Професор Н.І. РОЖКОВА: «Сучасна діагностика дозволяє вибрати найбільш ефективні і щадні підходи до лікування РМЗ»

Рак молочної залози - одне з найбільш часто зустрічаються онкологічних захворювань у жінок. У світі ведеться постійний пошук нових технологій і способів лікування захворювань молочної залози, і російське медичне співтовариство бере діяльну участь в цій роботі.

Про найбільш актуальних напрямках пошуку з нашим кореспондентом розмовляє заступник директора з наукової роботи ФГБУ «Російський науковий центр рентгенорадиологии» МОЗ і СР РФ, керівник Федерального мамологічного центру МОЗ і СР РФ, заслужений діяч науки РФ, президент Російської асоціації радіологів, президент Російської асоціації маммологов, академік РАМТН, д.м.н., професор Надія Іванівна РОЖКОВА.

Професор Н.І. РОЖКОВА

У вересні в Москві пройшов II Конгрес Євразійського суспільства по боротьбі із захворюваннями молочної залози (EURAMA), на якому всебічно обговорювалися сучасні методи діагностики і лікування раку молочної залози. Про які найбільш цікавих розробках співробітників Федерального мамологічного центру йшлося на цьому заході?

Наш доповідь на II Конгресі EURAMA був присвячений новітнім розробкам, представленим в світі одиничними дослідженнями. Наші розробки відносяться до області технологій пошарового вивчення молочної залози: це недавно створений метод світа томосинтезу (рентгенологічна методика) і метод ОФЕКТ / КТ, який має на увазі поєднання рентгенівського комп'ютерного зображення та картини накопичення ізотопів в патологічному вогнищі. ОФЕКТ / КТ - унікальний метод, на конгресі нами було зроблено перше повідомлення про результати його застосування. Наш досвід поки невеликий, проте вже зараз можна сказати, що дана технологія діагностики представляє інтерес як з наукової, так і c практичної точки зору.

Чим нові методики відрізняються від вже існуючих і які їхні переваги?

Деякі переваги очевидні вже зараз. Мамографія - «золотий стандарт» у діагностиці непальпіруемого раку молочної залози (РМЗ), проте отримується при мамографії зображення є плоским, все відображені структури на ньому «накладаються» одна на іншу (має місце так звана суперпозиція тканин). Об'ємну картину можуть дати тільки пошарові методики. Лише у такий спосіб вдається точно визначити місцезнаходження і характеристики пухлин малих розмірів, які є непрощупиваемимі. Пошарові методики дозволяють отримати зображення саме того шару, в якому пухлина найкраще видна, без накладення інших структур. Дигітальну (цифровий) томосинтезу дозволяє отримати зображення 10-15 шарів, як при звичайній томографії, і потім реконструювати об'ємне зображення вогнища ураження і навколишніх тканин.

Сутність ОФЕКТ / КТ полягає в поєднанні двох методів: пошарове зображення дає інформацію про структурах зміненої молочної залози і місцезнаходження пухлини, а ізотопне дослідження, що виявляє вогнища підвищеного накопичення вводиться внутрішньовенно препарату радіоактивного ізотопу, дозволяє побачити, наскільки активний осередок ураження, оскільки радіоактивний ізотоп накопичується тільки в злоякісних новоутвореннях і ступінь його накопичення тим вище, чим вище темпи зростання пухлини. Таким чином, ми можемо одночасно отримати інформацію про локалізацію і функціональному стані пухлини.

Які ще сучасні діагностичні підходи використовуються в Мамологічного центрі?

Для підвищення якості діагностики РМЗ в нашому центрі використовується не тільки рентгенографія, а й ультразвукові методи дослідження (УЗД), включаючи такі технології, як метод радіальної сонографии, що дозволяє, завдяки особливому (подовжньому) розташуванню датчиків, відстежити наявність різного роду новоутворень, наприклад, папілом , в протоках молочної залози. Дуже цікава методика соноеластографіі, яка дозволяє оцінити еластичність структур тканин молочної залози за якісними і кількісними критеріями, що дає можливість диференціювати доброякісну природу новоутворення від злоякісної.

Якщо говорити про найсучасніші рентгенологічних методах діагностики, то згадки заслуговують інтервенційні технології, наприклад, різновиди пункційної біопсії. Сьогодні в нашому центрі застосовується не тільки тонкоголкової пункційна біопсія, але і біопсія за допомогою системи «пістолет-голка», яка дозволяє з високою точністю (до 1 мм) потрапляти в потрібну ділянку молочної залози. Крім того, на відміну від звичайної пункції, дана методика дає можливість отримати клітинний матеріал для цитологічного дослідження і тканинної матеріал для гістологічного дослідження, що ще більше підвищує точність доопераційної діагностики. З ще більшою точністю, що досягає майже 100%, працює методика вакуумно-аспіраційної біопсії, що дозволяє отримати кількість матеріалу, достатня для проведення не тільки цитологічного і гістологічного, але і імуногістохімічного дослідження. Імуногістохімічне дослідження дає можливість виділити тканинні фактори прогнозу, рецептори гормонів і т.д., визначити чинники проліферації і апоптозу, оцінити схильність пухлини до зростання - доброякісному або злоякісному, що дуже важливо при виборі подальшої тактики лікування. Така індивідуальна діагностика до початку лікування дозволяє вибрати найбільш ефективні і щадні для пацієнта підходи, збільшуючи якість життя і її тривалість.

Яскравим прикладом може послужити застосування сучасних безопераційних технологій у пацієнток з кістами молочних залоз. На жаль, до сих пір у багатьох клініках таких хворих в обов'язковому порядку оперують, що не виправдано. Кісти молочної залози дуже добре помітні при ультразвуковому дослідженні, можна побачити не тільки зовнішні їх стінки, а й внутрішні, визначити, чи є пристінкові розростання. За допомогою ультразвукових методів можна навіть прицільно пунктировать пристеночное розростання малих розмірів і встановити його природу. При відсутності пристінкових розростань доцільно, наприклад, введення озону в кісту. Цей амбулаторний безопераційний метод лікування дуже ефективний, він дає можливість посилити облітерацію ( «склеювання») стінок кісти, в результаті чого вона не рецидивує. Крім того, препарат має протизапальну дію, завдяки якому часом не потрібна терапія антибіотиками.

Успіх лікування раку багато в чому визначається можливостями ранньої діагностики захворювання. Наскільки рано можна зараз діагностувати РМЗ і які методи найбільш сучасні?

Складність виявлення непальпіруемого раку полягає в тому, що на самих ранніх стадіях вогнище захворювання може проявлятися по-різному - далеко не завжди він виглядає як чітко виражений вузол, іноді він є локальною тяжистую перебудову структури тканин молочної залози, в інших випадках це скупчення мікрокальцинатів розміром 50-400 мкм, які важко помітити. З цієї причини єдиним абсолютно надійним методом виявлення раку на ранніх стадіях залишається рентгенологічне дослідження, за допомогою якого сьогодні РМЗ може бути діагностований ще на стадії передраку. Магнітно-резонансна томографія (МРТ) та ультразвукове дослідження поки не дозволяють розпізнати ці найменші прояви хвороби.

Складність діагностики РМЗ на стадії передраку полягає ще і в труднощі його диференціювання від доброякісних захворювань. Один з варіантів доброякісної мастопатії часто виглядає точно таким же чином - у вигляді скупчення мікрокальцинатів. Для диференціювання використовуються технології інтервенційної радіології - виявлення вогнища, пункція і аналіз отриманих зразків.

Крім виявлення РМЗ на стадії передраку і на самих ранніх стадіях раку, методом пункційної біопсії можливо відстежити проліферативну активність новоутворення. Зокрема, таке поширене захворювання, як фіброаденома молочної залози, може бути різного гістологічної будови, і прогноз для цих варіантів істотно різниться: від повністю доброякісних варіантів, які, як правило, не озлокачествляются, до більш небезпечних, що мають ознаки підвищеної схильності до проліферації і росту. Диференціювання цих випадків найбільш важливо для молодих жінок, які не народжували і не годували грудьми, так як для них хірургічне втручання на молочній залозі особливо небажано, оскільки може привести до ускладнень при лактації. Сьогодні для того, щоб уникнути цих наслідків, застосовується методика вакуумно-аспіраційної біопсії, що дозволяє видаляти фіброаденому молочної залози щадним методом, тобто без розрізів, не травмуючи навколишні тканини. Однак слід зазначити важливість раннього звернення пацієнток до лікаря, на початковій стадії захворювання, поки розміри фіброаденоми не перевищують 2 см.

Прикладом нових хірургічних технологій слугує методика внутритканевой маркування, що застосовується при операціях з видалення непальпованих вогнищ новоутворень молочної залози, які дуже важкі для виявлення при операції. Метод внутритканевой маркування, що полягає у введенні мандрена зі спеціальним гачком, робить помічені таким чином осередки легко виявляються, що значно підвищує точність роботи хірурга і патоморфолога. На жаль, ця методика теж поки застосовується недостатньо широко - не всі хірурги і рентгенологи знають про її існування, не скрізь є спеціальне обладнання і інструменти.

Своєчасному виявленню РМЗ, особливо у молодих жінок, служать і електрофізіологічні методи діагностики, що дозволяють виявити провісники РМЗ і найраніші його прояви. Це електроімпедансних томографія і радіотермометрії, які успішно застосовуються вже протягом ряду років. Особливість цих методів в тому, що вони не супроводжуються дозової навантаженням, тобто абсолютно нешкідливі. На жаль, сьогодні ці методи доступні поки не у всіх клініках, але, думаю, в майбутньому їх застосування стане повсюдним.

Якщо говорити про ранню діагностику захворювань молочної залози, особливо на РМЗ, то не можна обійти питання про програми скринінгу, які успішно працюють на Заході. Чи проводиться скринінг РМЗ в Росії?

У Росії теж почали працювати програми скринінгу, і, не дивлячись на те що здійснені лише перші досліди по запуску цих програм, вони вже довели свою ефективність. Їх необхідність визначається високою захворюваністю на РМЗ. Так, в США РМЗ ризикує захворіти кожна 80-та жінка, в Росії - кожна 18-я. Одними з основних причин більш високої захворюваності на РМЗ є невиконання репродуктивних функцій, ожиріння, хронічні стресові ситуації, які призводять до гормональних збоїв в організмі, що провокує розвиток раку.

У Росії програма скринінгу передбачає застосування різних діагностичних методик в залежності від віку - для жінок від 20 до 40 років і для жінок старше 40 років. При відсутності будь-яких скарг молодим пацієнткам досить проходити огляд 1 раз в 2 роки, пацієнткам старше 40 років - мамографію. У разі виникнення будь-яких тривожних симптомів необхідно якомога швидше пройти мамографічне та ультразвукове дослідження - мамографія виявляє непальпіруемого освіти і мікрокальцинати, є нерідко єдиним першою ознакою РМЗ, а за допомогою ультразвуку можна встановити структуру вузла і диференціювати, наприклад, фіброаденому від кісти, які на рентгенівських знімках виглядають однаково. Ці два методи ефективно доповнюють один одного, і саме цей комплекс я б назвала «золотим стандартом» діагностики захворювань молочної залози, яким часом поступаються МРТ, позитронно-емісійна томографія.

У разі присутності спадкових факторів ризику розвитку РМЗ (наявність захворювання у близьких родичів) пацієнткам рекомендується пройти ДНК-дослідження на предмет виявлення мутацій BRCA-1 і BRCA-2. Якщо ці мутації відсутні, ймовірність розвитку РМЗ становить приблизно 5%, при наявності мутацій - близько 80%. Є можливість допомогти і пацієнткам з мутаціями BRCA-1 або BRCA-2. Фахівцями Першого МГМУ ім. І.М. Сеченова і НДІ молекулярної медицини розроблений препарат Промісан, профілактичний прийом якого дозволяє запобігти або відстрочити захворювання. Це негормональний продукт рослинного походження, що характеризується добре переноситься і високим рівнем безпеки. До складу препарату входять високоочищені речовини рослинного походження: індол-3-карбінол (джерело - капуста брокколі, цвітна капуста) і епігаллокатехін-3-галлат (джерело - продукти бджільництва).

Про всі необхідні обстеженнях і про існуючі програми профілактики необхідно розповідати пацієнткам в центрах здоров'я, вони створюються відповідно до наказів МОЗ Росії. У підвищенні кваліфікації лікарів дуже велика роль шкіл по клінічної мамології, де беруть участь лікарі різних спеціальностей, так чи інакше пов'язані з питаннями діагностики та лікування хвороб молочної залози, - онкологи, гінекологи, ендокринологи, рентгенологи, фахівці з ультразвукової діагностики, хірурги. Систему цих шкіл необхідно розвивати.

Вже сьогодні, не дивлячись на брак обладнання і спеціально навченого персоналу, навіть перший досвід застосування в Росії програми скринінгу показав, що летальність хворих на РМЗ протягом першого року з моменту встановлення діагнозу значно знизилася (у 2001 р вона становила 11,8%, в 2011 м - 8,7%). На 6% знизилася кількість виявлених випадків запущеного РМЗ, Виявлення РМЗ на I-II стадіях підвищилася на 8%, в 28% випадків захворювання виявляється при профілактичному обстеженні, що теж є хорошим показником участі населення в програмі скринінгу.