Малоінвазивні технології зайняли лідируючі позиції в світовій хірургії. Методики, розвитку яких приділяється велика увага в інших країнах, в Україні, на жаль, залишаються без уваги. Про досягнення та проблеми галузі «ВЗ» розповів Заслужений лікар України, кандидат медичних наук, доцент, керівник Центру малоінвазивної хірургії Державної установи «Науково-практичний центр профілактичної та клінічної медицини» Державного управління справами Михайло Сербулов.
ВЗ Що є ключовим фактором розвитку хірургії?
- Хірургія - галузь медицини, яка повністю залежить від технічного оснащення: обладнання, апаратури та якості витратних матеріалів. У Радянському Союзі все це було в жалюгідному стані. У той час в Україні не розроблялися інноваційні пристрої, інструменти й устаткування, яке можна було хоча б порівняти з іноземним. Так, щось випускалося: рентгенівські апарати, лікувальні прилади .., але їх якість була сумнівним. З розвалом Союзу цей процес тільки погіршився. На сьогоднішній день технічне оснащення хірургічного стаціонару забезпечується виключно за рахунок іноземних виробників. Тому головна наша проблема - фінансування.
ВЗ І як же фінансує українську хірургію держава?
- Державне фінансування останні три роки не перевищувала 30% від загальної потреби хірургічного стаціонару. Ті 70%, які залишаються, перекривалися за рахунок хворих. Наше медичний заклад - одне з небагатьох, де фінансування на 70% забезпечувало держава, а решта - пацієнти. На медичні потреби нашого закладу завжди виділялося більше, ніж на муніципальні лікарні. Але рік тому, через важку політичну ситуацію в Україні, і нам почали скорочувати витрати. Зараз мова про оновлення або модернізації закладу не йде взагалі. Більш того, зараз нам не вистачає грошей навіть на витратні матеріали і необхідні медикаменти. Якщо раніше пацієнт, потрапляючи в нашу лікарню, був забезпечений всім (ті, які не прикріплені до нас, «на виході» оплачували послуги - через страхові компанії), то зараз доводиться платити і тим, хто має право на безкоштовну допомогу.
ВЗ Ви часто буваєте в країнах колишнього Союзу, який стан хірургії там?
- Нещодавно я був на з'їзді хірургів в Білорусі: там хірургія, включаючи трансплантологію, практично на 100% фінансується за рахунок держави. Пересадити нирку або серце пацієнта там нічого не варто. У Грузії ситуація протилежна: за все платять пацієнти, державного фінансування немає взагалі. Решта республіки колишнього Союзу знаходяться в проміжку між цими двома прикладами. У Росії на охорону здоров'я виділяються серйозні кошти. Також там реально працює страхова медицина, але повністю безкоштовного лікування там також немає. У Казахстані ситуація наближається до білоруської: держава частину витрат взяла на себе. Я це знаю, бо щороку там оперую.
ВЗ А є різниця в рівні медичного персоналу цих країн?
- Рівень лікарів на пострадянському просторі майже не відрізняється - школа була одна. Ті лапароскопічні технології, якими ми володіємо, розвивалися паралельно в усьому світі з відставанням в країнах колишнього Союзу. Це пов'язано з більш пізнім технічним забезпеченням цих видів лікування, оскільки, як я вже говорив, сучасна хірургія повністю залежна від нової техніки. Інновації з'являються на Заході і впроваджуються саме там, а ми відстежуємо, які з цих ноу-хау є більш ефективними, і навздогін намагаємося також купувати і впроваджувати їх в Україну. Але якщо за кордоном впровадження інновацій носить системний і послідовний характер, то у нас це відбувається хаотично. Немає державної системи, яка б відповідала за новітні технології та розвиток. Всі потрапляє на медичний ринок України за рахунок ініціативи небайдужих людей. Ці люди можуть бути як організаторами охорони здоров'я (головні лікарі, завідувачі кафедрою і т.п.), так і просто лікарями-ентузіастами, які намагаються чогось досягти в своїй спеціальності. Такі лікарі за власні кошти, які вони відривають від власних сімей, їдуть вчитися, освоюють і привозять сюди новітні технології. І тільки завдяки цьому ми розвиваємося, хоча і дуже повільно. Я практично все своє навчання протягом 35 років здійснював за свій рахунок ...
ВЗ Де ви мали можливість вчитися?
- Фундаментальна освіта я отримав в Страсбурзі - в Європейському інституті телехірургії. Потім були конгреси і стажування майже у всіх країнах Європи, Китаї, Південній Кореї, Гонконгу, Сполучених Штатах і т.п.
ВЗ Так само роблять і молоді лікарі вашого відділення?
- Ні. Це доступно тільки кваліфікованого лікаря зі стажем. На кожну поїздку в освітніх цілях доводиться довго заробляти і відкладати. Жоден фахівець на свою зарплату нікуди не зможе поїхати! Я сам почав активно стажуватися тільки 15 років тому. Наприклад, навчання в Страсбурзі коштує 5 тис. Євро в тиждень - для наших лікарів це шалені гроші!
ВЗ Чому ж можна навчитися всього за тиждень?
- Це дуже інтенсивний курс. До речі, всі навчання за кордоном тривають максимум тиждень. Це у нас «вчать» місяцями. За один тиждень там я отримував колосальне кількість теоретичної інформації і унікальних практичних навичок. Ніякі українські курси не в змозі цього дати.
Страсбург дав мені поштовх до освоєння лапароскопічних технологій. Це був 1994 рік, коли втручання через проколи було новим не тільки для України, але і для всього світу. На той час лише кілька лікарів в нашій країні намагалися оволодіти цією технологією. А в колишньому Союзі лапароскопічним методом виконувалося лише одне оперативне втручання - видалення жовчного міхура при жовчнокам'яній хворобі.
Я вибрав спеціальний навчальний центр, де тренери та інструктори мали великий досвід різних операційних втручань через проколи. Зараз для проведення такого курсу запрошуються лікарі першого рівня в світовій хірургії. Курс завжди тематичний - присвячений конкретній проблемі. У перший день вранці «зіркові» лікарі начитують лекції, а після обіду оперують. На другий день знову тривають лекції, після яких всі курсанти йдуть в операційні і відтворюють те, що бачили вчора. На третій день після лекцій і операцій відбуваються покрокові аналізи оперативних втручань. В кінці курсу - круглий стіл, де відомі лікарі відкривають курсантам власні прийоми і «хитрощі». Через тиждень я вже вмів багато і вже в 1995 році виконував неймовірні за складністю оперативні втручання для України. Наприклад, видалення селезінки при гематологічної хвороби або операції з приводу гриж або перфоративної виразки. Поступово відпрацьовував і інші види втручань при захворюваннях черевної порожнини. З тих пір лапароскопічні методики стали швидко і бурхливо розвиватися.
Технологія виявилася не тільки ефективною, а й надзвичайно затребуваною хворими. Неможливо порівняти якість життя після звичайного оперативного втручання з операцією через проколи. Тому, як часто буває в медицині, технології почали просувати самі пацієнти. Вони масово відмовлялися від черевних операцій і оперировались у тих лікарів, які володіли лапароскопічними методами. Це спонукало багатьох хірургів, які звикли тільки до відкритої хірургії, вивчати нову методику. Звичайно, через великі розрізи оперувати зручніше, але ми повинні думати про відновлювальному періоді хворих. На сьогоднішній день лапароскопія використовується у всіх хірургічних спеціальностях: гінекології, урології, онкології, кардіохірургії, судинної хірургії, ЛОР та нейрохірургії тощо У кожній з цих спеціальностей є перелік патологій, при яких слід думати про зручність не хірурга, а пацієнта. Особливо виграшною є лапароскопічна методика при операціях на органах, глибоко «захованих» у черевній порожнині. Але, звичайно, така методика використовується не скрізь. Немає сенсу обговорювати доцільність методу, коли операція виконується на покривних тканинах.
Всі інновації зараз приходять до нас з країн Заходу і США. Спочатку методику розробляють в анатомічному театрі, використовуючи кадаверних курси. Потім проводиться відпрацювання методики на лабораторних тварин, зокрема на свинях. На третьому етапі відбувається віртуальна хірургія. Сучасні комп'ютерні симулятори дають хірургу можливість відпрацьовувати навички оперування за допомогою сучасних девайсів. Такі симулятори дуже реалістично моделюють всі нюанси оперативного втручання - імітаційне навчання виявилося найефективнішим.
ВЗ Завдяки чому? Адже, сидячи за комп'ютером, лікар не несе ніякої відповідальності ...
- Саме завдяки цьому. Тридцять годин роботи з симулятором ідентичні 50-ти оперативних втручань. Тому таке навчання для молодих хірургів є більш ефективним, ніж практика в операційних. Ступінь відповідальності інший: оперуючи живу людину, лікар не має права на помилку. Він не може спробувати щось інше, зробити крок в сторону. При комп'ютерному навчанні лікар створює собі масу помилок і ускладнень, вчиться з ними працювати і в наступний раз їх не робить. Тобто він розширює діапазон своїх навичок і знань. Ми знаємо, що будь-яке навчання і сходження до вершин - це безперервна низка помилок. Найкращі педагоги рекомендують не карати за помилки, а, навпаки, стимулювати помилятися. В цьому і закладена суть вчення на симуляторах.
Звичайно, робота в операційних дає неоціненні навички, але діапазон хірургічного втручання в організм людини надзвичайно обмежений особливостями цього організму. Як ви розумієте, майже нічого з того, що я вам розповів, в нашій країні немає. Майже ... Є незначні спроби окремих ентузіастів в деяких медичних установах повторити досвід розвиненого світу. Але навчальні центри, які мають операційні, віварії і комп'ютерні класи з симуляційної апаратурою, коштують величезних грошей. Наприклад, вартість одного симулятора - 400тис. Євро. А це річний бюджет медичної установи України. Найближчий навчальний центр такого рівня - в Туреччині.
ВЗ Ви до сих пір не припиняєте навчання?
- Це нескінченний процес. Наприклад, недавно я брав участь в курсі, присвяченому оперування гриж. Його вів відомий хірург з Франції Бернард Даліман. Повернувшись додому, я тепер оперую в модифікації Далімана, адже я мав можливість не тільки побачити роботу метра, а й відпрацювати методику на лабораторних тваринах і симуляторах. Такі курси - безцінні. Ти бачиш кращого фахівця в цій сфері і маєш можливість, на тлі свого попереднього досвіду, навчитися оперувати краще ... А взагалі вчитися потрібно постійно.
ВЗ Чи відрізняється зараз апаратура, на якій вчать на таких курсах, від української? Доводиться підлаштовуватися?
- На щастя, ми маємо майже ідентичне обладнання. Питання в іншому: за кордоном така апаратура - звичайна справа. У нашій країні швидше виняток. Хоча базове лапароскопічне обладнання накопичено у нас вже в достатній кількості. Але для того, щоб виконувати складні оперативні втручання, цього не достатньо. Щорічно з'являються інноваційні прилади та інструменти. Вони забезпечують іншу надійність і якість операції. Наприклад, надійніше заварювання судин або менш травматичне розрізання та пережигание тканин. Всі сучасні технології в хірургії спрямовані на щадне оперування пацієнта - нам цього не вистачає. До того ж, новітнє обладнання для лапароскопічних втручань випускається одноразовим, тому відразу після операції використаний набір повинен бути утилізований - перестерілізація неприпустима. А порядок цін на таке обладнання визначається десятками тисяч гривень. Для наших пацієнтів такі суми нереальні. Цікаво, що ціна на такі комплектуючі в Європі нижче, ніж в Україні. Причини цілком зрозумілі: доставка, мито і т. П.
ВЗ А як виглядає апаратура в регіонах України, якщо в Києві вона не інноваційна?
- У кожному обласному центрі України є достатня кількість базового лапароскопічного обладнання. Питання діапазону і якості операцій залежить від ентузіазму і кваліфікації лікарів в конкретному регіоні. Як у будь-якій спеціальності є професіонали і не зовсім. Рівень професіоналізму залежить від індивідуальних якостей людини і можливостей лікаря. Велике значення має команда. На жаль, у багатьох медичних установах є і обладнання, і лікарі, готові освоювати нові методи, але немає волі керівництва хірургічними колективами. Консерватори не тільки не оперують самі, а й іншим не дозволяють це робити.
Це загальна тенденція: якщо завідувач відділенням або керівник кафедри в віці 70 років (навіть дуже прогресивний в душі), то сам він не в змозі освоїти лапароскопічну технологію. Таким чином він продемонструє всім, що почав з нуля ... і нічого не зміг. Молодий лікар може дозволити собі нічого не вміти і вчитися, а іменитому професорові це морально складно. Він ніколи не опуститься зі свого п'єдесталу. А лапароскопію потрібно починати зі слів «я не вмію». Метрам простіше дотримуватися відкритої хірургії. Крім того, ніхто не хоче поступатися місцем молодому і прогресивному лікаря. Тому молоді та талановиті носії ідеї не можуть перескочити через голову керівника, навіть якщо лікарня має обладнання.
ВЗ А який тоді шлях доступний для молоді?
- Шукати прогресивного керівника. Без зайвої скромності, керівники хірургічних підрозділів нашої установи самі є носіями ідей і передових технологій. Тому молоді хірурги, які вливаються в такі колективи, мають можливість «рости». Коли лідер колективу є носієм прогресивних ідей, йому потрібно відчувати подих в спину, щоб також йти вперед. Тоді він сам прогресує і вчиться. Він повинен створити школу, учні якої будуть наступати йому на п'яти, - в цьому секрет прогресу всього колективу.
ВЗ А скільки ж років оптимально потрібно, щоб зі звичайного хірурга вийшов хороший лапароскопічний хірург?
- Щоб навчитися, потрібно півтора-два роки. Щоб стати класним лапароскопічним хірургом - 10-15 років.
ВЗ Ви стежите за останніми інноваціями в сфері лапароскопії. Що хотіли б впровадити у себе у відділенні?
- Є дві ключові інновації в хірургії на сьогоднішній день. Перша - роботизована хірургія. Найбільш широке поширення має робот «Да Вінчі». За допомогою цього пристрою можна здійснити такі маніпуляції в організмі людини, на які не здатні руки кращого хірурга. Робот розроблений з великим ступенем свободи маніпуляторів. Рук це не доступно. Крім цього, «Да Вінчі» позбавлений людських слабкостей: втоми, тремтіння, неточності, емоцій і т. П. А немає стресу - немає помилок. Звичайно, діями робота керує хірург. Але команди лікаря машина трансформує в високоточні руху.
Друге інноваційне течія - використання скоєних відеосистем. Лапароскопічна хірургія пов'язана з тим, що хірург оперує, дивлячись на екран монітора. А там зображення плоске. Поява стереозображення дозволяє поліпшити візуалізацію того, що відбувається в тілі. Зображення стає об'ємним, якість і точність значно зростають. На мій погляд, на ці дві методики варто орієнтуватися. Це може підняти рівень сучасної лапароскопії.
ВЗ Чи йде мова про впровадження цих методик в нашій країні?
- Робота у нас поки немає, а стереосистеми вже є. В цьому році ми проводили їх апробацію. Така система коштує у нас вже майже рік, і ми її освоїли. Весь спектр операцій, які ми робимо, тепер має значно більш високу якість. А середня вартість робота «Да Вінчі» - кілька мільйонів Євро. Але справа навіть не в його вартості, а в собівартості однієї операції. Ціна витратних матеріалів перевищує 4 тис. Євро на будь-якого пацієнта. І це мінімум, адже все, що було використано, також потрібно утилізувати. До речі, в Росії за програмою інноваційних технологій закуплено кілька десятків роботів «Да Вінчі», але витратні матеріали також забезпечуються державою за квотами.
ВЗ Чи актуальні взагалі будь-які дослідницькі програми по лапароскопії в Україні?
- Ні копійки на розвиток лапароскопічних методик в Україні не виділяється.
ВЗ Ваш заклад є провіднім в Цій сфере. Як ви отримай таку славу?
- Наш центр БУВ Створений Всього Вісім років тому на территории поліклініки. На момент создания центру існував піонер в лапароскопії - лікарня «Феофанія». Альо нам удалось об'єднати в своєму центрі все лапароскопічні методики, Які віконуються в різніх клініках. Іншого такого унікального закладу Дійсно немає. У різних лікарнях, як правило, приділяють увагу одній-двом методикам, ми ж їх впроваджуємо і концентруємо.
З іншого боку, все, що ми виконуємо в стінах нашого закладу, - робимо якісно. Я не хочу сказати, що інші роблять погано, але кількість пацієнтів говорить сама за себе. Ми виконуємо 2тис. малоінвазивних операцій на рік ... з нульовою летальністю.
ВЗ З якими цікавими проблемами ви зараз працюєте?
- Серед усіх є дві, на мій погляд, найцікавіші. Перша - це хірургічне лікування морбідного ожиріння та цукрового діабету другого типу. У світі зараз епідемія ожиріння: в лідерах Англія і Сполучені Штати. В Україні близько 50% населення має надлишкову вагу і 8% - патологічне ожиріння. Для 40 млн це велика цифра. У цих хворих розвиваються метаболічний синдром і букет супутніх захворювань, що загрожують життю. Хірургічні методи, які ми впроваджуємо, спрямовані на зменшення кількості їжі, що вживається і на зниження всмоктування. Ми зменшуємо розміри шлунка і вимикаємо частина кишечника з процесу травлення. Протягом року після операції хворі плавно втрачають весь зайву вагу. При цьому виліковуються все коморбідні захворювання: цукровий діабет, гіпертонія, варикоз і інші.
Друга цікава проблема, якою ми займаємося, - гастроезофагеальна рефлюксна хвороба. Вона часто супроводжується грижею травного отвору діафрагми. Це одна з хвороб цивілізації, яка проявляється тим, що порушується запірательний механізм між стравоходом і шлунком. Тому частина їжі повертається назад в стравохід і хворі відчувають печію, біль за грудиною, мають ерозії і виразки стравоходу. Рано чи пізно це загрожує раком. Від цього захворювання потрібно позбавлятися радикально - відтворювати нормальний запірательний механізм клапана. З шлунку ми формуємо манжету, яка виконує роль чорнильниці-непроливайки. В даний час ми зробили сотню таких операцій.
ВЗ Я знаю, що ви впровадили ще й цікавий доступ при лапароскопічних втручаннях ...
- Це сучасний напрям - зменшення кількості проколів. Ми практикуємо використовувати тільки один доступ, який ховаємо в пупок. Методика називається SILS, вона забезпечує неймовірну косметичность. Ми робимо надріз в середині пупка, вставляємо туди порт, через який вводимо відеокамеру і робочі інструменти. Далі потрібно віртуозно працювати в тандемі усіма пристроями, синхронно. Таким чином можна позбутися від усіх патологій черевної порожнини. Модифікація та удосконалення кількості проколів і шляхів доступу - також перспективні напрямки в лапароскопічної хірургії.
Наприклад, професор з Німеччини практикує видалення щитовидної залози через соски, з косметичною метою - її можна використовувати тільки у жінок з рухомими тканинами. Напевно, якби я спеціалізувався лише на ендокринології, я б повністю впровадив таку цікаву технологію. Але жоден лікар в Україні такою методикою не володіє. Ми унікальним чином видаляємо нирку лапароскопічним шляхом. Я був першим лікарем в Україні, кому це вдалося зробити ще 10 років тому. Зараз такі операції вже роблять мої учні. Завжди потрібно йти вперед ...
Розмовляла Тетяна ПРИХОДЬКО, «ВЗ»
Якщо ви знайшли помилки, віділіть фрагмент тексту та натісніть Ctrl + Enter.
Доводиться підлаштовуватися?Що хотіли б впровадити у себе у відділенні?
Як ви отримай таку славу?
