1 М.М. Бардєєву К.А. 1 Пісклаков А.В. 1 Лукаш А.А. 1
1 ГБОУ ВПО «Омський Державний медичний університет» Міністерства охорони здоров'я РФ
Родові пошкодження голови, не дивлячись на те, що вони супроводжують людство протягом всієї його історії, як і раніше ставляться до однієї з головних причин дитячої смертності та інвалідності. Кефалогематома займає особливе положення серед родової травми голови у новонароджених, зустрічається у 0,1-3% усіх народжених. Хірургічно значущі ускладнення перебігу кефалогематом - нагноєння, осифікація, лізис підлягає кістки черепа. Незважаючи на велику поширеність кефалогематом, відсутні єдине уявлення, єдина схема у визначенні показань і чітких термінів для проведення хірургічного лікування. Сучасні методи діагностики доводять, що активна хірургічна тактика по відношенню до дітей з Кефалогематома виправдана. Метою даної роботи є поліпшення якості хірургічної допомоги новонародженим з Кефалогематома.
кефалогематома
поднадкостнічная гематома (ПНГ)
мультиспіральна комп'ютерна томографія
1. Георгієва, О.А. Кефалогематома у новонароджених з перинатальним ураженням нервової системи: клініка, діагностика, лікування: автореф. дис. канд. мед. наук / О. А. Георгієва. - Саратов, 2005. - 18 с.
2. Грінберг М.С. Нейрохірург // Марк С. Грінберг; пер. з англ. - М .: МЕДпресс інформ, 2010 р -735 с.
3. Коновалов, А.Н. Клінічне керівництво по черепно-мозковій травмі: в 3 т. / Под ред. А.Н. Коновалова, А.А. Потапова, Л.Б. Лихтерман. - М .: Антидор, 2001. - Т. 2. - С. 584-585.
4. Мірсадиков, Д.А. Варіант еволюції кальцифікованими кефалогематоми / Д.А. Мірсадиков // Неврологія і нейрохірургія дитячого віку. - 2010. - № 2. - С. 50-56.
5. Ромоданов А.П. Родова черепно-мозкова травма у новонароджених // А.П. Ромоданов, Ю.С. Бродський. - Київ, 1981. - 198 с.
6. Саронова, Л.Є. Вивчення факторів ризику формування кефалогематом у новонароджених в сучасних умовах: автореф. дис. ... канд. мед. наук / Л.Є. Саронова. - Челябінськ, 2009. - 4 с.
Родові пошкодження голови, не дивлячись на те, що вони супроводжують людство протягом всієї його історії, як і раніше ставляться до однієї з головних причин дитячої смертності та інвалідності.
Найбільш частим маркером пошкодження головки дитини під час пологів є кефалогематома. До недавнього часу вважалося, що основною причиною виникнення кефалогематом у новонароджених є тільки патологічні пологи. В останні роки збільшилася народження дітей з даною патологією, причому і після фізіологічних пологів [5].
Кефалогематома (поднадкостнічная гематома, ПНГ) - скупчення крові в просторі, сформованому кров'ю між кісткою і відшарованої від неї окістям. За різними даними, зустрічаються у 0,2-3% новонароджених. Своєрідність проблеми родової травми голови обумовлюють анатомо-фізіологічні особливості новонародженого. До моменту пологів голова плода є найбільшою по колу частиною його тіла. Наприклад, у доношеного новонародженого вона становить 33-37,5 см, що на 1-2 см більше окружності грудної клітини. Саме голова плода найчастіше формує родовий канал. Тому навіть під час фізіологічних пологів вона піддається максимальному механічній дії з боку природних сил вигнання і опору родового каналу [3].
Основним механізмом освіти кефалогематоми у новонародженого є зміщення шкіри і окістя голови під час просування плода по родових шляхах і його зворотного ходу між переймами. В період "вигнання" плоду голова робить не тільки руху вперед і назад, але і обертальний рух, що є наіболеетравматічним. Джерелом кровотечі є судини поднадкостнічного простору, рідше внутрішньокісткові судини в області переломів кісток черепа, які зустрічаються у 10-25% дітей з ПНГ.
До основних факторів патогенезу освіти кефалогематом відносяться:
- Механічний фактор: він позначений переважанням зчеплення окістя з тканинами родового каналу над зв'язками периоста і кістки голови плода. Механічне шкідливу дію на плід надають надмірна сила маткових скорочень, затяжні пологи, поступальний і обертальний руху голівки плоду під час проходження її по родових шляхах.
- Гідравлічний фактор: включає в себе раннє відходження навколоплідних вод, які є амортизатором, що захищає голову плода.
- Різниця атмосферного і внутрішньоматкового тиску надає присмоктуються дію на кров і тканинну рідину, що посилюється при операції кесаревого розтину, вакуумної екстракції, стрімких пологах.
- Анатомічний фактор: включає в себе застій крові в результаті патології пуповини - коротка пуповина, перегин або натяг пуповини, обвиття шийки плода [1].
Зовні кефалогематома проявляється у вигляді локальної опуклості частіше в тім'яної області з чіткими кордонами по краю кістки. Спочатку вона щільна, надалі визначається флуктуація і пальпується валик по периферії ПНГ, що часто створює помилкове враження про наявність вдавленого перелому в цій зоні. За даними авторів, близько 80% ПНГ значно зменшуються в перший тиждень життя дитини і розсмоктуються зазвичай протягом 2-3 тижнів [2]. Якщо ж цього не відбувається, кефалогематома починає оссифицированная. Зазвичай через 4 тижні після народження кефалогематома, яка або зовсім не зменшилася в розмірах, або зменшилася незначно, починає по периферії покриватися кісткової щільності капсулою і, врешті-решт, повністю инкапсулируется.
Найбільш сприятливий варіант, коли утворюється гиперостоз на місці окостенілої кефалогематоми. З внутрішньої поверхні окістя остеобласти утворюють спочатку остеоїдну капсулу. Потім починається проростання сполучної тканини в порожнину кефалогематоми і де є ще рідка кров або фібринові згустки, з поступовою рубцевої організацією кефалогематоми і в окремих випадках - окостенінням.
У ряді випадків, паралельно процесу інкапсуляції йде резорбція підлягає кістки з утворенням в ній наскрізних дірчастих дефектів. У деяких випадках, потім десь у віці близько року, ця капсула поступово розсмоктується і залишається наскрізною дефект в черепі. Варіанти еволюції кефалогематоми можуть бути представлені у вигляді:
1) поступового уплощения і злиття утворилася кісткової капсули гематоми з підлеглою кісткою;
2) організації та оссификации складається з згустків крові кефалогематоми з утворенням на її місці локального гіперостозу;
3) поступового нерівномірного уплощенія кефалогематоми, стоншування і лакунарного розсмоктування з утворенням дефектів, які можуть зливатися;
4) спонтанної резорбція кефалогематоми з появою утворився під нею дефекту кістки черепа.
За даними різних авторів, осифікація кефалогематом коливається в діапазоні від 7,3 до 50%. При цьому в 48,3% спостережень під оссифицированная гематомою виявляються дефекти кістки до твердої оболонки мозку [4].
Крім локальних кісткових змін, поднадкостнічная гематома може ускладнювати перебіг раннього перинатального періоду і приводити до віддалених наслідків. До найбільш частих ускладнень відносять розвиток жовтяниці у новонароджених в ранньому неонатальному періоді, формування анемизации, внаслідок скупчення значного обсягу крові в кефалогематомі. Описано різні форми гнійно-септичній інфекції, що розвинулися через інфікування кефалогематоми. До віддалених, хірургічно значущим наслідків відносять стани, що виникають внаслідок оссификации гематоми або лізису підлягає гематоми кістки. Ряд авторів вважають, що кефалогематома може бути одним з непрямих ознак родової травми центральної нервової системи. Її наявність пов'язане з порушенням гемодинаміки не тільки в покривах черепа, але і в головному мозку новонародженого, що не може не відбитися на його стані. Досить часто кефалогематома поєднується з іншими родовими ушкодженнями: внутрішньочерепні крововиливи, переломи черепа, переломи ключиці, пошкодження шийного відділу хребта [6].
Незважаючи на велику поширеність кефалогематом, відсутні єдине уявлення, єдина схема у визначенні показань і чітких термінів для проведення хірургічного лікування [4].
Метою даної роботи є поліпшення якості хірургічної допомоги новонародженим з Кефалогематома.
Матеріали та методи. З 2012 по теперішній час в нейрохірургічному відділенні БУЗОО ГДКБ№3 м.Києва на обстеженні та лікуванні перебували 158 дітей з Кефалогематома. Показанням до госпіталізації в стаціонар для хірургічного лікування була наявність кефалогематоми без тенденції до зменшення її розмірів до 14 дня життя. Всім дітям проводили оцінку соматичного і неврологічного статусу, краніографія в двох проекціях для оцінки стану кісткових структур, нейросонографію для оцінки стану мозкових структур. В обов'язковому порядку проводився загальний аналіз крові для виявлення анемії, тромбоцитопенії, зміни часу згортання і кровотечі, лейкоцитозу, що є протипоказанням до пункційної лікування. Наявність лейкоцитозу в загальному аналізі сечі так само є протипоказанням до хірургічного лікування.
Внаслідок прийнятої серед дільничних педіатрів «вичікувальної» тактики, вік дітей з Кефалогематома, які звернулися до нейрохірурга зазвичай старше 24 днів. Найбільш часто локальні зміни представляли собою кефалогематому, практично тих же розмірів, що і в першу добу після пологів, поверхня якої пальпаторно щільна з відчуттям еластичної пружної мембрани за типом «пергаментного тріска», з різним ступенем вираженості валиком оссификации по периферії.
З 158 дітей, які перебували на стаціонарному лікуванні дівчаток - 73, хлопчиків - 85 осіб. У лівій тім'яній області кефалогематома була у 68 дітей, в правій тім'яній області у 56 дітей, у 31 дитини було поєднання кефалогематом в лівій і правій тім'яних областях, у 3 дітей ПНГ однією з тім'яних областей поєднувалася з кефалогематомою потиличної області. 102 дитини були від перших пологів, 56 - від повторних. За віком всі діти розділені на дві групи. 69 дітей звернулися до нейрохірурга в віці до 20 днів - I група. Які залишилися 89 дітям (II група) було від 21 до 35 днів. Всім їм проводилось пункційне лікування до відповідних віком терміни, в разі подальшого накопичення гематоми (у 24 дітей з I групи і 5 дітей з II групи) на наступний день застосовувалося повторна пункція. У I групі дітей після хірургічного лікування і накладення на добу, що давить локально вираженої деформації підлягає гематоми кістки не було. Ободок оссификации пальпаторно визначався вже через два тижні. У II групі лікування проводилося після 21 дня життя, найбільш часто місцево у них відзначалася локальна деформація кісток черепа. Виявлено пряму взаємозв'язок місцевих змін у вигляді різного ступеня обідка оссификации і кратерообразной вдавлення капсули кефалогематоми після евакуації рідкого вмісту з неї і віку дитини. Кісткова деформація згладжувалася в більш пізні терміни, ставала помітною на тлі зростання голови.
36 дітям замість звичайної краниографии проведена мультиспіральна комп'ютерна томографія (МСКТ). За даними МСКТ у 13 дітей виявлено явища оссификации кефалогематоми, 5 дітей - лізис кістки з утворенням дефекту в черепі. Після пункції місцево у них відзначалася локальна деформація кісток черепа. Всі ці діти входили в II групу. У пацієнтів I групи подібних КТ-ознак виявлено не було. Одному пацієнту з виявленим на МСКТ дефектом кісток черепа підлягають кефалогематомі (II група) проведено повторне МСКТ дослідження через рік. Дефект черепа повністю оссифицированная, вимірювань в кісткових структурах немає. Виявлено незначне локальне розширення субарахноїдального простору в місці колишнього дефекту кістки.
Пацієнти з I і II груп у даний час знаходяться під динамічним наглядом для визначення подальшої тактики лікування.
висновки:
Незважаючи на велику поширеність кефалогематом, відсутні єдине уявлення і єдина схема у визначенні показань до хірургічного (пункційна) лікування. Пункційна аспірація вмісту кефалогематоми має лікувальну і більшою мірою профілактичну спрямованість, так як передбачити природну еволюцію кефалогематоми у кожного хворого досить важко. Невидаленого кефалогематома великих розмірів впливає не тільки на місцевому рівні, розсмоктуючи підлягає черепну кістку, але впливає і на загальний стан новонародженого. В даний час стає все більш очевидним, що залишати кефалогематому не можна - вона повинна бути видалена з наклавши тугу пов'язку. При необхідності евакуації вмісту кефалогематоми пункція повинна проводитися не пізніше 20 діб, а при зверненні дитини в більш пізні терміни рекомендовано проведення МСКТ для контролю стану кісток черепа.
рецензенти:
Бочарников Е.С., д.м.н., професор, професор кафедри дитячої хірургії ГБОУ ВПО ОмГМА, Омськ;
Чернишов А.К., д.м.н., професор, професор кафедри дитячої хірургії ГБОУ ВПО ОмГМА, Омськ.
бібліографічна посилання
М.М. Бардєєву К.А., Пісклаков А.В., Лукаш О.А. Мультиспіральна комп'ютерна томографія - НОВИЙ МЕТОД ДІАГНОСТИКИ СТАНУ Кефалогематома У НОВОНАРОДЖЕНИХ // Сучасні проблеми науки та освіти. - 2015. - № 3 .;
URL: http://www.science-education.ru/ru/article/view?id=20172 (дата звернення: 14.07.2019).
Пропонуємо вашій увазі журнали, що видаються у видавництві «Академія природознавства»
(Високий імпакт-фактор РИНЦ, тематика журналів охоплює всі наукові напрямки)
Ru/ru/article/view?
