Знання особливостей підліткового віку дозволяє виявити широкий спектр основних причин поширених і в общем-то однотипних скарг дівчаток-підлітків на слабкість, підвищену стомлюваність, головний біль і емоційну лабільність. Точна діагностика, в свою чергу, визначає оптимальні шляхи лікування і профілактики можливих дисфункцій.
Виділяють наступні особливості підліткового віку: біологічні (фізіологічні та соматичні), психологічні, соціальні та клінічні. Соматичні особливості цього періоду обумовлені інтенсивними процесами зростання. Характерні «скачки» зростання і маси вимагають активного включення ферментної системи органів травлення та адекватного стану плацдарму її реалізації - слизової оболонки шлунково-кишкового тракту. Загальновідома напруженість у підлітків ендокринної системи. В першу чергу, це обумовлене гіпоталамо-гіпофізарної регуляцією рівноваги системи щитовидної залози і статевих гормонів. Фізіологічні особливості підліткового періоду характеризуються вираженою нестабільністю ендокринної і вегетативної регуляції, емоційною лабільністю, зниженою витривалістю до фізичних і психічних навантажень. Знижується поріг чутливості до екологічно обумовленим факторів.
Клінічні особливості підліткового періоду припускають переважання функціональних розладів, атипичность розвитку і перебігу ряду захворювань. Особливо часто відзначаються ураження органів травлення, які, як правило, супроводжуються порушенням всмоктування есенціальних мікроелементів і розладами моторики (дискінезії біліарного тракту, всілякі рефлюкси та ін.). За нашими даними [1], особливо високі показники захворювань органів травлення відзначаються у дівчаток 12-13 років (рис. 1).
Соціальні особливості поведінки дівчат-підлітків обумовлені залежністю від моди, яка пропагує елімінаційні дієти для швидкого схуднення, а також залученням до шкідливих звичок (куріння і вживання алкоголю). За даними П. Г. Гугельман (1999), до закінчення школи від 15% до 40% підлітків регулярно курять, 19-48% підлітків регулярно вживають алкоголь.
Дуже часто ключем до розвитку численних дисфункцій у дівчаток-підлітків є залізодефіцитна анемія (код за МКХ-10 - D50). Частота народження дефіциту заліза у дівчаток-підлітків оцінюється в 9-40% [2].
Дефіцит заліза в організмі дівчинки-підлітка викликає скарги на слабкість, підвищену стомлюваність, порушення сну, пам'яті і емоційного тонусу [3, 4]. З огляду на метаболізм заліза в організмі і його активну участь в роботі дофаминовой, серотониновой і ГАМКергіческой систем, стає зрозумілим вплив його нестачі на когнітивні функції, емоційний тонус і циркадні ритми і механізми формування цього анемічного синдрому.
Недостатність заліза обумовлює також сідеропеніческого синдром з такими клінічними ознаками, як поява сухості і сповільненій регенерації шкіри, зниження імунітету з частими і затяжними гострі респіраторні вірусні інфекції (ГРВІ), синусити, тонзиліти, інфекції шкіри і слизових оболонок [2-5].
Найчастіше анемічний і сідеропеніческого синдроми відзначаються у дівчаток з порушеннями менструальної функції. Пік цих порушень припадає на вік 12-13 років, коли у більшості дівчаток з'являються перші менструації. З огляду на високу поширеність захворювань органів травлення в цій віковій групі, можна припустити, що ці процеси підтримують і обумовлюють один одного, що служить утворення порочного кола (рис. 2).
Протягом останнього десятка років, за даними різних авторів, частота порушень менструальної функції у дівчаток-підлітків досить постійна і становить близько 60% [1, 6]. У цій структурі частка дівчаток з частими і рясними менструаціями (синдром гиперполименореи) коливається від 18,7% до 19,2% [1, 5, 7, 8]. Дане порушення може бути запідозрено, якщо менструальний цикл триває менше 21 дня, а менструальна кровотеча триває більше семи днів, або якщо менструальна кровотеча інтенсивніше, ніж зазвичай. При постановці діагнозу прийнято враховувати ситуацію, коли потрібна зміна тампонів або прокладок частіше, ніж кожні дві години [6].
Останній показник дуже суб'єктивний, що змушує шукати спосіб більш точно виміряти крововтрату. Для об'єктивізації запропоновано зважування використаної прокладки, вміщеній в поліетиленовий пакет, на кулінарних вагах [5]. Відомо, що загальна крововтрата за час менструації не повинна перевищувати 80-100 мл.
Причини гиперполименореи у дівчаток-підлітків можуть бути різними. Традиційно їх пов'язують з минущими ендокринними порушеннями: тиреоїдні і гіпофізарним дисфункції, надлишкова маса тіла та ін.
За нашими даними, у дівчаток з надмірною масою тіла порушення менструальної функції відзначаються в 73% - як правило, це гиперполименорея або дисменорея [1, 6].
Ймовірно, поясненням цього можуть служити два чинники: по-перше, ожиріння є одним із симптомів гипоталамического синдрому і в цьому випадку патогенетично поєднується з порушенням менструальної функції. По-друге, надмірна вага передбачає збільшення вироблення жировою тканиною естрогенів, насиченість організму якими є однією з умов тривалості і рясності менструацій.
Прояви дефіциту заліза можуть регресувати при дозріванні підлітка і нормалізації менструальної функції, але залученість в цю дисфункцію шлунково-кишкового тракту, як правило, гальмує корекцію. Найчастіше цей стан супроводжує жінку весь час її репродуктивного періоду. За даними Всесвітньої організації охорони здоров'я (World Health Organization, WHO), залізодефіцитна анемія відзначається у кожної третьої жінки.
У зв'язку з цим представляють інтерес дані дослідження, проведеного нами в 2011 році з метою оцінки медико-соціальних факторів, що сприяють виникненню залізодефіцитної анемії [9]. Батькам дітей раннього віку з виявленою і підтвердженої залізодефіцитною анемією було запропоновано відповісти на ряд питань, що з'ясовують їх вік на момент народження дитини, наявність хронічної соматичної патології і патології перебігу вагітності, оцінку соціально-економічного статусу сім'ї і розподіл по підлозі дітей з анемією, прихильність до лікування препаратами заліза.
В опитуванні брало участь 74 жінки у віці 18-35 років. Для аналізу отриманих даних діти були розділені на три групи з урахуванням показників клінічного аналізу крові (перша група - гемоглобін вище 100 г / л, друга - 100-90 г / л, третя - нижче 90 г / л). Було виявлено, що вираженість анемії у дитини не залежала від її статі і соціально-економічного статусу сім'ї. Більшість дітей третьої групи народилися від першої вагітності у матерів віком 18-23 роки (рис. 3).
Рівень хронічної соматичної патології матерів не відрізнявся достовірно у дітей всіх трьох груп. Патологія вагітності відзначалася у 76,9% матерів дітей в третій групі, тоді як в першій і другій групах зустрічалась в середньому в два рази рідше. 78% опитаних жінок не приймали препарати заліза.
Таким чином, виявлене переважання частоти народження залізодефіцитної анемії у дітей молодих первородящих жінок виводить на перший план необхідність контролю дозрівання репродуктивної функції у дівчаток-підлітків і своєчасної профілактики її порушень.
Запідозрений при зборі анамнезу та вищезазначеної клінічній картині дефіцит заліза у дівчинки-підлітка може бути підтверджений лабораторними методами. Головний скринінговий критерій - зниження гемоглобіну в клінічному аналізі крові. Відзначається зниження концентрації гемоглобіну в еритроциті (норма 31-36 г / дл), при мікроскопії виявляється гіпохромія, анізохромія, кількості і микроцитоз еритроцитів (рис. 4).
Важливо пам'ятати, що дефіцит заліза часто буває латентним, і тому мають значення зміни біохімічного аналізу крові, які передують традиційним лабораторним ознаками. Це зниження сироваткового заліза (норма 12-25 мкмоль / л), а також зниження показника сироваткового феритину (норма 15-150 мкг / л) [2-4].
У лікуванні залізодефіцитної анемії у дівчаток-підлітків певне значення має повноцінна дієта з включенням як м'ясних продуктів, так і певних круп, овочів і зелені (гречана крупа, хліб, рис, родзинки, гранати, сушені абрикоси, шпинат, горох, петрушка, соя і боби). Однак переважна більшість дієтичних рекомендацій діскутабельнимі. Наприклад, погляд на включення в дієту при залізодефіцитної анемії сої і бобових у різних авторів може бути діаметрально протилежним. До того ж часто гіпохромна анемія поєднується з незадовільним станом слизової оболонки шлунково-кишкового тракту, що ускладнює відбувається в ентероцитах трансформацію заліза в зручну для всмоктування форму і нівелює багатство заліза в вживаних продуктах [3].
Застосування препаратів заліза - найбільш адекватний спосіб корекції дефіциту заліза у дівчаток-підлітків з гіперполіменорея. Разом з тим при застосуванні пероральних препаратів заліза часто відзначають локальне подразнення як слизової оболонки шлунка, де відбувається перший тривалий контакт препарату з шлунково-кишковим трактом, так і слизової оболонки дванадцятипалої кишки, де він всмоктується. Це визначає часті скарги на біль в шлунку, нудоту і порушення дефекації (діарея або запор). Наявність широкої поширеності дисфункцій органів травлення у дівчаток-підлітків змушує шукати препарат заліза, який не володіє цією небажаної лікарської реакцією (НЛР). Важливий факт, що препарати заліза здатні викликати фарбування зубів в чорний колір. Встановлено, що 30-35% і більше дітей та вагітних жінок припиняють прийом призначених лікарем препаратів заліза через цих проявів, що впливає на розвиток проявів залізодефіцитної анемії [8] і обумовлює подальше її розвиток.
З огляду на вищевикладене, препарат заліза повинен мати мінімальну вираженість НЛР, мати просту схему застосування, а також оптимальне співвідношення ціни і якості. Тільки це забезпечить комплаєнтність щодо його прийому, адже загальна тривалість лікування досить тривала - іноді до 4-6 місяців [7, 10, 11].
Останнім часом міжнародної тенденцією стала зміна сольових препаратів заліза на препарати на основі гідроксид полімальтозного комплексу, що нагадує за будовою молекулу феритину [7, 10, 11]. У шлунково-кишковому тракті вони не виділяють залізо у вигляді вільних іонів і, таким чином, не володіють прооксидантних властивостями, які зазвичай обумовлюють НЛР. Дослідженнями встановлено, що препарати цієї групи не мають ризику передозування та інтоксикації, що не фарбують зуби і ясна, мають приємний смак і мають відмінну переносимість.
В даний час не втратила своєї значущості і фітотерапія. Спостереження показали, що фітотерапевтичні засоби гемостатического і скорочує мускулатуру матки дії цілком можуть бути багаторічної підтримуючої монотерапией даного порушення після проведення курсу железосодержащего препарату і остеопатической корекції. До цих засобів віднесені препарати з горця зміїного, горця перцевого, горця почечуйного, горця пташиного, кропиви дводомної, родовика лікарської, перстачу прямостоячого, вільхи сірої, пастушої сумки, деревію звичайного, калини червоної. Як правило, з цих рослин складаються збори. Водне витяг готується з розрахунку 1 чайна ложка трави на склянку окропу, настоюється протягом півгодини, потім проціджують і випивається протягом дня з першого до останнього дня менструації щомісяця [5]. Важливо розуміти, що вплив фітопрепаратів надає комплексну дію на всі органи і системи, і правильно підібраний збір здатний м'яко скорегувати всі ланки патогенезу.
Таким чином, використання запропонованого комплексного підходу до терапії залізодефіцитної анемії у дівчаток-підлітків з порушенням менструальної функції дозволяє швидко купірувати симптоми залізодефіцитної анемії і грамотно вибудувати профілактику цього захворювання у дорослих жінок, що поліпшить якість життя, фізичне і репродуктивне здоров'я та, в кінцевому підсумку, вплине на здоров'я прийдешніх поколінь.
література
- Васечкина Л. І., Абрамова І. Ю., Щеплягина Л. А., Римарчук Г. В. Окремі питання фізіології ендокринної системи. Глава 7.2. В кн .: Фізіологія росту і розвитку дітей і підлітків (теоретичні та клінічні питання). Монографія під ред. проф. Баранова А. А., Щеплягіна Л. А. М .: ГЕОТАР- Медіа, т. 2, с. 33.
- Діагностика та лікування залізодефіцитної анемії у дітей: Посібник для лікарів / За ред. А. Г. Румянцева, Н. А. Коровиной. М., 2004, 45 с.
- Cook JD, Skikne BS, Baynes RD Iron deficiency: the global perspective // Adv Exp Med Biol. 1994; 356: 219-228.
- Tchou I., Diepold M., Pilotto PA, Swinkels D., Neerman-Arbez M., Beris P. Haematologic data, iron parameters and molecular findings in two new cases of iron -refractory iron deficiency anaemia // Eur J Haematol. 2009 року; 83 (6): 595-602.
- Коршикова Ю. І. та співавт. Залізодефіцитна анемія внаслідок конституційних менорагій як фактор ризику імунодефіцитних станів / Матеріали VII Науково-практичної конференції «Інфекційні хвороби і антимікробні засоби», с. 36-37.
- Кузнєцова М. Н. Патологія репродуктивної системи у період її становлення (Рук-во по ендокринної гінекології під ред. Є. М. Вихляева). М .: МІА, 2000, с. 214-329.
- Geisser P., Muller A. Pharmacokinetics of iron salts and ferric hydroxide -carbohydrate complexes // Arzneimittelforschung. 1987; 37 (1 A): 100-104.
- Macdougall IC Strategies for iron supplementation: oral versus intravenous // Kidney Int Suppl. 1999; 69: S61-66
- Васечкина Л. І., Тюріна Т. К., Новокшонова В. А. Медико-соціальні аспекти анемії у дітей раннього віку. В кн .: Медико-соціальні проблеми інвалідизації, 2011, № 3, с. 21-23
- Мальтофер. Монографія по препарату. Третє перероблене видання. М .: Мега Про; 2001.
- Чернов В. М., Тарасова І. С. Ефективність та безпечність препаратів тривалентного заліза в лікуванні залізодефіцитної анемії // Лікуючий Лікар. 2013, № 8, с. 40-44.
Л. І. Васечкина *, 1, кандидат медичних наук
Т. К. Тюріна *, кандидат медичних наук
Ю. І. Коршикова **
Л. П. Пелепец *, кандидат медичних наук
* ГБУЗ МО Моніка ім. М. Ф. Володимирського, Москва
** ГБОУ ДПО РМАПО МОЗ РФ, Москва
1 Контактна інформація: [email protected]
Купити номер з цією статтею в pdf
