Захворювання матки включають, в тому числі, її аномалії і міому. Ці захворювання належать до доброякісних змін. Верхня частина піхви, шийка матки, матка і маткові (фаллопієві труби) утворюються шляхом злиття парамезонефральних (мюллерових) проток.
аномалії матки
Патогенез. Анатомічні аномалії матки (мюлерові аномалії) виникають під час органогенезу, зазвичай внаслідок неповного злиття Мюллерова проток, неповного розвитку одного або обох проток або дегенерації Мюллерова проток (мюллерова агенезия). Такі мюлерові аномалії дуже варіюють за формою і тяжкості від простої перегородки або дворогій матки до повної дуплікації матки, шийки і піхви. Найбільш частою аномалією є матка з перегородкою внаслідок неповного злиття парамезонефральних проток. Численні аномалії матки нерідко асоціюються з аномаліями сечових шляхів і паховими грижами .
Епідеміологія. Анатомічні аномалії матки дуже рідкісні і спостерігаються в 0,02% жінок. Деяке збільшення частоти аномалій матки може бути пов'язано з можливим впливом діетилстилбестролу (ДЕС) в період з 1940 по 1971 роки.
клінічна маніфестація
Анамнез. Деякі аномалії матки можуть бути безсимптомними і взагалі недіагностірованнимі, тоді як інші можуть проявлятися з початком менструацій (менархе) або при обстеженні з приводу безпліддя. Симптоми, асоційовані з аномаліями матки, включають аменорею, дисменорея, діаспорян, циклічну тазову біль і безплідність.
Матка з перегородкою складається переважно з колагенових волокон і не має адекватного кровопостачання для підтримки плацентації і прогресування вагітності. Отже, близько 25% жінок з наявністю перегородки в матці страждають від звичного невиношування вагітності в I триместрі.
Дворога матка супроводжується важкими порушеннями, ніж матка з перегородкою. Ускладнення, що виникають при дворогій матці, більше пов'язані з маленьким розміром рогів матки, ніж з недостатнім кровопостачанням. Тому дворога матка частіше супроводжується звичним викиднем в II триместрі вагітності, передчасними пологами, аномаліями положення і передлежанням плода.
Діагностика аномалій розвитку матки проводиться з урахуванням клінічних даних, а також результатів:
- ультрасонографии ,
- комп'ютерної та магнітно-резонансної томографії,
- соногістерографія,
- гистеросальпингографии,
- гистероскопии,
- лапароскопії.
Лікування. У багатьох випадках аномалії матки не потребують лікування, але при виникненні патологічних симптомів або порушення репродуктивної функції план коригувальних заходів повинен бути визначений. Маткова перегородка може бути видалена при оперативної гістероскопії. Сприяння підтримці вагітності в разі дворогій матки також може бути досягнуто хірургічним шляхом. При циклічному тазовому болю, зумовленої функціонуючим рудиментарним рогом матки, не повідомляється з порожниною матки, він підлягає хірургічному (лапароскопическом) видалення.
Міома матки
Міома матки (Лейоміома, фіброма, фіброміома) - доброякісна пухлина, що виникає внаслідок локальної проліферації гладких м'язових клітин матки. Міома часто виникає у жінок репродуктивного віку і регресує після менопаузи. Ця доброякісна пухлина є найбільш частим показанням до хірургічних операцій у жінок у багатьох країнах світу.
Близько 1/3 всіх гістеректомій виконується з приводу міоми матки. Але в багатьох випадках міома матки не викликає симптомів і не потребує лікування. Потреба в лікуванні при міомі матки виникає в тих випадках, коли її локалізація і / або розміри призводять до виникнення маткових кровотеч, тазового болю, симптомів стиснення суміжних органів (часте мимовільне сечовипускання, запори) або безпліддя.
Патогенез. Етіологічний фактор міоми матки не визначений, але відомо, що кожна міома матки є моноклональній, тобто розвивається з однієї м'язової клітини. Запропоновано теорії розвитку міоми матки з гладком'язових клітини міометрія; з гладких клітин маткових артерій; шляхом Метапластична трансформації сполучнотканинних клітин або персистуючих ембріональних залишків.
Останніми дослідженнями виявлено невелику кількість генів, мутації яких спостерігають в клітинах міоми, але не в нормальному міометрії. Міома матки є гормонально чутливою і збільшується при естрогенів впливі (при вагітності, при застосуванні екзогенних естрогенів). Після менопаузи міома майже завжди припиняє рости і атрофується внаслідок ендогенного дефіциту естрогенів.
Міома матки класифікується в залежності від локалізації по відношенню до стінки матки таким чином:
- субмукозна (підслизова);
- інтрамуральна (в м'язової стінки матки, міжм'язової);
- субсерозна (під серозною оболонкою матки).
Найбільш часто зустрічається інтрамуральна міома матки. Підслизова і субсерозна міоми можуть утворювати ніжку. Міоми на ніжці можуть ставати паразитичними міомами при приєднанні до тазових органів або сальнику та освіті з ними загального кровопостачання.
Міома матки має псевдокапсулу, яка складається зі стислих гладком'язових клітин і лімфатичних судин. При зростанні міоми може спостерігатися порушення її кровопостачання, інфаркт і некроз, що викликає больовий синдром. Дегенеративні зміни міоми також включають гіалінізація, кістозна дегенерацію, червону (геморагічну) кальцифікацію і саркоматоз . Протягом вагітності зростання міом в 10% випадків може призводити до розвитку інфарктів і геморагічної (червоною) дегенерації.
Малігнізуються потенціал міоми матки остаточно не визначений. Вважають, що малігнізующая трансформація міоми матки може мати місце в 1: 1000 випадків. Але ці випадки можуть являти собою розвиток саркоми, а не малігнізації існуючої міоми.
Епідеміологія. До 40-річного віку міома матки розвивається у 20-40% жінок. Частота варіює залежно від расових і географічних особливостей, збільшуючись у представників негроїдної раси.
Фактори ризику міоми матки включають пременопаузальний вік, ожиріння, негроїдної расу (ризик міоми в 3-5 разів вище). Частота міоми матки є більшою у некурящих жінок.
клінічна маніфестація
Анамнез. У більшості жінок (50-65%) міома матки має безсимптомний перебіг. У разі симптомной міоми матки найбільш частою скаргою хворих є аномальні маткові кровотечі. Маткові кровотечі частіше розвиваються при зростанні субмукозних міом в порожнину матки, але можуть провокуватися також співіснують гіперплазію ендометрія, аденомиозом і навіть раком ендометрія.
Кровотечі зазвичай виникають під час менструацій, які стають більш інтенсивними і тривалими (менорагія). Тривала значна крововтрата, викликана міомою матки, може призводити до розвитку залізодефіцитної анемії, загальної слабкості і запаморочення.
Може бути кілька причин дисфункціональних маткових кровотеч при міомі матки:
- збільшення площі поверхні ендометрія;
- поява виразок ендометрія в області міоми;
- супутня гіперплазія ендометрію при сполученні міоми і нормального ендометрія;
- недостатня контрактильна здатність стінки міометрія для закриття спіральних артерій протягом менструації внаслідок його дисторсии міомою;
- аномальна мікроваскулярізація зі стазом і зміни венозного дренажу.
Тазовий біль не є частим симптомом при міомі матки, якщо не розвивається порушення кровопостачання міоми. Таке ускладнення частіше має місце в разі субсерозной міоми на ніжці. Крім того, пацієнтки з міомою матки можуть скаржитися на вторинну дисменорею (хворобливі менструації), особливо в поєднанні з менорагією або менометрорагіей (маткові кровотечі, що виникають з частими нерегулярними інтервалами).
Симптоми стиснення суміжних органів, відчуття тиску, наповненості або тяжкості в тазу залежать від кількості, локалізації та розмірів міом. При локалізації міоми недалеко від сечового міхура або прямої кишки пацієнтки можуть скаржитися на часте сечовипускання і навіть затримку сечі, запори .
Міома матки також асоціюється зі зростанням частоти безпліддя, хоча відповідає за це ускладнення лише в 2-10% випадків. Міоми матки можуть зміщувати цервікальний канал, маткові труби або порожнину матки, зменшує можливість запліднення та імплантації зародка і в ряді випадків сприяє мимовільним викиднів. Але більшість жінок з міомою матки зберігають здатність до запліднення.
У зв'язку з тим, що міоми матки зберігають потенціал збільшення протягом вагітності, вони можуть бути причиною ЗВУР плода, порушень положення і передлежання плоду, передчасних пологів і аномалій пологової діяльності. Вони можуть блокувати просування передлежачої частини плода, що викликає необхідність виконання кесаревого розтину.
Об'єктивне обстеження. Залежно від розміру і локалізації, міома матки може бути доступна пальпації прибімануального гінекологічному дослідженні або при пальпації живота. При бімануального дослідженні зазвичай виявляють безболісну нерівномірно збільшену горбисту або вузлувату матку твердої або м'ясистої консистенції.
Діагностика. Диференціальний діагноз міоми матки залежить від клінічних симптомів. При безсимптомних міомах діагноз часто визначають випадково при рутинному гінекологічному або патогистологическом дослідженні.
Ультрасонографія органів малого таза є найбільш вживаним і високоінформативним методом діагностики міоми матки. При ультразвуковому дослідженні міоми матки мають вигляд гіпоехогенних округлих утворень серед нормальної тканини міометрія. Для уточнення локалізації міом (що важливо для вибору методу їх лікування) використовують додаткові методи обстеження: магнітно-резонансну томографію, контрастну ультрасонографию з введенням в порожнину матки стерильного ізотонічного розчину хлориду натрію (Гідросонографія або соногістерографія) і гистероскопию .
Лікування. Більшість випадків безсимптомної міоми матки не потребує лікування, методом вибору є спостереження за хворим і зростанням міоматозних вузлів кожні 6 міс. Але діагноз міоми матки повинен бути підтверджений шляхом виключення можливості інших небезпечних станів.
У разі важкого больового синдрому, безпліддя, приєднання симптомів обструкції сечових шляхів або зростання міоми в постменопаузі хворі з міомою матки підлягають лікуванню. Вибір методу лікування залежить від віку, наявності вагітності, репродуктивних намірів, розміру і локалізації міом.
Метою медикаментозного лікування міоми матки є зменшення впливу циркулюючих естрогенів. З цією метою використовують медроксипрогестерон (ДепоПровера); даназол; агоністи гонадотропін-рилізинг-гормону (золадекс, декапептил, госерелін, нафарелін, люпрон) протягом 3-6 міс. На жаль, припинення лікування призводить до відновлення росту міоми. Для жінок пременопаузального віку це лікування є тимчасовим заходом, поки не відбудеться зменшення впливу ендогенних естрогенів.
Емболізація маткових артерій (ЕМА) є альтернативою хірургічному лікуванню міоми матки. Популярність ЕМА збільшується протягом останніх років. Це малоінвазивна процедура, яка полягає в катетеризації стегнової артерії під рентгеноскопічним контролем і введення через неї синтетичних емболів в маткову артерію.
Метою цієї процедури є зменшення кровопостачання міоми матки, викликає дегенерацію і некроз міоматозних вузлів. У зв'язку з неспецифічністю такого лікування, кровотік матки і / або яєчників також може зменшуватися. Отже, ЕМА не повинна застосовуватися у жінок готові збереження репродуктивної функції та майбутньої вагітності.
Показання до хірургічного лікування міоми матки включають аномальні маткові кровотечі, анемизацию хворих, тазову біль, великі розміри пухлини, симптоматичне стиснення суміжних органів, швидке зростання міоми і безпліддя.
Показання до хірургічного лікування міоми матки
- Аномальні (дисфункціональні) маткові кровотечі, які викликають анемію
- Сильний тазовий біль або вторинна дисменорея
- Розмір матки> 12 тижнів вагітності
- Часте сечовипускання або затримка сечі, запори
- Зростання міоми в постменопаузі
- безпліддя
- Швидке зростання пухлини
Міомектомія (консервативна міомектомія) - органосохраняющая операція, яка полягає в хірургічній резекції однієї або декількох міом зі стінки матки. Міомектомію зазвичай виконують хворим з симптомними міомами, готовим зберегти свій репродуктивний потенціал. Міомектомія може бути виконана гістероскопічного, лапароскопічним, вагінальним або лапаротомного доступом, в залежності від клінічної ситуації.
Недоліком міомектомії є можливість рецидивного росту міоми матки в 50% випадків, а також можливість утворення післяопераційного спайкового процесу, що в подальшому призводить до розвитку больового синдрому і безпліддя.
Гістеректомія є дефінітивного (остаточним) лікуванням міоми матки. Вагінальна або лапароскопічна гістеректомія більш доцільною при невеликих розмірах матки, відсутності значного передаються статевим шляхом. Абдомінальна гістеректомія обирається при великих численних миомах, що ускладнює їх видалення вагінальним шляхом. Симультанна оваріоектомія є показаної у жінок у віці> 45 років в зв'язку з порушенням кровопостачання яєчників у разі видалення матки. Хірургічне лікування не виконують під час вагітності.
Моніторинг хворих. Якщо пацієнткам з міомою матки не виконується гістеректомія, вони підлягають ретельному спостереженню, що включає оцінку розмірів матки і локалізації пухлин, обов'язкову оцінку стану придатків матки. Швидке зростання розмірів міоми матки в постменопаузі може бути ознакою розвитку лейоміосаркоми і вимагає термінового додаткового обстеження. Застосування постменопаузальних естрогенів і пременопаузальних низькодозованих оральних контрацептивів не збільшують ризик для пацієнток.
