mark AE Separate and combined influence of body mass index and waist circumference on arthritis and knee osteoarthritis // Int. J. Obesity. 2006; (30): 1223-1228.
- Workman J., Thambyah A., Broom N. The influence of early degenerative changes on the vulnerability of articular cartilage to impact -induced injury // Clin Biomech (Bristol, Avon). 2017; (43): 40-49. DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.clinbiomech.2017.01.003.
- Bijlsma JW, Borenbaum F., Lafeber FP Osteoarthritis: an update with relevance for clinical practice // Lancet. 2011 року; 377 (9783): 2115-2126. DOI: 10.1016 / S0140-6736 (11) 60243-2.
- Sellam J., Berenbaum F. The role of synovitis in pathophysiology and clinical symtoms of osteoarthritis // Nat rev Rheumatol. 2010 року; 6 (11): 625-635. DOI: 10.1038 / nrrheum.2010.159.
- Hochberg MC, Altman RD, April KT et al. ACR 2012 recommendations for the use of nonfarmacologic and pharmacologic therapies in osteoarthritis of the hand, hip, and knee // Arthr Care Res (Hoboken). 2012; (64): 465-474.
- Beaufils P., Becker R., Kopf S., Englund M., Verdonk R., Ollivier M., Seil R. Surgical management of degenerative meniscus lesions: the 2016 ESSKA meniscus consensus // Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2017 Feb 16. DOI: 10.1007 / s00167-016-4407-4.
- Цапін Т. Н., Ердес Ш. Ф., Слізкова К. Ш. Якість життя хворих на остеоартроз // Науково-практична ревматологія. 2004; (2): 20-22.
- Коршунов В. Г, Пучьянін Д. М., Шахмаратова С. Г. Ендотеліальна дисфункція та система гемостазу при остеоартрозі тазостегнового суглоба і його ендопротезуванні // Тромбоз, гемостаз і реологія. 2016 року; (2): 47-54.
- Findlay DM Vascular pathology and osteoarthritis // Rheumatology (Oxford), 2007; 46 (12): 1763-1768.
- Bellamy N., Ruggeri ZM Von Willebrand factor, platelets and endothelial cell interaction // Thromb. Haemost. 2003; 1 (7): 1335-1342.
- Zhao HB, Hu M., Zheng HY, Liang HS, Zhu XS Clinical study on effect of Osteoking in preventing postoperational deep venous thrombosis in patients with intertrochanteric fracture // Chin J Integr Med. 2005; 11 (4): 297-299.
- Бунчук Н.В. Діагностичні критерії остеоартрозу колінних суглобів // Consilium medicum. 2002; (8): 396-399.
- Altman RD Criteria for classification of clinical osteoarthritis // J Rheumatol Suppl. 1991; (27): 10-12.
Н. Н. Чапаєва *, 1, доктор медичних наук, професор
Ю. С. Бахарєва **
* ГБОУ ВПО НГМУ МОЗ РФ, Новосибірськ
** ФГБНУ НІІТПМ, Новосибірськ
1 Контактна інформація: [email protected]
Купити номер з цією статтею в pdf
