1 Довлатов З.А. 1, 2
1 ГБУЗ «Міська клінічна лікарня ім. С.П. Боткіна Департаменту охорони здоров'я м Москви »
2 ГБОУ ДПО РМАПО МОЗ Росії
Проведено аналіз результатів оперативного лікування з використанням сітчастих імплантатів 376 жінок з пролапсом тазових органів. З них у 286 (76,1%) жінок використовували систему «Prolift» (Gynecare, USA), у 90 (23,9%) - «Prolift + М» (Gynecare, USA). Терміни післяопераційного спостереження пацієнток склали від 6 до 110 місяців (медіана - 52 місяці). Серед інтра- і ранніх післяопераційних ускладнень частота перфорації сечового міхура склала 1,1%, кровотечі - 0,3%, гематом в області операційної зони - 1,1%, підшкірних гематом - 1,3%, інфекцій сечостатевих шляхів - 1,9 % і гострої затримки сечі - 0,5%. Серед пізніх ускладнень частота вагінальних ерозій склала 2,4%, зміщення протеза - 1,1%, рецидиву стресового нетримання сечі - 0,3%, стресового нетримання сечі denovo - 0,5%, ургентного нетримання сечі denovo - 0,8%, гіперактивного сечового міхура denovo - 1,3% і діспареуніі - 2,1%. Ці показники ускладнень в цілому краще результатів більшості подібних досліджень. Анатомо-топографічний підхід до виконання оперативного втручання, облік основних факторів ризику розвитку післяопераційних ускладнень і проведення відповідних превентивних заходів на основі великого хірургічного досвіду клініки дозволили домогтися такого результату.
ускладнення
сітчасті імплантати
пролапс тазових органів
1. Нові можливості хірургічної корекції тазового пролапсу з використанням синтетичних імплантів: шляхи профілактики післяопераційних ускладнень / Беженар В.Ф., Богатирьова Е.В., Ципурдеева А.А., Цуладзе Л.К., Русина Є.І., Гусєва Е .З. // Акушерство, гінекологія та репродукція. - 2012. - Т. 6, № 2. - С. 6-13.
2. Досвід застосування синтетичних протезів PROLIFT® (Gynecare) при корекції генітального пролапсу / Ліваків С.А., Ванке Н.С., Шабловський О.Р., Кедрова А.Г., Ширшов В.Н., Ванке Е.С . // Клінічна практика. - 2010. - № 3. - С. 32-36.
3. Помилки і ускладнення хірургічного лікування пролапса тазових органів з використанням синтетичних матеріалів / Солуянов М.Ю., Любарський М.С., Корольова Є.Г., Ракітін Ф.А. // Успіхи сучасного природознавства. - 2012. - № 10. - С. 48-52.
4. Epidemiology of urinary incontinence and other lower urinary tract symptoms, pelvic organ prolapse and anal incontinence / Milsom I., Altman D., Cartwright R., Lapitan MC, Nelson R., Sillén U., Tikkinen K. // Incontinence. 5th International Consultation on Incontinence [eds., P. Abrams, L. Cardozo, S. Khoury, A. Wein]. - Paris: Health Publication Ltd, 2013. - P. 15-107.
5. Prevention of complications related to the use of prosthetic meshes in prolapse surgery: guidelines for clinical practice / Deffieux X., Letouzey V., Savary D., Sentilhes L., Agostini A., Mares P., Pierre F. // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. - 2012. - Vol. 165, № 2. - P. 170-180.
6. Transvaginal mesh technique for pelvic organ prolapse repair: mesh exposure management and risk factors / Collinet P., Belot F., Debodinance P., Ha Duc E., Lucot JP, Cosson M. // Int. Urogynecol. J. Pelvic. Floor. Dysfunct. - 2006. - Vol. 17, № 4. - P. 315-320.
7. Trocar-guided mesh compared with conventional vaginal repair in recurrent prolapse: a randomized controlled trial / Withagen MI, Milani AL, den Boon J., Vervest HA, Vierhout ME // Obstet. Gynecol. - 2011. - Vol. 117, № 2, Pt. 1. - P. 242-250.
8. Trocar-guided transvaginal mesh repair of pelvic organ prolapsed / Elmer C., Altman D., Engh ME, Axelsen S., Vayrynen T., Falconer C. // Obstet. Gynecol. - 2009. - Vol. 113, № 1. - P. 117-126.
9. Vaginal mesh for prolapse: a randomized controlled trial / Iglesia CB, Sokol AI, Sokol ER, Kudish BI, Gutman RE, Peterson JL, Shott S. // Obstet. Gynecol. - 2010. - Vol. 116, № 2, Pt. 1. - P. 293-303.
10. Walter JE Transvaginal mesh procedures for pelvic organ prolapsed // J. Obstet. Gynaecol. Can. - 2011. - Vol. 33, № 2. - P. 168-174.
Пролапс тазових органів (ПТО) зустрічається досить часто (аж до 94%) в жіночій популяції [4]. В даний час синтетичні сітчасті імплантати стали провідним методом лікування ПТО внаслідок своєї міцності і довговічності, патогенетично обгрунтованої концепції їх встановлення, мінімізації морбідності і інвазивності втручання [10]. Незважаючи на високу ефективність усунення ПТО за допомогою сітчастих протезів, досить часто спостерігаються різні післяопераційні ускладнення при їх використанні. Наприклад, вагінальні ерозії виникають до 12% випадків, усадка сітки - до 17%, діаспорян - до 15% [8]. У зв'язку з цим актуальними видаються проведення дослідження, спрямованого на аналіз основних причин ускладнень після використання сітчастих імплантатів, і пошук способів їх профілактики.
Мета дослідження
Зниження частоти ускладнень при іспользованіісетчатих імплантатів для лікування ПТО у жінок.
матеріали та методи
У 376 жінок у віці 43-76 років (медіана - 64 роки) з ПТО II-IV стадії за класифікацією POP-Q на базі 41-го урологічного відділення міської клінічної лікарні ім. С.П. Боткіна м Москви в період з 2004 по 2014 рр. проведено оперативне лікування з використанням сітчастих імплантатів. У 286 (76,1%) жінок використовували систему «Prolift» (Gynecare, USA), у 90 (23,9%) - «Prolift + М» (Gynecare, USA). Повна реконструкція тазового дна виконана в 220 (58,5%) випадках - з використанням «Prolifttotal» і «Prolift + М total» у 167 і 53 випадках відповідно. Реконструкція переднього відділу тазового дна виконана в 69 (18,4%) випадках - з використанням «Proliftanterior» і «Prolift + М anterior» в 51 і 18 випадках відповідно. Реконструкція заднього відділу тазового дна виконана в 87 (23,1%) випадках з використанням «Proliftposterior» і «Prolift + М posterior» - в 68 і 19 випадках відповідно.
У зв'язку з супутніми захворюваннями у частини хворих виконували поєднані операції: влагалищную гістеректомію з приводу доброякісних захворювань матки (міома матки, аденоміоз, гіперплазії ендометрію) - в 64 (17,0%) випадках; абдоминальную гістеректомію - в 4 (1,1%); ампутацію шийки матки з приводу її елонгації - в 24 (6,4%); кольпоперінеолеваторопластіку - в 32 (8,5%); передню кольпоррафія - в 2 (0,5%); встановлення вільної субуретральной синтетичної петлі (TVT або TVT-O) з приводу інконтиненції - в 149 (39,6%).
Терміни післяопераційного спостереження пацієнток склали від 6 до 110 місяців (медіана - 52 місяці).
Статистична обробка отриманих даних виконана за допомогою програми «Statisticav. 17.0 »(« StatSoft », USA). Ускладнення операцій описані із зазначенням абсолютного числа (n) і відносної частоти (%) їх проявів. Порівняння різних оперативних методик по частоті ускладнень проводили з використанням критерію χ2, відмінність вважали достовірним при рівні статистичної значущості (p) <0,05.
Результати дослідження та їх обговорення
У всій когорті пацієнтів частота інтра- і ранніх післяопераційних ускладнень при використанні сітчастих протезів склала 6,1%. При цьому до ранніх післяопераційних ускладнень віднесені ті ускладнення, які мали місце в період госпітального лікування. Порівняння систем «Prolift» і «Prolift + М» по частоті інтра- і ранніх післяопераційних ускладнень не показало достовірних відмінностей між ними (табл. 1).
Таблиця 1
Порівняння видів сітчастих імплантатів по частоті інтра- і ранніх післяопераційних ускладнень
Частота інтра- і ранніх післяопераційних ускладнень
«Prolift»
«Prolift + М»
6,3% (18/286)
5,6% (5/90)
0,089
Структура інтра- і ранніх післяопераційних ускладнень при використанні всіх варіантів сітчастих протезів представлена в таблиці 2.
Таблиця 2
Структура інтра- і ранніх післяопераційних ускладнень
вид ускладнення
%
Перфорація сечового міхура
4
1,1
кровотеча
1
0,3
Гематома промежини, піхви або позадилонной області
4
1,1
підшкірна гематома
5
1,3
Післяопераційна лихоманка, інфекція сечостатевих шляхів
7
1,9
Гостра затримка сечі
2
0,5
Разом
23
6,1
Практично у всіх дослідженнях, спрямованих на вивчення результатів оперативного лікування ПТО з використанням сітчастих протезів, існують свідчення про наявність такого ускладнення, як перфорація сечового міхура. За даними літератури, частота такого ускладнення доходить до 4,6% [3]. Поранення сечового міхура, як правило, відбувається на етапі мобілізації передньої стінки сечового міхура. Факторами ризику даного ускладнення вважають виражені рубцево-спайкові процеси в області сечового міхура після попередніх пластичних операцій на стінках піхви, IV стадію пролапсу по системі POP-Q, витончення і атрофію слизової піхви. Частота пошкодження сечового міхура в досліджуваній вибірці пацієнток склала 1,1% (4 з 376 жінок). У всіх 4 випадках мало місце наявність в анамнезі оперативного втручання з приводу ПТО, а у трьох з них мала місце IV стадія ПТО. Всі випадки поранення сечового міхура були розпізнані интраоперационно, а ушивання рани виконували під час операції під контролем цистоскопии. Виходячи із зазначених закономірностей всі вищевказані несприятливі фактори слід враховувати для профілактики пошкодження сечового міхура при установці сітчастих імплантатів.
Оперативні втручання в нашому дослідженні супроводжувалися відносно невеликий крововтратою (в середньому 100 мл). Тільки в одному спостереженні (0,3%) обсяг інтраопераційного кровотечі перевищував 500 мл. Цей показник слід розглядати як досить хороший, так як за даними інших аналогічних робіт частота кровотечі після застосування сітчастих протезів при ПТО становить 0,4-4,6% [2]. Досягти такої низької частоти кровотечі вдалося, на нашу думку, за рахунок використання техніки прецизійної диссекции тканин і адекватної гідропрепаровкі тканин з урахуванням анатомо-топографічних взаємовідносин органів малого таза.
Частота освіти гематом в області операційної зони (промежини, піхви або позадилонной області) серед всієї групи хворих склала 1,1% (4 з 376 жінок). Цей результат також виявився нижчим за показники подібних досліджень, за даними яких частота післяопераційних гематом досягала 2,3-24,5% [1]. У нашій роботі обсяг гематом склав в середньому 48 см3. Хірургічне лікування ні в одному випадку не було потрібно, і після проведення комплексу консервативних заходів гематоми зазнали реорганізації.
Більш легким варіантом періопераційних ускладнень є підшкірна гематома (крововилив). Хоча їх зовнішній вигляд справляв досить негативний косметичний ефект, вони розсмоктувалися без використання додаткових лікувальних заходів.
До числа відносно рідкісних ускладнень може бути віднесена гостра затримка сечовипускання. В обох випадках ця проблема була вирішена шляхом застосування интермиттирующих катетеризацій і призначення альфа-адреноблокаторів протягом 3 діб.
За вказаний період післяопераційного спостереження рецидив ПТО відзначений лише у 14 (3,7%) пацієнток, серед яких повторно сітчастий протез встановлено в 12 випадках, а в двох випадках рецидиву ПТО II стадії через мінімальні клінічних проявів проведено консервативне лікування. Після повторної операції у даної групи пацієнток ні в одному випадку ререцідів не спостерігали.
Пізні ускладнення в різні терміни після операції були зафіксовані в 8,5% випадків. При порівнянні систем «Prolift» і «Prolift + М» за цим параметром статистично значущих відмінностей не виявлено (табл. 3).
Таблиця 3
Порівняння видів сітчастих імплантатів по частоті пізніх післяопераційних ускладнень
Частота пізніх післяопераційних ускладнень
«Prolift»
«Prolift + М»
8,7% (25/286)
7,8% (7/90)
0,071
Структура пізніх післяопераційних ускладнень при першій-ліпшій нагоді сітчастих протезів приведена в таблиці 4.
Таблиця 4
Структура пізніх післяопераційних ускладнень у жінок з ПТО
вид ускладнення
%
Ерозія слизової піхви
9
2,4
зсув протеза
4
1,1
Рецидив стресового нетримання сечі
1
0,3
Стресовий нетримання сечі denovo
2
0,5
Ургентне нетримання сечі denovo
3
0,8
Гіперактивний сечовий міхур denovo
5
1,3
Диспареуния
8
2,1
Разом
32
8,5
Ерозії слизової піхви відносяться до одних з найбільш частих специфічних асоційованих з сітчастими протезами ускладнень. У нашому дослідженні з 9 таких випадків 5 були зареєстровані на передній стінці піхви, а 4 - на задній. Лікувальна тактика полягала в активному спостереженні, місцевому призначенні естрогенів, обробці ерозії розчинами антисептиків. З них тільки в одному спостереженні, коли ерозія поєднувалася зі зміщенням протеза, виникла необхідність видалення протеза. З урахуванням того, що в більшості досліджень частота ерозій склала понад 5% [9], отримані нами результати можна визнати досить успішними. Вони були досягнуті завдяки вдосконаленню хірургічної техніки. При виконанні операцій ми враховували і намагалися виключити всі основні фактори підвищеного ризику виникнення ерозій, пов'язані з хірургічною технікою: Т-подібний розріз у піхву, надмірне висічення тканин піхви, недостатнє закриття сітки тканинами піхви, розташування сітки над міхурово-піхвової і ректо-вагінальної фасциями , використання коагулятора [6].
Іншим частим ускладненням після встановлення синтетичних протезів для корекції тазового пролапсу є зміщення протеза. За результатами рандомізованих досліджень останніх років частота даного ускладнення доходить до 35% [7]. Відносно низька частота такого ускладнення в нашій роботі досягнута насамперед за рахунок забезпечення слабкого латерального натягу при установці імплантату, раннього лікування ерозій сітки і проведення адекватних заходів щодо зниження ймовірності інфікування протеза (найсуворіше дотримання вимог асептики, передопераційна антибіотикопрофілактика і антибактеріальне лікування виниклих ускладнень). Всі 4 випадки зміщення протеза мали місце при повній тазової реконструкції з використанням «Prolifttotal» ( «Prolift + Мtotal»): в 2 випадках воно відбулося протягом 1 місяця після операції, в 2 - протягом 6 місяців. Було з'ясовано, що всі пацієнтки зі зміщенням протеза не дотримувалися рекомендацій щодо обмеження фізичних навантажень. В 1 випадку поєднання зміщення протеза і ерозії піхви протез був видалений (цей випадок був відзначений вище), а в інших 3 випадках для корекції даного ускладнення виконували лапароскопічну протез-сакровагінопексію з субтотальной гістеректомією.
При єдиному випадку рецидиву стресового нетримання сечі, а також при обох випадках стресового нетримання сечі denovo успішно була застосована операція TVT-O.
При розвитку ургентного нетримання сечі denovo протягом 3 місяців проводили терапію за допомогою м-холінолітиків і місцевого застосування естрогенсодержащих препаратів. У всіх спостереженнях був відзначений позитивний ефект. Для лікування гіперактивного сечового міхура також успішно були використані м-холінолітики.
Диспареуния відноситься до частих ускладнень сітчастих протезів. Так, за даними систематичного огляду літератури X. Deffieuxetal [5], цей симптом зустрічається в середньому в 14% випадків. Відносно невеликий відсоток даного побічного ефекту в нашому дослідженні пояснюється досконалої прецизійної хірургічної технікою і адекватним проведенням післяопераційної реабілітації пацієнток.
висновок
Отримано відомості про основні причини виникнення та способи профілактики ускладнень після використання сітчастих імплантатів для корекції ПТО у жінок. Ретельне дотримання принципів виконання оперативного втручання, використання знання топографо-анатомічних орієнтирів в оперується, облік основних факторів ризику розвитку післяопераційних ускладнень і проведення відповідних превентивних заходів на основі великого хірургічного досвіду клініки слід розглядати як основні шляхи мінімізації ймовірності таких ускладнень і досягнення високої ефективності лікування у даних пацієнток. Представлені результати цього дослідження можуть бути рекомендовані до широкого клінічного застосування з метою оптимізації результатів лікування пацієнток з ПТО.
рецензенти:
Яненко Е.К., д.м.н., професор, головний науковий співробітник, НДІ урології та інтервенційної радіології ім. Н.А. Лопаткіна - філія ФГБУ «НМІРЦ ім. П.А. Герцена »МОЗ України, м Москва;
Катіба М.І., д.м.н., головний науковий співробітник, помічник директора з науково-консультативній роботі, НДІ урології та інтервенційної радіології ім. Н.А. Лопаткіна - філія ФГБУ «НМІРЦ ім. П.А. Герцена »МОЗ України, м Москва.
бібліографічна посилання
Довлатов З.А., Довлатов З.А. Сітчасті імплантати У ЛІКУВАННІ ПРОЛАПСУ ТАЗОВИХ ОРГАНІВ У ЖІНОК: УСКЛАДНЕННЯ ТА ШЛЯХИ ЇХ ПРОФІЛАКТИКИ // Сучасні проблеми науки та освіти. - 2015. - № 5 .;
URL: http://www.science-education.ru/ru/article/view?id=22367 (дата звернення: 27.07.2019).
Пропонуємо вашій увазі журнали, що видаються у видавництві «Академія природознавства»
(Високий імпакт-фактор РИНЦ, тематика журналів охоплює всі наукові напрямки)
Ru/ru/article/view?
