MEDISON.RU - Основи проведення УЗД в першому триместрі вагітності - Birendra Joshi

УЗД сканер WS80

Ідеальний інструмент для пренатальних досліджень. Унікальне якість зображення і весь спектр діагностичних програм для експертної оцінки здоров'я жінки.

Вступ

Незважаючи на свою високу вартість і невідомі ускладнення, застосування УЗД в акушерстві виправдане з наступних причин: (а) Як мінімум 50% тих жінок, які впевнено заявляють, що знають свої терміни вагітності, помиляються, щонайменше, на два тижні, а терміни настання пологів можуть мати критичне значення для виживання дитини, (б) 90% аномалій плода виникають без обтяженої спадковості. Навіть при клінічно нормально протікає вагітності можуть виникати грубі аномалії плода. Рідко у майбутніх матерів можна виявити явні фактори ризику. (В) Ні клінічне дослідження, ні спадковість не дають надійної інформації про багатоплідної вагітності. (Г) У значній кількості випадків з низько розташованій плацентою не спостерігається яких-небудь симптомів до початку кровотечі.

Показання для проведення УЗД в першому триместрі

Основні показання для проведення УЗД в першому триместрі вагітності - сумніви щодо терміну вагітності, відсутність достатніх клінічних даних про нормальне протікання вагітності. При проведенні дослідження можна використовувати такі підходи:

• Оцінка і реєстрація стану плодового мішка і ембріона (підтвердження наявності вагітності), точне визначення терміну вагітності і локалізації - маткова або позаматкова вагітність.
  Плодовий мішок являє собою порожнинне кольцевидное освіту, що відповідає хоріональной порожнини, і займає дно або середню частину порожнини матки. Кордоном його є широке кільце ехосигналів (трофобластичний кільце). Ексцентрично розташований плодовий мішок вказує на наявність дворогій матки, вагітності в рудиментарному розі матки або загрозливий викидень. Форма плодових оболонок залежить від ступеня наповнення сечового міхура матері. Крім того, необхідно виключити міхурово занесення, псевдобеременності при об'ємних утвореннях органів малого таза або гормонально-активних пухлинах яєчників.
• Підтвердження в режимі реального масштабу часу серцевої діяльності ембріона (для виявлення слабкої пульсації може знадобитися посилення).
• Підтвердження багатоплідної вагітності.
• Виявлення об'ємних утворень матки і придатків (необхідно виключити наявність міоми і пухлин яєчників, які можуть перешкодити нормальному перебігу вагітності або пологів).

Біометрія плоду на ранніх термінах вагітності

трансабдомінальне УЗД

Таблиця 1. Біометрія плоду по тижнях (ранні терміни вагітності).

Біометрія плоду Тижнів Плодовий мішок 3-5 Плацента 4-5 Cердечная діяльність 5-7 Ембріон і жовтковий мішок - Виявлення подвійного децидуального мішка 5 Симптом подвійного бульбашки 6-7 Головка 9 Желудочки 11

Першою ознакою внутрішньоматкової вагітності є наявність плодового мішка, його внутрішній діаметр 5 мм відповідає терміну 5 тижнів вагітності по менструації. Розрив трофобластического кільця свідчить про патологію перебігу вагітності. Імплантації крововилив розділяє шари decidua capsularis і decidua vera. Воно виглядає у вигляді трикутної анехогенних зони зовні плодового мішка, уздовж дна або внутрішніх кордонів плодових оболонок. Крововилив виникає в половині всіх випадків вагітності і в більшості з них гематома розсмоктується до терміну 15 тижнів. Хорионального порожнину перетворюється в амніотичну після злиття амниона і хоріона. Імітувати це може порожній плодовий мішок при двійні або гематома позаду плодових оболонок.

Жовтковий мішок, який є найбільш раннім джерелом кровотворення, виглядає як замкнуте кільце або дві паралельні лінії, які плавають всередині хоріональной порожнини. До семи тижнях він має розмір 4-5 мм і зникає до 11 тижня - терміну, протягом якого можуть виникнути вроджені аномалії.

Трансвагинальное УЗД

Трансвагинальное УЗД дозволяє встановити зазначені ознаки (таблиця 1) на 1 тиждень раніше, оскільки в цьому випадку для візуалізації тазових органів використовуються високочастотні датчики.

Таблиця 2: Біометрія плоду - ймовірність виявлення хоріональной порожнини, жовткового мішка, ембріона.

Схема: Біометрія плоду на ранніх термінах вагітності.
ЖМ - жовтковий мішок, ПМ - плодовий мішок.

Примітки

• Потовщення Хоріо-децидуальної оболонки до 4 тижнів є першим ультразвуковим ознакою маткової вагітності.
• Феномен подвійного бульбашки утворений комплексом амниотический бульбашка-ембріон-жовтковий мішок.
• Чітка пульсація поблизу жовткового мішка може з'являтися ще до того як стає видно ембріон.

патологія

Кровотеча з гіпертонусом матки або без такого може бути пов'язано з викиднем, ерозією шийки матки, поліпом, ектопічної вагітністю або міхурово занесенням.

Мимовільний викидень - переривання вагітності незалежно від причини до терміну 20 тижнів. Він виникає в 10% випадків вагітності, найчастіше між 5 і 12 тижнями.

Загрозливий викидень - ознаками є виявлення при повторних дослідженнях зниження рухової активності ембріона, уповільнення серцево-судинних пульсацій, маленькі розміри плодового мішка в порівнянні з розмірами ембріона, нерівні контури плодового мішка і зона ретрохоріоніческого крововиливи.

Неминучий викидень встановлюється при наявності передчасного розриву плодових оболонок при розширенні шийки матки. Може бути виявлена ​​різна картина: нормальний плодовий мішок, відділення плодових оболонок від стінки матки, атиповий положення оболонок, поява кордону рідина-рідина, що вказує на кровотечу в порожнину плодового мішка, розширення шийки матки або розташування плідного яйця в шийці матки або піхву.

Неповний викидень. Його ознаками є марною або погано окреслений плодовий мішок, збільшення матки і наявність в порожнині недиференційованої високоехогенной маси.

Проведений викидень. Матка збільшена, без ознак наявності плодового мішка, ембріона або плаценти в її порожнині, виражені центральні ехосигнали можуть бути обумовлені децидуальної реакцією. Застосування УЗД може допомогти уникнути хірургічного втручання.

Руйнування плодового яйця. При цьому стані в плодовому мішку відсутня ембріон. До 7 тижнів потрібне проведення повторного дослідження. Плодовий мішок виглядає непропорційно маленьким або великим в порівнянні з розмірами матки. Плодові оболонки погано окреслені або мають неправильну форму. Симптом жовткового мішка має діагностичне значення при руйнуванні плодового яйця. У 50% випадків спостерігаються хромосомні аномалії.

Викидень. В цьому випадку відбувається затримка ембріона в порожнині матки після його смерті. Іноді буває складно візуалізувати загиблий ембріон внаслідок запалення ворсинок хоріона , Що призводить до Гідропічна змін плаценти. Ембріон може мати маленькі розміри, бути набряклим або деформованим через мацерації.

Ектопічна вагітність виникає при імплантації бластоцисти поза порожниною матки, в 90% випадків - в матковій трубі (ампула або перешийок). Іншими можливими місцями є черевна порожнина, яєчник або шийка матки. До факторів розвитку ектопічної вагітності відносяться запальні захворювання тазових органів, використання внутрішньоматкових контрацептивів, хірургічні втручання на органах черевної порожнини, тазу або маткових трубах, безпліддя. Клінічні симптоми: відсутність чергової менструації, позитивний тест на вагітність, болі в животі, кров'яні виділення з піхви, виявлення об'ємного утворення в області придатків, хоріонічний гонадотропін понад 6500 mTU / ml і при цьому не відбувається подвоєння рівня ХГ кожні кілька днів. До встановлення остаточного діагнозу ектопічної вагітності важливо переконатися у відсутності плодового мішка в порожнині матки, оскільки в 1: 30,000 випадків можливе поєднання маткової та позаматкової вагітності.

При позаматковому плодном мішку в порожнині матки можуть бути виявлені помилкові плодові оболонки. Помилкові оболонки легко відрізнити по їх центральному розташуванню в порожнині матки, відсутності подвійного кільця і ​​ознак наявності ембріона в оболонках. Розрив при позаматкової вагітності веде до виникнення гемоперитонеума. Рання ультразвукова діагностика дозволяє в короткі терміни провести хірургічне видалення ектопічні розташованого ембріона до виникнення ускладнень, що загрожують життю.

При центральному положенні плодового мішка можлива вагітність в одному з рогів дворогій матки. Черевна позаматкова вагітність можлива в тому випадку, якщо плодовий мішок або ембріон візуалізуються за межами тіла матки. Імплантація відбувається на кишечник або сальник. Слід виключати ретроверсія і аномалії розвитку матки. Об'ємні освіти змішаної структури можуть бути видні при яєчникової або шєєчной вагітності. При хронічному розриві плодовместилища в порожнині тазу можуть бути виявлені щільні маси, обумовлені організацією згустків крові в гематомі. При ектопічної вагітності диференційний діагноз проводять з кістою жовтого тіла, ендометріодной кістою, гідропіосальпінксом і петлями тонкої кишки.

Мал. 1. Вагітність у дворогій матці.

Мал. 2. Плодовий мішок з жовтковим мішком. Відсутня фетальний полюс.

Резюме змін при УЗД

• Вільна від ехосигналів порожнину матки і відсутність внутрішньоматкового плодового мішка не виключають наявність нормальної внутрішньоматкової вагітності на дуже ранньому терміні.
• Помилкові плодові оболонки.
• Придатки матки: наявність живого позаматкового ембріона, позаматкових плодових оболонок з жовтковим мішком або без нього, або загиблий ембріон, об'ємне утворення придатків, а також відсутність будь-яких даних з боку придатків.
• Кільця маткових труб: щільний ободок з гіпоехогенним центром - фаллопієві труби розширені, веретеноподібної форми, містять ехогенних рідина (кров).
• Cul-de-sac (оболонки): відсутність рідини, невелике або помірне кількість рідини, ехогенності рідина відсутня.

загибель ембріона

На підставі клінічних даних загибель ембріона часто буває складно встановити, тому необхідно ультразвукове підтвердження. Для того щоб висловити достовірне припущення, необхідно користуватися наступними критеріями: змінені плодові оболонки, відсутність ембріона при розмірі плодового яйця більше 16 мм в діаметрі або відсутність жовткового мішка при розмірі оболонок більше 8 мм (при проведенні трансабдоминального УЗД: 25 мм - без ембріона і 20 мм - без жовткового мішка); слабко виражена децидуальної реакція; нерівні контури, низьке розташування або відсутність подвійного децидуального мішка.

Ультразвукова картина на ранніх термінах: жовтковий мішок і ембріон відсутні - порожній плодовий мішок, при динамічному спостереженні - не відбувається збільшення оболонок, не утворюється фетальний полюс. Початок - середина першого триместру - відсутність серцебиття плоду, зморщений плодовий мішок або жовтковий мішок.

трофобластичної хвороба

Пузирний замет: повний (класичний) - бульбашкової переродження ворсинок плаценти, трофобластическая гіперплазія, відсутність нормального ембріона; частковий міхурово занесення - відбувається повільне зміна функціонуючих капілярів ворсинок, яке зачіпає лише деякі ворсинки, пов'язані зі зміненим ембріоном або плодовими оболонками.

Інвазивний занос - інвазія відбувається прямим поширенням або по венах - джерело дисплазії розташовується поза маткою.

Хоріокарцинома - протікає дуже агресивно.

Трофобластичної пухлина плаценти - дуже злоякісна, відбувається з проміжних клітин плацентарної площадки.

Ультразвукова картина: збільшена матка заповнена групою ехоплотності бульбашок, підвищена ехогенність пов'язана з крововиливами в порожнину бульбашок, в глибині міометрія розташовується виразний ділянку з гіпоехогенним центром і щільним обідком інвазії.

Висновки і практичні поради

1. Необхідно досліджувати плодовий мішок: стан, розміри і форму для виключення нормальної маткової вагітності; документувати наявність трофобластического кільця. Перевірте вміст оболонок і встановіть положення жовткового мішка.
2. Оцініть цілісність оболонок і міометрія для виключення кровотечі та ідентифікації фетального полюса і серцевих скорочень.
3. Виконайте дослідження придатків, виключіть полікістозних хвороба яєчників.
4. Проводьте динамічні дослідження в критичні терміни, а також при виявленні відхилень від норми в першому триместрі.

УЗД є обов'язковим і незамінним в діагностиці і веденні жінок на ранніх термінах вагітності.

література

1. Hagan-Ansert SL. Textbook of Diagnostic Ultrasonography, New Dehli, BE Publications, 1989, pp. 106-440.
2. Palmer PES. Manual of Diagnostic Ultrasound, Geneva, WHO, 1995, pp. 221-245.
3. Carter]. An Atlas of TVS, Philadelphia, JB Lippincott.
4. Sutton D. Textbook of Radiology & Medical imaging, London, Churchill Livingstone, 1992, pp. 1175-1183.
5. Robinson HP. The use of Diagnostic Ultrasound in Obstetric Practice, RACOG Bulletin.

УЗД сканер WS80

Ідеальний інструмент для пренатальних досліджень. Унікальне якість зображення і весь спектр діагностичних програм для експертної оцінки здоров'я жінки.