УЗД сканер PT60A
Портативний апарат для невідкладної допомоги, інтенсивної терапії та спортивної медицини.
Дослідження опорно-рухового апарату, моніторинг проведення анестезії та ін.
Вступ
Нетравматичний розрив нирки, іншими словами, спонтанний розрив нирки, на відміну від травматичних розривів зустрічається набагато рідше і в багатьох випадках являє діагностичну складність [1-3]. У світовій літературі за минулі півтора століття після виділення спонтанного розриву нирки у вигляді самостійної патології опубліковано понад 1000 спостережень мимовільного розриву нирки. Разом з тим порівняно невелика кількість досліджень присвячено вивченню механізмів виникнення, діагностики та лікування спонтанного розриву нирки. Основною причиною такої ситуації є рідкість виникнення даної патології. Спонтанний розрив нирки може бути ускладненням новоутворень нирок, гідронефрозу, кіст нирок, спостерігається при вузликовому периартеріїт, гострому пієлонефриті, сечокам'яній хворобі, аневризмі артерій нирки, гранулематозі Вегенера, інфаркті нирки, геморагічної лихоманки з нирковим синдромом і т.д. Можливе виникнення спонтанного розриву нирки в ряді сприяючих станів, таких як вагітність, пологи. У рідкісних випадках спонтанний розрив нирки може виникнути в незміненій нирці. У свою чергу спонтанний розрив нирки входять в набагато більшу сімейство патологічних станів, що об'єднуються у вітчизняній і зарубіжній літературі під загальною назвою "спонтанні періренальние кровотечі". Причинами спонтанних періренальних кровотеч можуть бути також хвороби крові (лейкемія, гемофілія і т.д.), прийом антикоагулянтів, розрив наднирника, пухлини надниркової залози, аневризми аорти і т.д. [4].
Оглядові роботи, узагальнюючі описані в літературі випадки з 1933 по 2002 [5-8], включають 448 одиниць спостереження. Основними етіологічними причинами виникнення спонтанних періренальних кровотеч є пухлини, що зустрічаються, за даними різних авторів, з частотою від 57 до 63% (з них доброякісні 24-33% і злоякісні 30-33%). З трохи меншою частотою виникнення причинами спонтанного розриву нирки служать захворювання судин (17-26%, з них вузликовий періартеріїт - 12-13%). Третьою основною причиною є інфекції (4-10%).
В даний час відсутня єдина діагностична та лікувальна тактика для визначення спонтанного розрив нирки, тяжкості і прогнозу даного стану, незважаючи на те, що спонтанний розрив нирки є ургентними станом і вимагає негайних дій. Нерідкі випадки неправильної діагностики, посмертного встановлення спонтанного розриву нирки, невиправданої затримки хірургічного втручання. У той же час зростання чутливості таких діагностичних методів, як ультразвукове сканування, мультиспіральна комп'ютерна та магнітно-резонансна томографія, істотно збільшує можливості хірурга в плані своєчасного і точного встановлення причини, що викликала спонтанний розрив нирки. На підставі цих даних в більшості випадків можна виявити причину, що викликала розрив нирки, оцінити доцільність оперативного втручання, а також спланувати його обсяг. Наводимо власне спостереження, коли на підставі комплексного обстеження вдалося встановити діагноз спонтанний розрив нирки і вибрати раціональну тактику лікування.
клінічне спостереження
Хвора, 46 років, поступила в урологічній клініці ММА ім. І.М. Сеченова зі скаргами на слабкість, млявість, швидку стомлюваність, біль у поперековій ділянці справа, пальпируемое освіта в правій половині живота.
З анамнезу відомо, що 20 днів тому раптово виник різкий біль у ділянці нирок і бічному відділі живота праворуч, підйом температури тіла до субфебрильних цифр, 5 днів тому з'явилася тотальна безбольова макрогематурия з безформними згустками. Слід зазначити, що в анамнезі були відсутні прямі або непрямі вказівки на перенесену травму, що передує фізичне навантаження і будь-які оперативні втручання. Хвора консультувала в нашій клініці і госпіталізована для оперативного лікування.
При надходженні стан задовільний, шкірний покрив блідий, злегка вологий. Температура тіла нормальна протягом 4 останніх діб. У правому підребер'ї пальпується мягкоеластіческой об'ємне утворення розміром до 110 мм, нерухоме. В аналізах крові зниження гемоглобіну до 9,3 г / л. В аналізах сечі еритроцити покривають все поле зору. Цифри артеріального тиску відповідають звичним (120/80 мм рт.ст.), пульс 80 уд. / Хв. Зі слів хворої, показники гемодинаміки з моменту початку клінічних проявів залишалися стабільними.
При ультразвуковому дослідженні в проекції середнього і нижнього сегментів правої нирки визначається гіперехогенное освіту до 9 см в діаметрі, з чітким контуром, цілісність якого порушена. У паранефральной клітковині навколо пухлини скупчення анехогенних рідини у вигляді гематоми (рис. 1). Ліва нирка без патологічних змін. Висновок: ультразвукова картина швидше за все відповідає спонтанного розриву ангіоміоліпоми правої нирки.
Мал. 1. Ультрасонограмма правої нирки:
А - анехогенних рідина; В - гіперехогенное освіту.
При мультіспіральной комп'ютерної томографії права нирка зміщена гематомою наперед і медіально. В середньому і нижньому сегментах нирки визначається об'ємне утворення розміром 69x82x89 мм з горбистими контурами, неоднорідної структури, переважають ділянки жирової щільності. На тлі жирової тканини визначаються ділянки строми. У верхніх відділах зона високої щільності (до 73 ЕДН) з нерівними контурами розміром 50x48 мм - гематома. Капсула освіти в кількох місцях чітко не простежується (розрив?). При контрастному посиленні в периферичних відділах визначаються дрібні судини. Ділянки строми в нижніх відділах пухлини накопичують контрастний препарат. Паранефральній клітковина тяжистость, в ній визначаються множинні ділянки ущільнення, обмежені скупчення рідини, зони високої щільності (від 54 до 70 HU). При контрастному посиленні щільність цих ділянок не змінюється. Затекло поширюються догори до нижнього краю печінки, донизу вздовж поперекового м'яза до рівня клубових судин. Зроблено висновок, що КТ-картина (рис. 2 а-г) відповідає ангіоміоліпоми з крововиливом в новоутворення і паранефральную клітковину.
Мал. 2. Серія комп'ютерних томограм.
а-г) ангіоміоліпоми (стрілки - крововилив).
Після виконання мультіспіральной комп'ютерної томографії (МСКТ) підтверджено, що клінічна картина обумовлена мимовільним розривом найімовірніше ангіоміоліпоми правої нирки з крововиливом в тканину новоутворення і паранефральную клітковину з формуванням гематоми. Необхідно визначити давність крововиливи - чи є ділянки свіжих крововиливів на тлі відбувся кровотечі в паранефральную клітковину, що може визначити показання до екстреної операції. При МР-томографії нирок права нирка зміщена і ротирована наперед (прилягає до передньої черевної стінки). В середньому і нижньому її сегментах визначається об'ємне утворення розміром 90x60x75 мм, з неоднорідним МР-сигналом (характерним для жирової тканини, крові в підгострій стадії). МР-сигнал від паранефральной клітковини різко негомогенних змінений за рахунок наявності ділянок з сигналом, характерним для крові в підгострій стадії, набряку клітковини сумарним розміром до 90x75x110 мм. Створюється враження про розрив ниркової капсули. МР-картина відповідає об'ємному освіти, найімовірніше ангіоміоліпоми, правої нирки з крововиливом (в підгострій стадії) в освіту і паранефральную клітковину (рис. 3).
Мал. 3. МР-томограма (Т2-ВІ). Пухлина нижнього сегмента з розпадом і крововиливом в підгострій стадії (стрілка).
Отримані дані дозволили виключити наявність свіжих розривів і крововиливів і відмовитися від екстреного проведення операції, що доцільно з урахуванням низького рівня гемоглобіну у хворої і планування органозберігаючих операцій. Показання до останньої обумовлені імовірно доброякісної структурою новоутворення, молодим віком пацієнтки, а також її настійним бажанням зберегти нирку. З урахуванням великих розмірів новоутворення, наявності гематоми в паранефральній клітковині, що розповсюджується до клубових судин, не виключена ймовірність нефректомії, проведення якої допустимо, так як функція протилежної нирки збережена. Через 3 дні, протягом яких проводилося переливання крові та її компонентів (рівень гемоглобіну склав 13 г / л), виконана органосохраняющая операція, можливість здійснення якої остаточно встановлена интраоперационно (рис. 4 а-г).
Мал. 4. Інтраопераційна картина органозберігаючих операцій.
а-г) Етапи операції.
Дане спостереження ще раз підтверджує, що розміри новоутворення не завжди визначають можливість або нереальність здійснення органозберігаючих операцій, так як при вивченні макропрепаратів діаметр пухлини склав 100 мм (рис. 5).
Мал. 5. Макропрепарат пухлини нирки.
а) Макропрепарат пухлини правої нирки в блоці з паранефральной клітковиною і гематомою, з фрагментом ниркової паренхіми, розміром 100x60 мм.
б) На розрізі пухлина жовто-коричневого кольору з білими перегородками.
При морфологічному дослідженні підтверджено, що віддалена пухлина представлена ангіоміоліпоми (рис. 6).
Мал. 6. Мікропрепарат пухлини правої нирки. Ангіоміоліпома. Забарвлення гематоксиліном і еозином x 100
Через півроку після оперативного лікування пацієнтці виконана мультиспіральна комп'ютерна томографія. Патологічних змін не виявлено. Зона резекції, паранефральная клітковина без особливостей (рис. 7).
Мал. 7. Серія комп'ютерних томограм.
а, б) Через 6 місяців після операції.
Обговорення
До впровадження методів ультразвукової діагностики приблизно 25% випадків ангіоміоліпоми нирки маніфестувало раптовим приступом болю в боці або в животі після спонтанного розриву і подальшого періренального кровотечі. В даний час вироблені критерії ультразвукової діагностики ангіоміоліпоми до виникнення ускладнення і супутньої клінічної симптоматики. Ехогенності ангіоміоліпоми на УЗД залежить від відносного вмісту жирових мас в пухлини. Типова ангіоміоліпома представлена масами, гіперехогенних в порівнянні з рештою ниркової паренхіми; в ряді випадків може відзначатися наявність акустичної тіні або, на додачу до цього, гіпоехогенний ободок (Подкапсульной гематома).
Для правильної та своєчасної діагностики спонтанного розрив нирки або захворювання, його викликав, потрібне застосування сучасних методів досліджень, таких як УЗД, МСКТ, МРТ. В першу чергу призначаються скринінгові методи - ультразвукову діагностику, що дозволяє швидко і з упевненістю поставити діагноз спонтанний розрив нирки і проводити раціональну тактику лікування. Ідентифікація жирових елементів в паренхімі нирки при МСКТ в більшості випадків дозволяє припустити діагноз ангіоміоліпоми, що має орієнтувати на органозберігаючі тактику лікування. За допомогою МРТ можна визначити давність крововиливи, виявити ділянки свіжих крововиливів на тлі відбувся кровотечі в паранефральную клітковину, що може визначити показання до екстреної операції.
література
- Shaw RE Spontaneous rupture of the kidney - Br. J. Surg. - 1957. - Vol. 45, p. 68-72.
- Henline RB Spontaneous rupture of kidney - J. Am. Med. Ass 1924 Vol. 83, p. 1411.
- Renander A. Another case of spontaneous rupture of renal pelvis - Acta Radiol., 1941. - Vol. 22, p. 422.
- Daskalopulos G., Karyotis I., Heretis I., Anezinis P., Mavromandolakis E., Delakas D. Spontaneous perirenal hemorrhage: a 10-year experience at our institution - Int Urol Nephrol., 2004; 36 (1): 15 9.
- Polkey HJ, Vynalek WJ Spontaneous notraumatic perirenal and renal hematomas. An experimental and clinical study. Arch. Sur., 1933, 26: 196-202.
- Cinman AC, Farrer J., Kaufman JJ Spontaneous perinephric hemorrhage in a 65-year-old man - J. Urol. - 1985. - Vol. 133, p. 829-832.
- McDougal WS, Kursh ED, Persky L. Spontaneousrupture of the kidney with perirenal hematoma - J. Urol. - 1975. - Vol. 114, p. 181-184.
- Zhang JQ, Fielding JR, Zou KH Etiology of spontaneous perirenal hemorrhage: a meta-analysis - J. Urol. - 2002. - Vol. 167, p. 1593-1596.
УЗД сканер PT60A
Портативний апарат для невідкладної допомоги, інтенсивної терапії та спортивної медицини.
Дослідження опорно-рухового апарату, моніторинг проведення анестезії та ін.
