КРОВНЕ ПИТАННЯ

У всьому світі давно прийшли до висновку: окрім позитивної ролі донорської крові, існує безліч проблем, пов'язаних з т. Зв. посттрансфузіологічних ускладненнями, як ранніми, так і віддаленими. Багато писалося про можливість перенесення з донорською кров'ю різних інфекційних агентів, наприклад, вірусів (ВІЛ, гепатити A, B, C, D, E, G, герпес, цитомегаловірус і ін.), Збудників сифілісу, бруцельозу і т. Д. Нещодавно стало відомо про пріони - белковоподобних інфекційних частинках дуже маленького розміру, що викликають хворобу Кройцфельдта-Якоба, всі форми якої є заразними і смертельними. Хоча у нас і не допускають до донорства людей, що жили в країнах, де зареєстрована епідемія «коров'ячого сказу», це не знімає проблеми інфікованості. Пріони можуть перебувати в ліках, наприклад, гіпофізарних гормонах, консервах і т.п.

Все більше уваги в літературі останніх років приділяється питанню інвазії грибами різних тканин і органів. Є припущення, що суперечки деяких грибів настільки великі, що здатні заблокувати капіляри і викликати гіпоксію тканин.

Однією з надзвичайно важливих проблем є імунологічна. Відомо, що донорська кров - мультіантігенная чужорідне середовище. В даний час вивчено близько 250 еритроцитарних і 200 лейкоцитарних антигенів, близько 10 тромбоцитарних і більше 100 білків плазми, що володіють антигенними властивостями. Переливання донорської крові - трансплантація рідкого органу і підбір ідентичних за антигенами донорів і реципієнтів є надзвичайно складною процедурою. Сенсибілізація (впровадження антигену в організм) супроводжується утворенням антитіл. Повторний контакт з подібним антигеном може викликати важку для хворого реакцію. Тому переливання крові є великим ризиком і великим мистецтвом.

Імунна система людини завжди налаштована на відторгнення чужорідної тканини. Мистецтво лікаря полягає в тому, щоб зробити цю реакцію максимально безпечною для хворого. Тому існують суворі правила, інструкції з переливання крові. На жаль, ці інструкції давно застаріли і вимагають негайного поновлення. До сих пір у багатьох лікувальних установах України користуються дідівськими методами визначення сумісності крові донора і реципієнта по Rh-фактору на чашках Петрі. Результат - серйозні помилки і безліч посттрансфузійних ускладнень. Але ж ніде в світі цим методом вже не користуються. Навіть вважається у нас більш точної желатинова проба давно не практикується в Естонії, Німеччини, Італії. В даний час в світі застосовується тільки непряма проба Кумбс, але в Україні немає ні реактивів для неї, ні спеціального обладнання для її проведення. Три роки тому на нашому ринку з'явилися гелеві тести фірми Dia-Med за допомогою яких проводиться та ж проба Кумбс. Однак далеко не всі лікувальні заклади можуть закуповувати ці реагенти в достатній кількості, більш того, лікарі, керівники лікувальних установ не усвідомлюють необхідності їх придбання.

Крім несумісності крові по групах і резус-фактору, причиною ускладнень при її переливанні може стати несумісність за іншими антигенами. Наприклад, у багатьох країнах переливають тільки Kell-від'ємну донорську кров, тому що Kell-антиген у Kell-негативного реципієнта виробляє відповідні антитіла і повторна гемотрансфузія може викликати важку реакцію аж до смерті хворого. Особливо це небезпечно для Kell-негативних дітей і жінок дітородного віку. Для них навіть одне переливання крові може унеможливити подальші гемотрансфузії, а у жінок викликати імунологічний конфлікт під час вагітності або пологів, що загрожує викиднями або мертвонародженими. Але ж після однієї гемотрансфузії не виключені наступні. У нас же ні донорам, ні реципієнтам не визначають Kell-антиген.

У статтях про службу крові часто зустрічаємо фразу: за даними ВООЗ, потреба в крові в Україні на одного жителя становить 12-15 мл. Ми маємо тільки 8 мл. І хоча від кровотеч наші хворі як правило не гинуть, цієї кількості дуже мало для виготовлення препаратів крові. Ми дуже багато переливаємо цільної крові і свіжозамороженої плазми, навіть без належних на те показань. Відбувається це нерідко через неуцтво і халатність лікарів. Крововтрата під час операції 400-500 мл з нормальними вихідними показниками гемоглобіну і гематокриту багатьма лікарями розцінюється, як показання до переливання. А адже це звичайна доза для донора при здачі крові. Така крововтрата абсолютно нешкідлива для організму.

Друга причина даремних гемотрансфузій криється в тому, що у нас в країні не виробляється достатня кількість кровозамінників. Катастрофічно не вистачає коштів на закупівлю їх в інших країнах. Ось і ллють безбожно донорську плазму хворим, яким необхідні білкові кровозамінники зі збалансованим складом амінокислот для парентерального харчування. Плазма в такому випадку нічого, крім шкоди, хворому не принесе. В Італії та Німеччини свіжозамороженої плазми переливають за суворими показаннями, там, де є проблеми з системою згортання крові. У нас же переливання плазми в півтора рази перевищує переливання еритроцитів. Якби у нас вівся відповідний контроль посттрансфузіологічних ускладнень, особливо інфекційних гепатитів, ми б мали реальне уявлення про шкоду гемотрансфузії. А скільки продукуємо ускладнень, які розцінюються як післяопераційні. Хворий чомусь температурить, звідкись взялася пневмонія і т.д. Про всяк випадок призначаються антибіотики і нікому в голову не приходить, що вся причина в переливанні чужої крові, яку можна було і не переливати.

У всьому світі пропагують аутогемотрансфузії. Дуже зручний і безпечний метод. Кров для себе можна здати одноразово (450 мл). Якщо знадобиться операція з великою крововтратою, то хворий може протягом місяця здати кілька таких доз. Це може повністю позбавити людину від переливання донорської крові. У багатьох лікарнях західних країн аутогемотрансфузії складають до 90% всіх переливань крові. Наші лікарі прекрасно знають про цей метод, але куди менш клопітно перелити донорську кров. Наша біда в тому, що багато речей треба впроваджувати з-під палки. Відсутні комісії з перевірки наслідків переливання крові, та й що дадуть комісії, якщо у лікарів і медсестер немає чітких протоколів, інструкцій, багато що залежить від ініціативи трансфузіологів. Все це призводить до самодіяльності, що неприпустимо при роботі з кров'ю.

Співробітникам нашої трансфузіологічної служби необхідно навчання. Існуючі курси абсолютно не відповідають сучасним вимогам. Згідно з чинним наказом, трансфузіолог керує всією трансфузіологічної службою в лікувальному закладі. Ці фрази вдало скопійовані, мабуть, з правил західних країн. Насправді ж завідувачі відділеннями переливання крові - лікарі, які заготовляють і видають кров для переливання. Вони, як правило, далекі від клініки, не бачать хворого. Від них вище керівництво вимагає своєчасно зданих річних звітів про кількість заготовленої і перелитої крові, а цього, погодьтеся, не треба багато вчитися. Але ж якщо ти трансфузіолог, то зобов'язаний знати питання імуногематології, парентерального харчування, патології системи згортання. І найголовніше - вміти застосувати ці знання на практиці.

Трансфузіології як науки в Україні немає. Медичні інститути не готують таких фахівців на належному рівні. Елементи трансфузіології викладають на різних кафедрах: анестезіології-реанімації та гематології. Трансфузіолог ж, не пройшов навчання на кафедрі анестезіології та реанімації, як правило, недостатньо кваліфікований, і тому ця спеціальність у нас не престижна.

Трансфузіолог повинен чітко стежити за кожною одиницею препарату крові, кому вона перелилася, як хворий її переніс, куди потрапила неперелита кров. Це все повинно відбиватися у відповідній комп'ютерній базі даних. До слова, всю службу крові давним-давно пора комп'ютеризувати. У нас відсутня документація в службі крові, що відповідає європейським стандартам. Це не дозволяє відправляти на переробку за кордон нашу плазму, що було б набагато якісніше і вигідніше, ніж чекати, коли побудують вітчизняні заводи по її переробці.

Служба крові - це і промислове виробництво, що вимагає сучасного обладнання, тестування і контролю якості на належному рівні. У багатьох же відділеннях відсутні навіть центрифуги і низькотемпературні холодильники для заготівлі та зберігання крові. Не кажучи вже про апаратуру для цито- і плазмоферезу, зберігання тромбоцитів. В Італії, Німеччині, Польщі такі апарати не новинка, без них донорство немислимо. Тому і шлюб еритромаси у них по терміну придатності зведений до 1%, тому що апарат забирає плазму, а еритроцити віддає назад донору. Через відсутність такої апаратури в багатьох районах України 50% заготовленої еритромаси просто утилізується.

Щорічно виходить маса наказів і постанов по службі крові, але практично сама служба залишається в глибокій прірві. Характерний приклад. Згідно з постановою Кабінету міністрів №790 від 11.07.2001 р, необхідно витримувати тримісячну карантинізацію плазми, перш ніж видавати її хворому, тобто після повторного тестування на ВІЛ. Але на ділі це вимога поки нездійсненно. Купити плазму ніде, наш Центр крові не в змозі забезпечити нею всі ОПК. Терміново збільшити кількість донорів, яких у нас катастрофічно мало, теж нереально. Усе ж уявімо на хвилину, що ми збільшили потік донорів. Без плазмоферезної апаратури це спричинить за собою різке збільшення браку еритромаси. Отже, будемо виливати тонни цінного препарату крові в каналізацію? Зберігати таку кількість плазми ніде, відділення не забезпечені спеціальними низькотемпературними холодильниками, центрифугами. А як же наказ про повторному тестуванні?

Наш трансфузіолог ризикує головою. Заборонивши видачу плазми без повторного тестування, можна втратити хворих. А видавати її, не витримуючи тримісячного терміну карантинізації, є порушенням інструкції, недотриманням наказу і підводить лікаря під кримінальну статтю №131 або 108, де сказано про те, що «Неналежне Виконання медичними, фармацевтичними працівнікамі своих ПРОФЕСІЙНИХ обов'язків через недбале або несумлінне до них Ставлення, что прізвело до зараження особи вірусом імунодефіціту людини, карається позбавленням Волі на строк до п'яти років ». З огляду на те, що тест-системи для визначення антитіл до ВІЛ нерідко дають хибнопозитивні і помилково негативні результати, немає стовідсоткової гарантії, що хворий не заразиться СНІДом. Близько двох років існує постанова №790, але де інструкції МОЗ про те, яким чином і за яких умов воно повинно здійснюватися?

У Радянському Союзі донорством займався Червоний Хрест, зараз чомусь з нього цей обов'язок зняли. В Італії, наприклад, донорством займається асоціація AVIS. Це добре фінансована структура, що пропагує донорство в широких масштабах. До слова, в Італії донорство тільки безоплатне, платне - карається. Література на цю тему - а це барвисті, цікаві журнали і брошури - доступна будь-якій домогосподарці. У Німеччині донорством займається Червоний Хрест, які бажають здати кров приходять в будь-який час і після роботи. В Італії донор має право пройти безкоштовно широкий спектр обстежень. Крім аналізів крові, біохімічних досліджень, він може зробити ЕКГ, мамографію і т.д.

Не треба чекати, коли донор прийде до нас сам за власною ініціативою. Чотири гривні за 100 грамів крові, які виділила держава, не притягне потік бажаючих здати кров. Отже, треба повчитися у інших і, мабуть, знову зобов'язати наш Червоний Хрест повернутися до донорства.

А поки що доводиться кланятися родичам хворих, які змушені здавати кров, інакше операція може просто не відбутися. Буває, що вони не можуть здати кров, але під страхом того, що для хворого крові може не знайтися, просять за гроші здати кров тих, які хочуть заробити хоча б на хліб. Це безробітні, малозабезпечені. Наша статистика служби крові називає цифри безкоштовного донорства, але його практично не існує, адже цим донорам платять родичі хворого. У всьому світі така практика донорства засуджується, не можна доводити людини при госпіталізації до стресу, вимагаючи в обов'язковому порядку терміново донора, треба щадити психіку хворих. Але хто пам'ятає про кривду психіку наших трансфузіологів, які незважаючи ні на що повинні забезпечити кров'ю і дітей з гемофілією, і породіль, і щодня оперуються?

Коли сталася скнилівська катастрофа і терміново знадобилася кров, в київський Центр крові прийшло ... 15 донорів. Сподіватися на те, що раптом підвищиться свідомість людей і вони натовпами підуть здавати кров, не можна. Необхідний серйозний агітаційний механізм, належним чином фінансований, як AVIS в Італії і Червоний Хрест в Німеччині. Це повинні бути не прості заклики здавати кров, а науково-обгрунтована програма, розроблена з залученням психологів, економістів, юристів.