Плевральнийвипіт

1. Епідеміологія
2. Чим викликаний плевральнийвипіт?
3. Симптоми плеврального випоту
4. Емпієма плеври і парапневмонічний випіт
5. Плевральнийвипіт при тромбоемболії легеневої артерії
6. туберкульозний плеврит
7. Плевральнийвипіт при ВІЛ-інфекції
8. Псевдохілоторакс і хилоторакс
9. Діагностика плеврального випоту
10. критерії Лайта
11. Як лікується плевральнийвипіт?
12. Медикаментозне лікування
13. хірургічне лікування
14. Парапневмонічних випіт
15. Плевральнийвипіт при злоякісних пухлинах

Плевральнийвипіт - це накопичення рідини в плевральній порожнині. Залежно від причини виникнення випотів, розрізняють транссудату і ексудати. Вони виявляються при рентгенографії і фізикальному обстеженні органів грудної клітини.

Також можна дізнатися причину випоту при дослідженні плевральної рідини, отриманої при пункції плевральної порожнини. Немає необхідності лікувати безсимптомні транссудату. Але ексудати і транссудату з вираженою клінічною симптоматикою потребують пункції плевральної порожнини, дренування, плевректоміі і / або плевродез. Між парієтальної і вісцеральної плеврою розподіляється 10-20 мл плевральної рідини, схожої з плазмою крові, але з більш низьким вмістом білка (менше 1,5 г / дл). Вона полегшує рух між легким і грудної стінкою. Рідина надходить з кровоносних капілярів парієтальної плеври і виводиться в плевральні лімфатичні судини. Плевральна рідина накопичується, якщо в плевральну порожнину надходить дуже багато рідини, яка виводиться занадто повільно.

Епідеміологія

Захворювання визначають більш ніж у 20% пацієнтів ВРІТ. Тільки масивний плевральнийвипіт з різко вираженою задишкою може бути причиною госпіталізації у ВРІТ, в інших випадках це ускладнення. при ТЕЛА він виявляється у 40%, при пневмонії - у 40-60% випадків, при застійної серцевої недостатності - у 50% випадків, при ВІЛ-інфекції - у 7-27% хворих. Плевральнийвипіт може виникнути при підвищеній проникності плевральних листків, обструкції лімфатичних шляхів відтоку, зменшенні онкотичного тиску плазми крові, збільшенні тиску в легеневих капілярах і зниженні негативного внутрішньоплеврально тиску. У плевральній порожнині міститься не більше 30 мл рідини при загальній продукції рідини приблизно 0,3 мл / кг на добу. Плевральнийвипіт - свідоцтво небезпечної патології легень або позалегеневий патології. У нормі дренажна система плевральних порожнин справляється з припливом рідини близько 700 мл.

Чим викликаний плевральнийвипіт?

Транссудат можна лікувати без ретельних обстежень. А причини ексудату вимагають уточнень. Аналогічні характеристики часто мають двосторонні випоти.

При збільшенні гідростатичного тиску і зменшення онкотичного тиску в великому чи малому колі кровообігу утворюється транссудат. Найчастіше цей стан викликається серцевою недостатністю, рідше - цироз печінки з асцитом і гипоальбуминемией (в результаті нефротичного синдрому). Ексудат може бути викликаний місцевими процесами, які збільшують проникність капілярів, що приводить до пропотеванию білка, рідини, клітин і компонентів плазми крові через їх стінку. Найбільш часто це наслідок пневмонії, злоякісних новоутворень, емболії легеневої артерії, вірусних інфекцій та туберкульозу.

Синдром жовтих нігтів - це рідкісне захворювання, причина хронічних ексудативних плевральних випотів, лімфатичних набряків і дистрофічних змін нігтів, які купують жовтий колір, що з'являються в результаті порушення дренажної функції лімфатичних судин.

Хілоторакс (хілезний випіт) молочно-білого кольору з високим вмістом тригліцеридів, який викликаний пухлинних (лімфоматоз) або травматичним пошкодженням грудної протоки.

Лімфоподобний (псевдохіллезний або холестериновий) випіт подібний Хілезний випоту, але в ньому високий вміст холестерину і низьке - тригліцеридів. Вони розвиваються як наслідок виділення холестерину з лу еритроцитів крові і нейтрофілів при довгоіснуючих випотах, коли абсорбція випоту порушується через потовщення плеври.

гемоторакс - присутність геморагічної рідини в плевральній порожнині в внаслідок травми або коагулопатии або розриву великих кровоносних судин. Гематокрит плевральної рідини - більше 50% аналогічного значення периферичної крові.

Емпієма - гній в плевральній порожнині. Може бути ускладненням пневмонії, абсцесу, торакотомии, проникаючої травми. Далі гній поширюється в м'які тканини, інфікує грудну стінку і зовнішньо дренирует гнійний вогнище.

Панцирне легке - легке, укладену в фіброзний панцир з-за емпієми або пухлини. Так як легке не може розправитися, тиск в плевральній порожнині знижується. При цьому збільшується транссудация рідини з парієтальних плевральних капілярів. Характеристики рідини - прикордонні між транссудатом і ексудатом, біохімічні параметри в межах 15% діагностичних значень критеріїв Лайта.

Ятрогенні випоти викликаються зміщенням або міграцією живильного або центрального венозного катетера, і як наслідок - потрапляння внутрішньовенних розчинів або їжі в плевральну порожнину.

Идиопатические випоти (без очевидної причини) часто розвиваються через туберкульозу, злоякісних новоутворень або німих легенева емболія. У 15% випадків навіть після ретельного обстеження не встановлюється етіологія приблизно, багато хто з них - наслідок вірусних інфекцій.

Симптоми плеврального випоту

Плевральні випоти можуть бути безсимптомними і випадково виявляються при рентгенографії або фізикальному обстеженні грудної клітини. Багато викликають задишку, плевритичний біль в грудній клітці.

При фізикальному обстеженні виявляють притуплення при перкусії і ослаблення дихальних шумів на боці випоту, відсутній голосове тремтіння. Це може бути викликано потовщенням плеври. Дихання поверхневе і часте. Чи не Шум тертя плеври рідкісний, але це класична ознака, вираженість якого коливається від непостійних звуків, які збігаються з диханням, до інтенсивного жорсткого тертя. Плевроперикардіальний шум може змінюватися при скороченнях серця, і можуть бути прийняті за шум тертя перикарда. Він чути по лівій межі грудини в III і IV міжребер'ї.

Емпієма плеври і парапневмонічний випіт

Близько 55% випадків пневмоній, що вимагають госпіталізації, супроводжує випіт в плевральній порожнині. Тяжкість хвороби варіюється від неускладненого випоту до емпієми плеври . Процес утворення випоту має три стадії.

1. Неускладнений парапневмонічний випіт

Це стерильний ексудат нейтрофильного характеру (кількість нейтрофілів більше 10х103клеток / мл). Не вимагає спецпроцедурою і лікування. Одужання настає при регресії пневмонії.

2. Ускладнений парапневмонічний випіт

Викликається проникненням інфекції в плевральну порожнину. Бактерії перебудовують метаболізм глюкози на анаеробний шлях. Це призводить до зменшення глюкози і розвитку ацидозу плевральної рідини. В наслідок лізису лейкоцитів підвищується активність ЛДГ випоту. Пацієнтам показано антибактеріальне лікування. Персистуючої запалення обумовлює відкладення фібрину на вісцеральних і парієтальних листках плеври, через що з'являються спайки і осумкованія випоту.

3. Емпієма плеври

Це поява гною в плевральній порожнині, що характеризується великою кількістю лейкоцитів (понад 25х103 / мл) і бактерій. У більшості випадків формуються фібринові згустки і мембрани на плевральних листках, відбувається осумкованія випоту, а на пізніх етапах - міграція фібробластів в фібринові накладення. На цій стадії обов'язково дренування плевральної порожнини, часто - хірургічну декортикації плеври.

Ускладнені плевральні випоти і емпієми часто виникають на тлі цукрового діабету , Алкоголізму, ХОЗЛ, бронхоектатичної хвороби, ревматоїдного артриту. Чоловіки хворіють частіше в два рази.

У наш час головна причина ускладнених парапневмонічних випотів - проникнення в плевральну порожнину грампозитивних (Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes) і грамнегативних (Klebsiella spp., Escherichia coli, Pseudomonas spp., Haemophilus influenzae,) аеробних бактерій. Анаеробні мікроорганізми - причина 36-76% емпієм, 15% парапневмонічних випотів - наслідок анаеробних інфекцій.

Плевральнийвипіт при тромбоемболії легеневої артерії

Невеликий за обсягом плевральнийвипіт виявляють у 40% пацієнтів стаціонару з приводу ТЕЛА. З них 80% - ексудати, 20% - транссудату; в 80% випадках у плевральній рідині домішки крові.

При кількості в плевральній рідині еритроцитів понад 100 000 клітин / мм 3 потрібно виключити травму, злоякісне новоутворення або інфаркт легені. У випотів, спричинених ТЕЛА, немає специфічних рис. Тому діагноз встановлюється на підставі клінічних даних.

туберкульозний плеврит

У 10-20% пацієнтів, хворих туберкульозним плевритом, виявляють кислотостійкі палички в мазках. Посів плевральної рідини дає можливість виявити мікобактерії туберкульозу в 25-50% випадків. Гістологічне дослідження і посів біоптату плеври підвищує точність діагностики туберкульозу до 90%. При туберкульозі в плевральній рідині підвищується активність аденозіндезамінази. Але підвищення цього показника реєструють при ревматоїдному плевриті, емпіємі і злоякісних захворюваннях, що призводить до зниження діагностичної цінності аналізу аденозіндезамінази, але цього не відбувається у заражених ВІЛ-інфекцією, які страждають на туберкульоз.

Плевральнийвипіт при ВІЛ-інфекції

Плевральнийвипіт виявляють у 7-27% хворих на ВІЛ-інфекцію, госпіталізованих з саркомою Капоші. Туберкульоз і парапневмонічних випоти - основне причини поразки плеври цих пацієнтів. У проспективному дослідженні брали участь 58 хворих на ВІЛ-інфекцію. У всіх виявили рентгенологічні ознаки плеврального випоту. Причина плеврального випоту у третини пацієнтів - саркома Капоші. У 28% пацієнтів виявили парапневмонічний випіт, у 14% - туберкульоз, пневмонію, викликану Pneumocystis jiroveci, - у 10%, а лімфому - у 7%.

Псевдохілоторакс і хилоторакс

Істинний хілоідний випіт - результат розриву грудного протока або його вервей, що призводить до потрапляння лімфи в плевральну порожнину. У 50% пацієнтів діагностують злоякісні новоутворення (найчастіше лімфоми). Травми сприяють формуванню істинного хілоідного випоту в 25% випадків. У деяких випадках причина такого стану - туберкульоз, амілоїдоз або саркоїдоз.

Хілоторакс потрібно відрізняти від псевдохілоторакс (холестеринового плевриту). Він виникає через скупчення кристалів холестерину в плевральному випоті. При цьому виявляють потовщення і фіброз плеври. Основні прічінами псевдохілоторакс - ревматоїдний артрит та туберкульоз. Діагностують хилоторакса і псевдохілоторакс на підставі аналізу змісту в плевральній рідині ліпідів.

У деяких випадках при емпіємі присутній випіт молочного кольору, схожий з хілоторакс. Ці стани розрізняють за допомогою центрифугування. Після нього Хілезний рідина зберігає молочний вигляд; при емпіємі плеври утворюється прозорий супернатант, а клітинна маса осідає.

Діагностика плеврального випоту

Для виявлення плевральної рідини і визначення причини призначають дослідження.

Перше дослідження для підтвердження наявності плевральної рідини - рентгенографія органів грудної клітини. Вона виконується у вертикальному положенні пацієнта, в бічній проекції. В такому випадку 75 мл рідини локалізується в задньому реберно-діафрагмальному кутку. Великі плевральні випоти видно як затемнення частини грудної клітки. Випоти понад 4 л викликало повне затемнення або зміщення середостіння.

Осумковані (локалізовані) випоти - накопичення рідини в межах междолевой щілини або між плевральними спайками. Якщо природа затемнення неясна, потрібно виконати рентгенографію органів грудної клітини в бічній проекції, в положенні лежачи, ультразвукове дослідження органів грудної клітини або КТ. Дані дослідження чутливіші рентгенографії у вертикальному положенні хворого, вони здатні обнатужіть менше 10 мл рідини. Осумкована рідина, може бути прийнята за неправдиву пухлина. Дане освіта здатна змінювати розміри і форму при зміні кількості випоту і положення пацієнта.

Пункція плевральної порожнини обов'язкове майже всім пацієнтам, у яких обсяг плеврального випоту вперше виник, має неясну етіологію і становить понад 10 мм в товщину при ультразвуковому дослідженні або на бічному рентгенівському знімку в положенні лежачи.

Після цієї процедури рентгенографія грудної клітки не повинна повторюватися крім тих випадків, коли у пацієнта симптоми, що дозволяють запідозрити пневмоторакс або потрапляння повітря в плевральну порожнину.

При хронічних плевральних випоту без клінічних проявів пункція плевральної порожнини з подальшим дослідженням плеврального випоту потрібно не завжди.

Якщо сліпий Плевроцентез виявився невдалий, для визначення локалізації плевральної рідини перед пункцією поліна ультрасонографія.

Плевральну рідину досліджують, щоб діагностувати причини плеврального випоту. Початок дослідження - візуальний огляд, що дозволяє диференціювати хілезний (хілоподобний) і геморагічний від інших випотів. Можливо ідентифікувати гнійні випоти, що говорять про емпіємі плеври, і в'язку рідину, яка характерна для деяких мезотелиом. Необхідно виконати дослідження:

• на загальний вміст лактатдегідрогенази;
• білка;
• на підрахунок загальної кількості клітин і їх складу;
• на мікроскопію після фарбування по Граму і посіву на аеробні та анаеробні поживні середовища.

Інші дослідження (цитологічне, концентрація глюкози, амілази, маркерів туберкульозу в рідини (інтерферону гамма або аденозинових дезамінази), мікроскопії та мікобактерій) використовуються у відповідних клінічних ситуаціях.

Диференціювання транссудатів від ексудатів дозволяє дослідження хімічного складу рідини. Але жоден з критеріїв не універсальний.

критерії Лайта

Для визначення концентрацій ЛДГ забір крові і загального білка в сироватці для порівняння з аналогічними показниками плевральної рідини потрібно зробити якомога ближче до часу Плевроцентез. Критерії Лайта точно ідентифікують майже всі ексудати, але в 20% помиляються при визначенні транссудатів як ексудатів. При підозрі наявності транссудату, а жоден біохімічний параметр не перевищує порогові значення критеріїв Лайта більш ніж на 15%, досліджується, наскільки різні концентрації загального білка в плевральній рідині і сироватці крові. При розходженні більше 3,1 г / дл, визначають вміст водянки.

Якщо і це не прояснює діагноз, виконують спіральну КТ для виявлення в легеневої артерії емболів, ураження середостіння або інфільтратів легенів. Ембол в легеневої артерії означає необхідність тривалої антикоагулянтної терапії. Паренхіматозний інфільтрат потребує виконання бронхоскопії, об'ємні утворення середостіння - показання для медіастіноскопії або трансторакальной аспіраційної біопсії. Але для спіральної КТ потрібно затримати дихання більш ніж на 24 с, а на це здатний не кожен пацієнт. При неінформативності спіральної КТ, кращий спосіб подальшого обстеження - спостереження, крім випадку, коли в анамнезі пацієнта злоякісні новоутворення, зниження ваги, регулярне підвищення температури, характерні для злоякісного процесу або туберкульозу. В такому випадку можна виконати торакоскопію. Якщо це неможливо, проводиться біопсія пункції плеври. У деяких випадках неінформативності торакоскопии показана торакотомія. Крім того, виконується туберкулінова проба з контролем.

Як лікується плевральнийвипіт?

Для цього проводиться лікування основного захворювання. Сам випіт не вимагає терапії, якщо немає симптомів, оскільки багато зникають самі, особливо якщо виникли через неускладненій пневмонії , Хірургічних втручань, тромбоемболії легеневої артерії. Плевритичний біль усуває прийом пероральних анальгетиків, але іноді потрібно провести короткий курс пероральних опіоїдів.

Для багатьох симптоматичних випотів достатнім лікуванням є пункція плевральної порожнини з евакуацією ексудату, вона може бути виконана при повторному накопиченні рідини. Одночасно видаляти більше 1,5 л плевральної рідини неприпустимо, так як це може призвести до набряку легенів через швидке розширення альвеол, стискається рідиною.

Хронічні рецидивні випоти, які супроводжуються клінічними симптомами, можна лікувати установкою постійного дренажу плевральної порожнини або періодичними плевральними пункціями. Випоти, причиною яких викликані злоякісними новоутвореннями і пневмонією, можуть вимагати додаткового спецлікування.

Медикаментозне лікування

Найчастіше транссудату не вимагають механічного видалення рідини з плевральної порожнини, крім викликають виражену задишку масивних плевральних випотів. Головний метод терапії транссудатів - лікування основного захворювання. Призначення розчину альбуміну та діуретиків ефективно при лікуванні хворих з транссудатом на тлі гіпопротеїнемії.

Корекцію важкої гіпопротеїнемії здійснюється поступово, для попередження швидкого збільшення обсягу внутрішньосудинної рідини. Переважно виробляти тривалі інфузії фуросеміду (коригуючи при цьому втрату магнію та калію), а не вводити його болюсно. У разі тяжких гіпопротеінеміческіх станів показано використовувати спіронолактон.

Способи терапії парапневмонічним плеврального випоту залежить від стадії і ризику несприятливого результату.

У 2000 році на зборах American College of Chest Physicians запропонована класифікація ABC парапневмонічних плевральних випотів, розроблена з урахуванням анатомічних характеристик плеврального випоту (А), бактеріології плевральної рідини (В) і даних біохімічного аналізу плевральної рідини (С). У групі парапневмонічних випотів на підставі даної класифікації виділяються чотири прогностичні категорії, які визначають показання до встановлення дренажної трубки (це показано хворим, які становлять групу III і IV категорії ризику).

У разі неускладненого парапневмонічним плеврального випоту за пацієнтом спостерігають і призначають антимікробну терапію. Для лікування хворих з позалікарняної пневмонією рекомендується використання інгібітор-захищені пеніциліни або цефалоспорини другого або третього покоління.

Якщо підозрюється контамінація анаеробної флорою, призначають комбіновану терапію з кліндаміцином або метронідазолом, карбапенеми або інгібітор-захищені пеніциліни. До антибіотиків, які добре проникають в плевральну порожнину, відносяться:

Аміноглікозиди майже не проникають в порожнину плеври. На сьогоднішній день доказів ефективності прямих інстиляцій антибактеріальних препаратів в плевральну порожнину немає.

У разі ускладненого плеврального випоту виконують торакоцентез (як повторні пункції) або встановлюють дренажну трубку. Методом вибору при емпіємі вважають дренування плевральної порожнини. Дренажну трубку, найчастіше, встановлюють під контролем КТ, рентгеноскопічного дослідження або УЗД. При декількох осумкованних порожнинах застосовують не одну дренажну трубку. Краще використовувати трубки більшого діаметра (24-36 Р), особливо якщо в плевральній порожнині є вязкійо ексудат. У більшості випадків при проведенні маніпуляції встановлюється негативний тиск (10-20 см. Вод. Ст.). У разі правильного розташування трубки швидко евакуюється рідину і розправляється легке. Коли плевральное виділення зменшується до 50 мл на добу, дренажна трубка видаляється.

Якщо в плевральній порожнині наявна спайковий процес або осумковані порожнини, адекватне дренування плевральної порожнини досягається введенням в неї фібринолітиків, які розчиняють фібринові мембрани і згустки. У більшості випадків використовують стрептокиназу (250 000 од) або урокиназу (100 000 од). Препарати вводять в 100 мл фізіологічного розчину, потім перекривають дренажну трубку на 2-4 ч. Після цього видаляють плевральну рідину. Протягом 3-14 днів, в залежності від клінічної відповіді, інстиляції фибринолитиков повторюють. Введення фибринолитиков інтраплеврально не викликає системного фібринолізу. При лікуванні осумкованних плевральних випотів ефективність застосування фібролітіческіх лікарських засобів від 70 до 90%.

Протипоказання до використання фібринолітичних препаратів

1. Абсолютні протипоказання.
2. Відносні протипоказання.
3. Бронхоплеврального фістула.
4. Попередні алергічні реакції.
5. Операція або травма (в попередні дві доби).
6. Значні оперативні втручання, що виконувалися за останні два тижні.
7. Порушення системи згортання крові.
8. геморагічний інсульт в анамнезі.
9. Операції або травма голови (в попередні два тижні).
10. Попередні тромболізису з стрептокіназою (протипоказана тільки стрептокіназа)
11. Попередні стрептококові інфекції (протипоказана тільки стрептокіназа)

Альтернатива ФІБРИНОЛІТИЧНОЇ методу терапії осумкованних плевральних випотів - торакоскопия. Ефективність процедури при дренуванні емпієми до 90%. Якщо відсутній ефект від фібринолітичної терапії, дренування плевральної порожнини і Торакоскопія, показано хірургічне дренування - відкрита торакотомія і декортикация легкого.

хірургічне лікування

Хірургічні методи дуже ефективні - до 95%, але їх виконання має певний операційний ризик.

Парапневмонічних випіт

Якщо є несприятливі прогностичні фактори - зміст лактатдегідрогенази> 1000 МО / л; концентрація глюкози <60 мг / дл; рН <7,20; емпієма плеври; виявлені мікроорганізми при мікроскопії після фарбування по Граму або при посіві на живильне середовище - необхідно повністю видалити рідину, дреніруем плевральну порожнину або проводячи пункцію. Якщо повне дренування неможливо, внутриплеврально введено фибринолитические кошти (урокіназа 100 000 ОД на 100 мл фізрозчину).

Якщо після такого лікування відсутній ефект, виконується торакоскопия, мета якої - руйнування спайок і дренування вогнища. Якщо ефекту немає, виконується торакотомія і декортикация легкого (з видаленням згустків, спайок, фіброзної капсули, яка оточує легке).

Плевральнийвипіт при злоякісних пухлинах

Якщо після Плевроцентез зменшується задишка, яку викликає злоякісний плевральнийвипіт, а рідина по колишньому накопичується, в плевродез або плевральну порожнину встановлюють постійний дренаж. Резистентні до Плевроцентез випоти і безсимптомні випоти не потребують додаткового лікування.

Переважний метод лікування для амбулаторних пацієнтів - установка постійного дренажу, так як цю процедуру можна виконати в амбулаторних умовах. Після цього плевральну рідину евакуюють в вакуумні флакони. При відсутності ефекту плевродеза або при розвитку панцерного легкого у хворих випотом, зумовленим злоякісними новоутвореннями, застосовується плевроперітонеальной шунт (шунтування плевральної рідини в черевну порожнину).

Для плевродеза в плевральну порожнину вводять склерозирующее засіб для облітерації плевральної порожнини і індукції зрощення париетального і вісцерального плевральних листків. Найбільш ефективні і часто використовувані склерозуючі кошти - тальк, блеоміцин і доксициклін, які вводять під час торакоскопії або через плевральну дренажну трубку. Плевродез протипоказаний в разі зміщення середостіння в сторону випоту або якщо відсутня расправление легкого після установки плеврального дренажу.