1 М.М. Бардєєву К.А. 1 Пісклаков А.В. 1 Лукаш А.А. 1
1 ГБОУ ВПО «Омський Державний медіцінскійуніверсітет» Міністерства охорони здоров'я РФ
Родові пошкодження голови, не дивлячись на те, що вони супроводжують людство протягом всієї його історії, як і раніше ставляться до однієї з головних причин дитячої смертності та інвалідності. Кефалогематома займає особливе положення серед родової травми голови у новонароджених, зустрічається у 0,2-2,5% усіх народжених. Незважаючи на велику поширеність кефалогематом, відсутні єдине уявлення, єдина схема у визначенні показань і чітких термінів для проведення хірургічного лікування. Сучасні методи діагностики доводять, що активна хірургічна тактика по відношенню до дітей з Кефалогематома виправдана. Метою даної роботи є поліпшення якості хірургічної допомоги новонародженим з Кефалогематома.
кефалогематома
резорбція
мультиспіральна комп'ютерна томографія
тартрат-резистентна кисла фосфотаза
хірургічне лікування
1. Георгієва О. А. Кефалогематома у новонароджених з перинатальним ураженням нервової системи: клініка, діагностика, лікування: автореф. дис. ... канд. мед. наук / О. А. Георгієва. - Саратов, 2005. - 18 с.
2. Державин В. А. Діагностичний алгоритм використання серологічних маркерів остеосинтезу і отсеолізіса у хворих на первинні местнораспространенном і діссеменірованнимі пухлинами кісток: автореф. дис. ... канд. мед. наук / В. А. Державін. - М., 2010. - 5 с.
3. Єфанов В. В. Клінічна оцінка ТRАР-5b як серологічного маркера метастатичного ураження кісток у хворих на рак молочної залози: автореф. дис. ... канд. мед. наук / В. В. Єфанов. - М., 2012. - 4 с.
4. Мірсадиков Д. А. Варіант еволюції кальцифікованими кефалогематоми / Д. А. Мірсадиков // Неврологія і нейрохірургія дитячого віку. - 2010. - № 2. - С. 50-56.
5. Сафронова Л. Є. Вивчення факторів ризику формування кефалогематом у новонароджених в сучасних умовах: автореф. дис. ... канд. мед. наук / Л. Є. Сафронова. - Челябінськ, 2009. - 4 с.
Родові пошкодження голови супроводжують людство протягом всієї його історії, але як і раніше ставляться до однієї з головних причин дитячої смертності та інвалідності. Найбільш частим маркером ушкодження голови дитини під час пологів є кефалогематома. Незважаючи на значні успіхи в сучасному акушерстві, розвитку передових технологій, що ведуть до зниження показників оперативного розродження у вигляді застосування акушерських щипців та вакуум-ектракціі плода, частота кефалогематом не знижується і залишається в межах 0,2-2,5% [1].
В даний час досить повно вивчені питання патогенезу і клініки кефалогематом, визначена роль анте-, інтранатальних і плодових факторів ризику у формуванні кефалогематом у новонароджених, виявлено ступінь їх значимості у формуванні цього захворювання. Проведено дослідження, які встановили характер зміни кровотоку в среднемозгового артеріях у новонароджених з Кефалогематома від перших і від повторних пологів, вивчений характер зміни кровотоку в басейні среднемозговой артерії у новонароджених з різними факторами ризику формування кефалогематом. Підтверджено, що кефалогематома є непрямою ознакою родової травми центральної нервової системи. Її наявність пов'язане з порушенням гемодинаміки не тільки в покривах черепа, але і в головному мозку новонародженого, що не може не відбитися на його стані [5].
Аналіз опублікованих даних свідчить про те, що, не дивлячись на давність проблеми і велику поширеність кефалогематом, немає чітких термінів для проведення хірургічного лікування [4].
Мета дослідження. Поліпшення результатів лікування дітей з Кефалогематома, шляхом вдосконалення схеми діагностики та хірургічної тактики лікування.
Матеріали і методи дослідження. Клінічний матеріал грунтується на результатах обстеження та лікування 284 пацієнтів, що знаходилися на стаціонарному лікуванні в нейрохірургічному відділенні БУЗОО ГДКБ № 3 і в відділенні патології новонароджених БУЗОО «Обласна дитяча клінічна лікарня» в період з 2009 по липень 2015 року. З усіх пацієнтів - 262 пацієнта - це діти з Кефалогематома, які мали потребу в хірургічному лікуванні.
Дослідження гендерного складу показало, що хлопчиків було 156 (59,5%), дівчаток - 106 (40,5%). Вік пацієнтів становив 21 (18; 23) дня, виражених відмінностей за віком у хлопчиків і дівчаток немає, U = 5502,0 р = 0,103.
За локалізацією поднадкостнічного крововиливи пацієнти розподілялися наступним чином: кефалогематома лівої тім'яної області діагностовано у 124 дітей, правої тім'яної області - у 96 пацентой, обох тім'яних областей - в 39 випадках. Найбільш рідкісні варіанти - поєднання кефалогематом обох тім'яних і потиличної областей спостерігалося у 2 пацентой і у 1 дитини виявлено поднадкостнічное крововилив в лівій тім'яній і потиличній областях.
При оцінці антропометричних показників отримані наступні результати: вага пацієнтів склав 3600 (3400; 3700), великих новонароджених з масою тіла понад 3700 грамів було 69 (26,3%), в той час як дітей з масою менше 3000 грам - 24 (9, 1%). Вага хлопчиків склав 3600 (3420; 3700), що статистично не відрізняється від ваги дівчаток 3600
(3400; 3762,5), U = 6032,0 р = 0,567. Довжина тіла при народженні становила 52 (50; 52) см. Вимірювання окружності голови виявило наступні показники 37,5 (37; 38) см, статистично значущих відмінностей в залежності від статі не отримано, U = 5072,0 р = 0,432. Всі отримані антропометричні показники не виходять за межі вікових норм.
Всім пацієнтам проводилося стандартне загальноклінічне обстеження, що включало збір скарг, анамнезу життя і захворювання, загальний огляд з вимірюванням довжини і маси тіла, загальний аналіз крові з визначенням вмісту гемоглобіну, гематокриту, кількості тромбоцитів, еритроцитів і лейкоцитів, загальний аналіз сечі з мікроскопією осаду. Проводилась оцінка соматичного (звертали увагу чистоту шкірних покривів і слизових, сухість пупкової ранки) і неврологічного статусу. Особлива увага приділялася локальному статусу.
Всім пацієнтам проводили ультразвукове сканування головного мозку за загальноприйнятою методикою з оцінкою стану структур головного мозку, шлуночкової системи, м'яких тканин голови дитини, кісткових структур, виміром орієнтовного обсягу кефалогематоми.
Пацієнтам проводили рентгенологічні дослідження - краніографія в двох стандартних проекціях (прямій та боковій) або мультиспіральному комп'ютерну томографію. Оцінювали цілісність кісткових структур, наявність вогнищ гіперостозу, крайової оссификации, витончення, розрядження, узурація кістки, що підлягає кефалогематомі.
Проводилося вимірювання тканинного тиску всередині кефалогематоми за допомогою тонометра низьких тисків «Тритон» (Росія) під час проведення пункционного лікування.
Крім того, в даній роботі вивчався вплив поднадкостнічного крововиливи на стан підлягають йому кісток черепа за допомогою лабораторних методів. З цією метою визначався металлсодержащими ензим TRAP (фракція 5b) - секретується остеокластами і потрапляє в підвищеній кількості в кровотік при збільшенні кількості і зростанні активності остеокластів, тобто при резорбції кісткової тканини. Імуногістохімічно підтверджено, що TRAP-5b локалізована в остеокластах, а в періоди активної резорбції секретується ними в повищенной кількостях в позаклітинний матрикс, що, відображає їх активність в реальному часі і, як наслідок, швидкість руйнування кісткової тканини [2, 3].
Для вирішення поставлених завдань з генеральної сукупності пацієнтів (284 осіб) були сформовані клінічні групи.
Генеральна сукупність пацієнтів складається з основної клінічної групи, групи клінічного порівняння і контрольних груп I і II. З групи клінічного порівняння виділені пацієнти, які становлять підгрупи клінічного порівняння I, II, III.
В основну клінічну групу (ОКГ) увійшли 44 пацієнта з соматичною патологією з супутнім діагнозом кефалогематома, що знаходилися на стаціонарному лікуванні у відділенні патології новонароджених БУЗОО ОДКБ.
До групи клінічного порівняння (ГКС) увійшли 218 пацієнтів з діагнозом кефалогематома, що знаходилися на стаціонарному лікуванні у відділенні нейрохірургії БУЗОО ГДКБ № 3, що надійшли для хірургічного лікування.
У підгрупу клінічного порівняння I (ПКС I) увійшли 22 пацієнта з Кефалогематома, пацієнтам цієї групи проводили МСКТ для візуалізіаціі кісток черепа.
У підгрупу клінічного порівняння II (ПКС II) увійшли 44 пацієнта з Кефалогематома, в цій групі проводили дослідження маркера остеолізису TRAP 5b.
У підгрупу клінічного порівняння III (ПКС III) увійшли 37 дітей з Кефалогематома. Пацієнтам цієї групи при проведенні пункционного лікування проводили вимір тканинного тиску всередині кефалогематоми.
До контрольної групи I (КГ I) увійшли 12 новонароджених, які надійшли в нейрохірургічне відділення ГДКБ № 3 з підозрою на черепно-мозкову травму. Травматичні мітки на голові представлені підапоневротичній гематомою більше 8 см в діаметрі.
До контрольної групи II (КГ II) увійшли 10 новонароджених дітей, які перебували на стаціонарному лікуванні у відділенні патології новонароджених, які не мають захворювань, пов'язаних з кістковою системою.
Результати дослідження та їх обговорення. В результаті дослідження встановлено, що рівень тромбоцитів периферичної крові у новонароджених з Кефалогематома в порівнянні з новонародженими пацієнтами, госпіталізованими в НХО з підозрою на ЧМТ (КГ I) і в ОПН з соматичною патологією (КГ II), тобто з пацієнтами, які не мають кефалогематом достовірних відмінностей, не відзначено, U = 2597,5 p = 0,977. Рівень тромбоцитів у пацієнтів з Кефалогематома склав 210 (200; 250) х109 / л. Разом з тим, рівень гемоглобіну периферичної крові склав 148 (132; 165) г / л, що нижче за аналогічний показник у пацієнтів без кефалогематом 161,5 (150; 175,75) U = 1581,0, p = 0,002.
Після проведення тестів лабораторної діагностики всім пацієнтам проводилася нейросонографія. При оцінці внутрішньочерепних структур звертає на себе увагу набряк перивентрикулярних тканин, зареєстрований у 68 (25,9%), розширення межполушарной щілини у 13 (4,9%) пацієнтів, дилатація бічних шлуночків у 39 (16,4%), розширення субарахноїдального простору у 18 (6,8%), кісти судинних сплетінь у 32 (12,2%) пацієнтів. При зіставленні результатів НСГ пацієнтів з кефалогематомою і контрольних груп I і II (діти без субпериостального крововиливи) статистично достовірних відмінностей не отримано (χ2 = 0,571; p = 0,449; p> 0,05).
При проведенні оглядової краниографии в двох проекціях лінійні переломи кісток черепа були діагностовані у 18 (6,8%) з 262 пацієнтів. Крім переломів кісток черепа звертали увагу на деструктивні зміни. У 67 (25,5%) пацієнтів відзначені явища крайової оссификации, у 12 (4,5%) розрядження, узурація кістки, що підлягає кефалогематомі.
Після проведеного обстеження і відсутності протипоказань всім дітям проводилось пункційне лікування кефалогематом. При накопиченні кефалогематоми її пунктіровать знову з наклавши тугу пов'язку. З 262 дітей повторна пункція потрібна була 72 (27,4%) дітей. Аналіз віку пацієнтів, яким знадобилася одна пункція і пунктіровать двічі, статистично достовірної різниці не показав. Кількість крові, отриманої при пункції кефалогематоми, склало 10 (6,75; 16) мл. При співвідношенні розміру кефалогематоми і кількості евакуйованої крові виявлено пряму кореляцію R = 0,685; p = 0,005.
При проведенні МСКТ дослідження пацієнтам ПКС I і КГ I (діапазон вікових груп пацієнтів ПКС I і КГ I був порівнянний U = 127,5 р = 0,871) виявлені наступні зміни.
В ПКС I у трьох дітей виявлено фрагментарні дефекти окістя над кефалогематомою без кістково-деструктивних змін в кістках склепіння черепа. У трьох дітей з ПКС I виявлено локальне витончення кістки під кефалогематомою зі збереженням кортикального шару. В однієї дитини з двосторонніми Кефалогематома ділянки розрядження кістки з різким витончення кортикального шару. У трьох дітей діагностовано кістковий дефект без периостальною реакції, що підлягає кефалогематомі (лізис ділянки кістки). У шістьох дітей на МСКТ візуалізується кефалогематома з звапнінням зовнішньої капсулою, у двох з них під капсулою кісткові дефекти до 8 мм без периостальною реакції, без ознак реакції з боку оболонок мозку. У вісьмох дітей змін в тканинах, що підлягають кефалогематомі, виявлено не було. Таким чином, у 16 з 22 пацієнтів ПКС I виявлені кістково-деструктивні зміни різного ступеня вираженості.
При проведенні МСКТ пацієнтам КГI описуються локальні потовщення м'яких тканин, при цьому кістково-деструктивних змін не виявлено ні в одному випадку. Пацієнтам КГI дослідження проводилося на 3-4 день перебування в стаціонарі. При динамічному спостереженні за цією групою пацієнтів виявлено, що подапоневротіческая гематома повністю регресувати за 9 (7,75; 10) днів, не залишаючи локальних змін. У той час як в ПКС I вік на момент надходження в стаціонар склав 23,5 (20,5; 25), тобто до цього терміну кефалогематома НЕ регресувати.
Таким чином, деструктивні зміни, зареєстровані при МСКТ, викликані довготривалою гематомою, що надає тиск на підлягає кістку. Поглиблюються ці зміни відшаруванням окістя - структури, яка живить кістка. Виразність цих деструктивних змін індивідуальна і виникає в середньому на третього тижня життя дитини.
При лабораторному обстеженні пацієнтів ПКС II і КГ II (діапазон вікових груп пацієнтів ПКС II і КГ II був порівнянний U = 202,5 р = 0,696) виявлено наступне. Рівень TRAP-5b в венозної крові пацієнтів КГII склав 4,68 (4,15; 4,97) U / L, що укладається в референтні значення даного показника. В цілому незначно підвищені значення TRAP-5b виявлені у 3 з 10 пацієнтів, які не мають кефалогематом.
Рівень TRAP-5b в пунктатекефалогематом пацієнтів ПКСII склав 21,77 (10,6; 23,8) U / L, що достовірно вище даного показника у пацієнтів групи КГII U = 8,0 p = 0,005. Для підтвердження того, що тривалий час зберігається кефалогематома призводить до резорбції кістки, що підлягає субперіостальну крововиливу, і це має системне відображення, у 11 пацієнтів ПКС II крім дослідження TRAP-5b в пунктатекефалогематом, проводилося дослідження маркера в венозної крові. Рівень TRAP-5b склав 9,25 (5,48; 11,98) U / L, що достовірно вище даного показника в венозної крові пацієнтів КГII U = 7,0 p = 0,0007. Отримані значення виходять за межі референтного інтервалу.
Таким чином, в цілому за результатами групового аналізу, підвищені рівні TRAP-5b отримані в ПКС II (і в венозної крові, і в пунктаті), що дає підстави припустити, що у дітей з Кефалогематома виражений процес кісткової резорбції.
Пацієнтам ПКС III при проведенні пункционного лікування проводилось вимірювання тканинного тиску всередині кефалогематоми за допомогою тонометра низьких тисків «Тритон». Показники внутритканевого тиску склали 150 (130; 160) мм вод.ст.
Середні показники висоти кефалогематоми в ПКС III склали 3 (2,5; 3) см. При дослідженні взаємозв'язку висоти кефалогематоми і показників тканинного тиску всередині субпериостального крововиливи виявлена пряма кореляція R = 0,561 p = 0,00001. Дослідження показало, що тиск усередині кефалогематоми досягає рівня 140 мм вод.ст. (Перевищує нормальні показники) при висоті кефалогематоми від 2,5 см. При довгостроково зберігається надлишковим тиском на кістку виникають деструктивні зміни в останній.
Таким чином, результати лабораторних та інструментальних методів обстеження, проведені в даній роботі пацієнтам з Кефалогематома, вказують на що відбуваються деструктивні зміни в кісткових структурах під субперіостальну крововиливом.
При оцінці результатів хірургічного лікування косметично незадовільний результат пункционного лікування зареєстрований у 43 (19,7%) пацієнтів ГКС. Їх вік становив 24 (22; 26) дня, що відрізняється від віку пацієнтів ОКГ, результат лікування яких визнано задовільним U = 13575,5 p = 0,00001.Такім чином, отримані дані свідчать про те, що задовільний результат хірургічного лікування залежить від віку (і як наслідок, локального статусу) пацієнта на момент надходження в стаціонар для пункционного лікування.
Аналізуючі випадки незадовільного результату хірургічного лікування пацієнтів ГКС и з урахуванням отриманий в ході Нашої роботи Даних результатів лабораторних та інструментальніх методів дослідження, предложено схема пункционного лікування пацієнтів з Кефалогематома, яка Полягає в Наступний: в разі Виявлення Кефалогематома у новонародженого, віпісаного з ПОЛОГОВОГО будинку, дільничний педіатр вжіває вічікувальну тактику. При відсутності вираженість регрес субпериостального крововіліві течение 10-12 днів пацієнт повинен буті напрямків в поліклініку до нейрохірурга. Перший огляд нейрохірурга та патенти провести її не пізніше 15 дня життя дитини. У ці терміни оцінюється локальний статус і вирішується питання про подальшу тактику лікування: при вираженому зменшенні розмірів гематоми (особливо у висоту) пункційне лікування не показано; при відсутності регресу кефалогематоми рекомендується госпіталізація в стаціонар для хірургічного лікування. Всім дітям при госпіталізації проводиться стандартне загальноклінічне обстеження, НСГ, краніографія в двох проекціях і при відсутності протипоказань проводиться пункційне лікування. На наступний день, при оцінці результату лікування вирішується питання про необхідність повторної пункції. При необхідності пункційне лікування проводиться знову з наклавши тугу пов'язку. При відсутності необхідності в повторному маніпуляції дитина виписується зі стаціонару для амбулаторного спостереження. Передається актив в поліклініку за місцем проживання дитини і педіатр відвідує пацієнта на наступний день після виписки. Контрольний огляд нейрохірурга в поліклініці проводиться через 7-10 днів після виписки з відділення. В подальшому спостереженні нейрохірурга діти з Кефалогематома після пункційного лікування не потребують.
Для оцінки її ефективності запропонованою схемою набрані пацієнти з субперіостальну крововиливами, що знаходяться на стаціонарному лікуванні в ОПН БУЗОО ОДКБ і потребували хірургічного лікування. Ці пацієнти склали ОКГ, 44 новонароджених. Причиною переведення пацієнтів цієї групи з пологового будинку на другий етап виходжування була соматична патологія, найчастіше гіпотрофія і затримка внутрішньоутробного розвитку. Кефалогематома у них була супутнім захворюванням, інший хірургічної патології не було. Всі пацієнти ОКГ були оглянуті нейрохірургом не пізніше 15 діб життя. З 44 пацієнтів даної групи лише у шістьох до 15 дня життя з'явився виражений валик оссификации, у решти дітей локальний статус описувався як кефалогематома з розмірами, відповідними розмірами при вступі до гострої ниркової недостатності. Перед пункційним лікуванням всім пацієнтам ОКГ було проведено стандартне загальноклінічне обстеження і при відсутності протипоказань проводилося хірургічне лікування. Пункція проводилась на 18 (17; 19) день життя дитини. Після проведення пункционного лікування накладалася асептична пов'язка, що давить. Результат хірургічного лікування оцінювався на наступний день після пункції при знятті давить з голови дитини.
При оцінці локального статусу після пункційного лікування оцінювалися такі параметри: залишкова порожнину внаслідок окостеніння капсули кефалогематоми, видимий ободок оссификации по периферії чітко візуалізується після евакуації кефалогематоми і явища гіперостозу, який проявляється нерівністю поверхні колишньої кефалогематоми.
Результат хірургічного лікування визнаний незадовільним в косметичному відношенні при збереженні залишкової порожнини кефалогематоми. При цьому варіанті локального статусу зовнішній вигляд субпериостального крововиливи після пункції не змінювався. При постпункціонном локальному статусі у вигляді обідка оссификации по периферії колишньої гематоми і явищ гіперостозу результат лікування розцінювався як задовільний.
При аналізі результатів хірургічного лікування пацієнтів з Кефалогематома ГКС і ОКГ виявлені статистично значущі відмінності: ободок оссификации зареєстрований у 62 (26,1%) пацієнтів ГКС, в той час як в ОКГ у 6 (13,6%) дітей (F = 0, 01594 p = 0,04; р <0,05); поєднання обідка оссификации і явища гіперостозу на поверхні колишньої гематоми у 33 (13,9%) пацієнтів ГКС, в ОКГ у 2 (4,5%) дитини (F = 0,01355 p = 0,0410; р <0,05) ; залишкова порожнину зареєстрована у 43 (19,7%) пацієнтів ГКС, в той час як в ОКГ такого результату лікування не було ні у одного пацієнта.
Таким чином, в ОКГ у всіх 44 (100%) випадків результат оцінений як задовільний. У той час як в ГКС косметично незадовільний результат пункционного лікування отримано в 43 випадках (19,7%) пацієнтів (F = 0,03963 p = 0,02; р <0,05). Їх вік становив 24 (22; 26) дня, що відрізняється від віку пацієнтів, результат лікування яких визнано задовільним U = 13575,5, p = 0,00001.
В результаті аналізу отриманих даних запропонована схема хірургічного лікування сприяє вибору правильної тактики ведення пацієнтів з Кефалогематома, ефективна і може бути рекомендована для практичного застосування.
Висновки:
- У 19% пацієнтів з Кефалогематома, які потребували хірургічної корекції, спостерігаються незадовільні результати лікування у вигляді залишкової порожнини і збереглася капсули субпериостального крововиливи, а також процеси остелізіса, що протікають під капсулою гематоми.
- Паралельно з процесами оссификации капсули кефалогематому відбуваються процеси остолізіса підлягає кістки (від фрагментарних дефектів в окістя до дефектів кістки до ТМО), що доведено інструментально при проведенні МСКТ і лабораторно при аналізі результатів дослідження специфічного маркера кісткової резорбції тартратрезістентной кислої фосфатази (TRAP-5b).
- Запропонована схема хірургічного лікування пацієнтів з Кефалогематома передбачає застосування пункційного методу лікування при збереженні розміру поднадкостнічного крововиливи ≥ 2,5 см у висоту і появі обідка оссификации по периферії гематоми до 15 дня життя дитини.
- Запропонована схема хірургічної корекції сприяє поліпшенню косметичних результатів лікування дітей з Кефалогематома в середньому на 19%.
Рецензенти:
Бочарников Е. С., д.м.н., професор, професор кафедри дитячої хірургії ГБОУ ВПО ОмГМА, Омськ;
Чернишов А. К., д.м.н., професор, професор кафедри дитячої хірургії ГБОУ ВПО ОмГМА, Омськ.
бібліографічна ПОСИЛАННЯ
М.М. Бардєєву К.А., Пісклаков А.В., Лукаш О.А. НОВИЙ ПОГЛЯД НА ЛІКУВАННЯ кефалогематому У ДІТЕЙ // Сучасні проблеми науки та освіти. - 2015. - № 5.;
URL: http://www.science-education.ru/ru/article/view?id=22533 (дата звернення: 27.07.2019).
Пропонуємо вашій увазі журнали, что видають у видавництві «Академія природознавства»
(Високий імпакт-фактор РИНЦ, тематика журналів охоплює всі наукові напрямки)
Ru/ru/article/view?
