1 Ушаков А.А. 1 Овчинников В.І. 1 Бабушкін Д.А. 1
1 ГБОУ ВПО «Уральський державний медичний університет» МОЗ Росії
У статті наводяться дані по етіологічним формам гострого панкреатиту, а саме - гострого алкогольно-аліментарний панкреатиту, гострого біліарного панкреатиту, гострого травматичного панкреатиту. Зазначено, що різноманіття етіологічних факторів розвитку гострих запальних процесів в підшлунковій залозі, клінічних і морфологічних проявів захворювання стало причиною створення численних класифікацій гострого панкреатиту. Обговорюється клініко-морфологічна класифікація панкреатиту, що дозволяє уніфікувати підходи до діагностики, оцінити тяжкість стану, оцінити значимість і цінність діагностичних методик, роль інфекційних ускладнень, методів їх профілактики та лікування, а також стандартизувати статистичний облік. Авторами наголошується, що серед ускладнень гострого панкреатиту зустрічаються такі, як парапанкреатіческой інфільтрат, панкреатогенний абсцес, перитоніт, септичні флегмони, аррозівное кровотеча, механічна жовтяниця, псвдокіста, внутрішні і зовнішні свищі шлунково-кишкового тракту.
гострий панкреатит
класифікація
ускладнення
1. Габазов Х. М., Лимонов А. В., Столін А. В., Чернядьев С. А. Хірургічне лікування некротизуючого панкреатиту // Медичний вісник МВС. - 2007. - № 1 (26). - С. 43-44.
2. Діагностика та лікування гострого панкреатиту (Російські клінічні рекомендації прийняті на спільному засіданні Російського товариства хірургів та Асоціації гепатопанкреатобіліарной хірургів країн СНД, нараді головних хірургів Північно-Західного федерального округу з розгляду питання національних клінічних рекомендацій з діагностики та лікування гострого панкреатиту. М Санкт Петербург, 30 жовтня 2014 г.).
3. Засорін А. А., Гусєв Є. Ю., Чернядьев С. А., Макарова Н. П., Григор'єв Н. Н. Оцінка ефективності озонотерапії за допомогою інтегральних показників системної запальної реакції при гнійних захворюваннях м'яких тканин у військовослужбовців // вісник Російської військово-медичної академії. - 2010. - № 4 (32). - С. 106-109.
4. Засорін А. А., Макарова Н. П., Чернядьев С. А., Берсенєв С. Г., Григор'єв Н. Н., Сандалов Е. Ж. Проблема гнойновоспалітельних захворювань м'яких тканин у військовослужбовців // Військово-медичний журнал . - 2010. - Т. 331. - № 9. - С. 53-57.
5. Козлов В. А., Чернядьев С. А., Макарочкін А. Г., Айрапетов Д. В. Вплив дооперационной терапії синтетичними аналогами соматостатину на результати лікування хворих на панкреонекроз: тези доп. Всерос. наук.-практ. конф. з міжнар. участю «Захворювання підшлункової залози» // Вісник хірургічної гастроентерології. - 2007. - № 3. - С. 77.
6. Левіт А. Л., Малкова О. Г., Галимзянов Ф. В., Крашенинников С. В., Лейдерман І. Н., Чернядьев С. А. Інтенсивна терапія хворих з важким абдомінальним сепсисом і поліорганною недостатністю // Уральський медичний журнал. - 2007. - № 10. - С. 29-32.
7. Макарочкін А. Г., Чернядьев С. А., Айрапетов Д. В. Застосування низькочастотного ультразвуку при програмованих санації вогнища панкреатогенной інфекції // Медичний альманах. - 2012. - Т. 1. - № 20. - С. 100.
8. Цап Н. А., Попов В. П., Чернядьев С. А., Карлов А. А., Огарков І. П. Інтеграційна модель організації надання екстреної хірургічної допомоги дітям з досвіду Свердловської області // Медицина катастроф. - 2009. - № 4. - С. 39-40.
9. Чернядьев С. А. Наукове обгрунтування і розробка системи організації невідкладної медичної допомоги хворим на панкреонекроз на регіональному рівні: автореф. діc. ... д-ра мед. наук. - Єкатеринбург, 2008. - 43 с.
10. Чернядьев С. А., припічку Н. Г. Особливості поширення та динаміка гострого панкреатиту в сучасних умовах // Російський медико-біологічний вісник ім. академіка І. П. Павлова. - 2008. - № 4. - С. 64-68.
11. Чернядьев С. А., Назаров В. І. Досвід організації екстреної медичної допомоги дітям при невідкладних хірургічних станах // Російський медико-біологічний вісник ім. академіка І. П. Павлова. - 2008. - № 4. - С. 68-73.
Організація медичної допомоги хворим на гострий панкреатит є однією з складних і актуальних проблем екстреної медичної допомоги в хірургічній клініці, часто вимагають хірургічного втручання [8, 9].
Гострий панкреатит розвивається раптово, супроводжується різноманітною клінічною картиною, частіше з симптомами «гострого живота», причому до 70% хворих на гострий панкреатит - чоловіки працездатного віку.
Діагностика захворювання ускладнюється подібністю симптомів з іншими захворюваннями черевної порожнини, а саме - на гострий холецистит, проривної виразкою шлунка і 12-палої кишки, кишкової непрохідності, тромбозом мезентеріальних судин, гострим апендицитом, ниркової колькою, гастралгическая формою інфаркту міокарда. До 25% випадків припадає на «ідіопатичний» панкреатит, що обумовлено, в тому числі, демографічними особливостями і можливостями діагностичного пошуку [10, 11].
Пізня діагностика сприяє несвоєчасної патогенетичної терапії, що призводить до несприятливих наслідків. Крім того, можливі ускладнення, що загрожують життю хворого, такі як, розлитої перитоніт; нагноєння в залозі з проривом в черевну порожнину, плевру, заочеревинного простору, в сальникову сумку; геморагічний некроз в кишечнику з утворенням свищів; формування кіст підшлункової залози; хронічний перебіг; розвиток цукрового діабету [5, 6, 7].
Виділяють наступні етіологічні форми гострого панкреатиту: гострий алкогольно-аліментарний панкреатит (зустрічається в 55% випадків), гострий біліарний панкреатит (до 35% випадків), гострий травматичний панкреатит (2-4% випадку), інші етіологічні форми (6-8% випадків ) [2].
Однією із значущих причин розвитку гострого панкреатиту залишається хронічний алкоголізм, вживання сурогатів алкоголю, обумовленого як безпосереднім впливом алкоголю, так і посиленням панкреатичної секреції. Алкогольна інтоксикація в якості причини панкреатиту виявляється у третини хворих. Порушення дренажної функції панкреатичних проток в поєднанні з впливом алкогольної інтоксикації сприяє підвищенню внутрипротокового тиску. Зловживання алкоголем викликає токсичне ушкодження підшлункової залози, порушує функцію печінки, синтез панкреатичних ферментів.
Анатомічна і функціональна спільність панкреатобилиарной системи обумовлює часте розвиток гострого панкреатиту при жовчнокам'яній хворобі, холедохолитиазе, при наявності стенозу або спазму, набряку, при ураженні дуоденальногососочка, дискінезії жовчних шляхів різної етіології. Одним з провідних факторів патогенезу визнано переважне порушення відтоку панкреатичного секрету і внутрішньопротокова гіпертензія.
Інші етіологічніпричини гострого пантреатіта: аутоімунні процеси, судинна недостатність, васкуліти, лікарські препарати (гіпотіазид, стероїдні і нестероїдні гормони, меркаптопурин), інфекційні захворювання (вірусний паротит, гепатит, цитомегаловірус), алергічні чинники (лаки, фарби, запахи будівельних матеріалів, анафілактичний шок), дисгормональні процеси при вагітності і менопаузі, захворювання сусідніх органів (гастродуоденіт, пенетруюча виразка, пухлини гепатопанкреатодуоденальной області).
Гострий панкреатит може розвиватися внаслідок переходу запального процесу з шлунка і 12-палої кишки при виразкових процесах, при гострому гастриті і хронічному коліті. Впливають також обструкція панкреатичних проток, захворювання судин, інфекції, ендокринні та метаболічні порушення (первинний гиперпаратиреоидизм, уремія, діабетична кома, гіперліпемія, порушення імунітету, вагітність, прийом рясної жирної їжі, лікарські препарати та токсини, гіпотермія, спадкові чинники, проникаюча або закрита травма живота, операція на органах черевної порожнини. При ендоскопічної ретроградної холангіопанкреатографія у 5-23% хворих виявляються періпапілярние дивертикули і періампуліярние п Оліп, здавлюють ампулу Фатера. Всі перераховані фактори мають різне значення в розвитку гострого панкреатиту і взаємодіють з іншими.
При гострому панкреатиті основна роль в патогенезі токсемії належить ферментам підшлункової залози - первинним факторів агресії. Ферменти підшлункової залози викликають протеоліз білків тканин, А2 руйнує мембрани клітин, ліпаза призводить до ліполітичних некрозу в підшлунковій залозі, заочеревинної клітковині і брижі тонкої і товстої кишки, еластаза руйнує стінки судин і міжтканинні сполучнотканинні структури, що призводить до некрозу. Ферменти підшлункової залози активують калікреїн - кінінової системи з утворенням біологічно активних речовин - вторинних факторів агресії. Брадикинин, гістамін, серотонін призводять до збільшення судинної проникності, порушень мікроциркуляції, набряку, підвищеною ексудації і мікротромбозу, ішемії, гіпоксії і ацидозу тканин. До типових чинників відносять цитокіни, які продукуються макрофагами, мононуклеарними клітинами, нейтрофілами на тлі порушень мікроциркуляції, СВР, гіпоксії. Інтерлейкін 1,6 і 8, фактор некрозу пухлини, фактор активації тромбоцитів, простагландинів, тромбоксану, лейкотрієнів, оксиду азоту, пригнічують імунний статус хворого на гострий панкреатит. До останньої групи факторів агресії при гострому панкреатиті відносять цитокіни, ферменти, метаболіти, що утворюються в підшлунковій залозі, жировій клітковині, стінці кишечника, черевної порожнини. Дані фактори збільшують проникність стінки кишки, в результаті відбувається транслокація кишкової флори, надходження токсинів в портальний і системний кровотік і лімфатичне русло з ураженням органів мішеней, таких як печінка, легені, нирки, серце, мозок, кишечник, слизові оболонки шлунку і кишечника. Фактори агресії і органні дисфункції створюють синдром «взаємного обтяження».
Клініко-морфологічні класифікації панкреатиту дозволяють уніфікувати підходи до діагностики, оцінити тяжкість стану, оцінити значимість і цінність діагностичних методик, роль інфекційних ускладнень, методів їх профілактики та лікування, а також стандартизувати статистичний облік.
Протягом понад півстоліття змінювалася клінічна класифікація гострих форм панкреатиту: гострий простий, гострий катаральний, катарально-гнійний, гострий гнійний; геморагічний, серозний, гнійний; -інтерстіціальний (набрякла форма), геморагічний (некроз підшлункової залози); катаральний, паренхіматозний, гнійний, гангренозний. Використовувався термін деструктивний панкреатит.
Питання класифікації панкреатиту обговорювалися на міжнародних науково-практичних заходах різного рівня, в тому числі, на Марсельському симпозіумі 1963 р Другому міжнародному симпозіумі (Марсель, 1984); на Симпозіумі по гострого панкреатиту в Атланті в 1992 р .; на Міжнародній панкреатологіческой асоціації з хірургічного лікування гострого панкреатиту в 2002 р
У міжнародній статистичній класифікації хвороб і проблем, пов'язаних зі здоров'ям, десятого перегляду (1995) (МКБ-10) в рубриці К85 Гострий панкреатит, включені абсцес підшлункової залози; некроз підшлункової залози (гострий і інфекційний). Крім того, рубрика Панкреатит ділиться на БДУ (без додаткових вказівок; гострий (рецидивний), геморагічний, підгострий, гнійний. Також виділено панкреатит гангренозний, геморагічний гострий, злоякісний, інтерстиціальний гострий, кільцеподібний гострий. Окремо позначені ураження підшлункової залози, що класифікуються в інших рубриках (К87.1): цитомегаловірусний панкреатит (В 25+; панкреатит при епідемічному паротиті (В26.3 +; сифілітичний панкреатит (А52 +).
Класифікація гострого панкреатиту Російського товариства хірургів 2014 р розроблена з урахуванням класифікації Атланта-92 і її модифікацій, запропонованих в м Кочин в 2011 р на Міжнародній Асоціації панкреатології (International Association of Pancreatology) і Міжнародної робочою групою за класифікацією гострого панкреатиту (Acute Pancreatitis Classification Working Group) в 2012 р класифікації вказані наступні ступені тяжкості захворювання:
- гострий панкреатит легкого ступеня (панкреонекроз при даній формі гострого панкреатиту не утворюється (набряклий панкреатит)) і органна недостатність не розвивається;
- гострий панкреатит середнього ступеня (характеризується наявністю або одного з місцевих проявів захворювання: періпанкреатіческой інфільтрат, псевдокиста, відмежований інфікований панкреонекроз (абсцес), - або / і розвитком загальних проявів у вигляді транзиторної органної недостатності (не більше 48 годин);
- гострий панкреатит важкого ступеня (характеризується наявністю або неотграніченного інфікованого панкреонекрозу (гнійно-некротичного парапанкреатита), або / та розвитком персистуючої органної недостатності (більше 48 годин), діагноз гострого панкреатиту легкої, середньої або важкого ступеня встановлюється за фактом закінченого випадку захворювання) [2 ].
Серед ускладнень гострого панкреатиту зустрічаються такі, як парапанкреатіческой інфільтрат; панкреатогенний абсцес; перитоніт (ферментативний (абактеріальний), бактеріальний; септичні флегмони (заочеревиннійклітковини); парапанкреатіческой; параколіческая; паранефральная; тазовий; ерозивно кровотеча; механічна жовтяниця; псвдокіста (стерильна, інфікована); внутрішні і зовнішні свищі шлунково-кишкового тракту [1].
Таким чином, різноманіття етіологічних факторів розвитку гострих запальних процесів в підшлунковій залозі, клінічних і морфологічних проявів захворювання стало причиною створення численних класифікацій гострого панкреатиту, що вимагає подальших досліджень.
бібліографічна посилання
Ушаков А.А., Овчинников В.І., Бабушкін Д.А. СУЧАСНІ АСПЕКТИ ЕТІОЛОГІЇ, патогенезу, КЛАСИФІКАЦІЇ ГОСТРОГО ПАНКРЕАТИТУ // Сучасні проблеми науки та освіти. - 2016. - № 2 .;
URL: http://www.science-education.ru/ru/article/view?id=24168 (дата звернення: 29.05.2019).
Пропонуємо вашій увазі журнали, що видаються у видавництві «Академія природознавства»
(Високий імпакт-фактор РИНЦ, тематика журналів охоплює всі наукові напрямки)
Ru/ru/article/view?
