Хронічний панкреатит 1

назад

Хронічний панкреатит

1. Дайте класифікацію хронічного панкреатиту.

При гострому панкреатиті патологічні зміни в підшлунковій залозі зменшуються після того, як припиняється дія етіологічних факторів. При хронічному панкреатиті (ХП) запальні зміни в тканини залози зберігаються або наростають, навіть при усуненні дії етіологічних факторів. Хронічний панкреатит може бути обструктивним, кальцинована і запальним. При обструктивному хронічному панкреатиті розвиваються зміни в залізистої тканини, що включають фіброз, розширення проток і ацинарну атрофію. Всі ці зміни поступово можуть вирішуватися після усунення обструкції протоки підшлункової залози. При кальцинованої (звапніння) хронічному панкреатиті в тканини залози виявляється нерівномірний фіброз і каміння в протоках. Найчастіше ця форма хронічного панкреатиту є наслідком зловживання алкоголем. Діагноз запального хронічного панкреатиту найчастіше ставлять в тих випадках, коли ознаки захворювання не вкладаються ні в одну з вищевказаних форм. Гістологічно запальний хронічний панкреатит характеризується наявністю мононуклеарно-клітинної інфільтрації і супутнім фіброзом паренхіми підшлункової залози.

2. Які причини розвитку хронічного панкреатиту?

Приблизно в 70% випадків причиною розвитку хронічного панкреатиту в країнах Західної Європи є тривале зловживання алкоголем, хоча у всіх людей існує індивідуальний поріг переносимості алкоголю. При проведенні епідеміологічних досліджень встановлено, що дієта з підвищеним вмістом жирів і білків може підвищувати ризик розвитку хронічного панкреатиту у пацієнтів, які тривалий час вживають алкоголь. У пацієнтів з низьким порогом переносимості алкоголю хронічний панкреатит досить важко відрізнити від ідіопатічес-кого. Діагноз ідіопатичного хронічного панкреатиту ставлять в тих випадках, коли виключені всі інші причини розвитку панкреатиту, включаючи гиперкальциемію, киць-тозние фіброз (про який не потрібно забувати у дорослих навіть при відсутності захворювань легенів), травму підшлункової залози з пошкодженням протоковой системи, а також захворювання дванадцятипалої кишки і околоампулярной області, які викликають розвиток обструктивного хронічного панкреатиту.

3. Чи існують які-небудь особливості харчування, які можуть призводити до розвитку хронічного панкреатиту?

Тропічний, або харчової, панкреатит є досить часто зустрічається формою хронічного панкреатиту в країнах Азії і Африки, що вражає, як правило, молодих людей. Вважається, що ця форма хронічного панкреатиту розвивається в результаті недостатності змісту в їжі антиоксидантних речовин, наприклад цинку, міді і селену, які перешкоджають свободнорадикальному пошкодження тканин харчовими ціаногенний (що містяться, наприклад, в рослині маніока). У таких пацієнтів розвивається важка форма хронічного кальцинованого панкреатиту з наявністю великих звапніння каменів в протоках підшлункової залози.

4. Чи існують генетичні фактори, що сприяють розвитку хронічного панкреатиту?

Спадкова схильність до розвитку хронічного панкреатиту була описана у різних сімей в самих різних країнах світу. Зазвичай спадковий хронічний панкреатит проявляється у віці 10-12 років, однаково часто вражає як хлопчиків, так і дівчаток, і успадковується по аутосомно-домінантним типом. У таких пацієнтів підвищений ризик розвитку раку підшлункової залози.

5. Які характерні симптоми хронічного панкреатиту?

Найчастіше пацієнтів з хронічним панкреатитом турбують болі. Болі ці локалізуються в епігастральній ділянці, носять тупий характер і іррадіюють в спину. На початку нападу болю виникають періодично, потім стають постійними. Болі можуть посилюватися при прийомі їжі або алкоголю. Основним завданням при лікуванні таких пацієнтів є полегшення болю, чого іноді можна досягти тільки призначенням наркотичних анальгетиків. Причинами болю при хронічному панкреатиті служать залучення в запальний процес нервів і підвищення внутрипротокового тиску. Болі у пацієнтів з хронічним панкреатитом можуть бути пов'язані також з розвитком ускладнень, наприклад помилкових кіст підшлункової залози, закупорки загальної жовчної протоки і / або непрохідності дванадцятипалої кишки. Приблизно у 15% пацієнтів з хронічним панкреатитом болю відсутні і захворювання виявляється лише екзокринної і / або ендокринної недостатністю.

6. Які ще клінічні симптоми є у хворих з хронічним панкреатитом?

Інші симптоми при хронічному панкреатиті обумовлені порушенням ендокринних і екзокринних функцій підшлункової залози. Хоча при хронічному панкреатиті знижується продукція травних ферментів, що виробляються підшлунковою залозою і необхідних для переварювання жирів і білків, ознак порушення всмоктування їх в шлунково-кишковому тракті не відзначається до тих пір, поки рівень вироблення травних ферментів не знизиться до 10% від нормального. Тому порушення розщеплення і всмоктування жирів при хронічному панкреатиті, які проявляються стеатореей, спостерігаються відносно пізно. З порушенням перетравлення жирів пов'язано зниження всмоктування жиророзчинних вітамінів (А, Е, D, К). Тому схильність до утворення підшкірних крововиливів, болю в кістках і зниження гостроти нічного зору є не такими рідкісними симптомами хронічного панкреатиту. Крім того, при хронічному панкреатиті нерідко відзначаються збільшення протромбінового часу, гіпокальціємія і цукровий діабет, що важко піддається корекції. Причинами схуднення у пацієнтів з хронічним панкреатитом є: (1) сітофобія, або страх перед прийомом їжі (оскільки під час їжі посилюються болі), що, відповідно, призводить до зменшення надходження в організм поживних речовин і енергії; (2) порушення всмоктування в кишці, пов'язане з недостатністю ферментів підшлункової залози, і (3) втрата калорій внаслідок цукрового діабету.

7. Як можна поставити діагноз хронічного панкреатиту?

Діагноз хронічного панкреатиту можна припустити при посиленні болів в животі у пацієнтів, які зловживають алкоголем, або при наявності в анамнезі інших причин виникнення хронічного панкреатиту. При рентгенографії живота у пацієнтів з хронічним панкреатитом можна виявити ознаки звапніння тканини підшлункової залози або її проток, що підтверджують діагноз. При цьому, як правило, виникає необхідність в додаткових дослідженнях, що включають ультразвукову і комп'ютерну томографію і ендоскопічну ретроградну холангіопанкреатографія.
При ультразвуковому скануванні, яке у пацієнтів з хронічним панкреатитом має високу чутливість і специфічність, виявляються розширення проток і підвищення ехогенності тканини підшлункової залози з нечіткими її контурами. При комп'ютерної томографії органів черевної порожнини виявляються розширення проток підшлункової залози, ознаки звапніння її тканини, а також кістозні зміни. Крім того, нерідко виявляється зміна щільності тканини підшлункової залози як з ділянками атрофії, так і з ділянками збільшення щільності. У діагностиці хронічного панкреатиту комп'ютерна томографія має більш високі, ніж ультразвукове сканування, чутливість і специфічність.

8. Чи відіграє якусь роль в діагностиці хронічного панкреатиту концентрація ферментів підшлункової залози в сироватці крові?

В цілому концентрація сироваткової амілази і ліпази не має великого значення в діагностиці хронічного панкреатиту. Зміст цих ферментів у пацієнтів з хронічним панкреатитом може бути підвищено (як, наприклад, у пацієнтів, у яких хронічний панкреатит розвивається на тлі гострого), знижений або в нормі. Хронічний панкреатит можна запідозрити у пацієнтів зі зниженою концентрацією цих ферментів.

9. Чи існують які-небудь спеціальні тести для діагностики хронічного панкреатиту?

Непрямі тести для виявлення порушень екзокринної функції підшлункової залози, як правило, не мають великого значення для діагностики хронічного панкреатиту на ранніх стадіях захворювання, оскільки їх чутливість дуже невисока і, крім того, вони досить складні для виконання. Один з таких тестів, бентіромідовий, дозволяє при хронічному панкреатиті виявити недостатність травного ферменту химотрипсина. У міру прогресування захворювання чутливість бентіромідового тесту для діагностики хронічного панкреатиту також підвищується. Найбільш часто використовуваними в клінічній практиці тестами є вимірювання викиду бікарбонатів підшлункової залози в панкреатическом соку у відповідь на стимуляцію секретином, а також вимір активності ферментів підшлункової залози у відповідь на стимуляцію холецистокинином. Обидва цих тестів дозволять безпосередньо оцінити функцію підшлункової залози. Концентрація бікарбонатів в панкреатическом соку менше 50 мекв вказує на наявність хронічного панкреатиту. Однак для виконання цих тестів необхідне введення дуоденального зонда для збору секрету підшлункової залози.

10. Яка роль ендоскопічної ретроградної холангіопанкреатографія в діагностиці хронічного панкреатиту?

Ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія дозволяє оцінити стан протоки підшлункової залози при хронічному панкреатиті. При цьому можна виявити розширення (як правило, нерівномірне), викривлений хід, стеноз протоки, а також можливу наявність кіст або каменів в протоках. Слід пам'ятати, що у деяких пацієнтів, у яких тести показують порушення екзогенної секреторною функції підшлункової залози, не виявляється ніяких змін в протоках. Найбільше значення ЕРХПГ полягає у виключенні пухлин підшлункової залози.

11. Назвіть найбільш часто зустрічаються ускладнення у пацієнтів з хронічним панкреатитом.

Всі ускладнення хронічного панкреатиту підрозділяються на місцеві і загальні (системні). До місцевих ускладнень хронічного панкреатиту відносяться жовтяниця, тромбоз селезінкової вени і утворення помилкових кіст підшлункової залози. Загальні ускладнення включають наслідки порушень розщеплення і всмоктування поживних речовин. Жовтяниця може виникати внаслідок здавлення підшлунковою залозою загальної жовчної протоки або супутніх захворювань печінки, наприклад, токсичного (алкогольного) або вірусного гепатиту. Загальний жовчний протік може бути здавлений або в місці проходження його через щільну тканину підшлункової залози, або помилковою кістою, що і в тому і в іншому випадку призводить до розвитку механічної жовтяниці.
Тромбоз селезінкової вени виникає приблизно у 5% пацієнтів з хронічним панкреатитом. Він розвивається в результаті запалення парапанкреатіческой тканин, в яких проходить селезінкова вена. Тромбоз селезінкової вени призводить до зворотного току крові в короткі вени шлунка і утворення варикозних розширених вен шлунка. З цих варикозних розширених вен можуть виникати важкі кровотечі.

12. Що таке помилкові кісти підшлункової залози?

Помилкові кісти підшлункової залози розвиваються приблизно у 25% всіх пацієнтів з хронічним панкреатитом. Ці заповнені рідиною кістозні утворення звуться помилкових кіст, оскільки вони не мають стінки, покритої епітеліальними клітинами. Стінки помилкових кіст підшлункової залози є фіброзну оболонку, яка утворюється в результаті реакції місцевих мезотеліальних клітин.

13. Перерахуйте можливі ускладнення помилкових кіст підшлункової залози.

Може виникати вторинне інфікування вмісту помилкової кісти підшлункової залози. Клінічно нагноившиеся помилкові кісти проявляються найрізноманітнішими симптомами, характерними для абсцесів черевної порожнини (наприклад, температурою, болями в животі). Діагноз нагноившейся помилкової кісти підшлункової залози встановлюють на підставі пункції кісти і результатів бактеріального посіву та забарвлення вмісту кісти по Граму.
Іноді при наявності помилкових кіст підшлункової залози до патологічного процесу залучаються великі судини. У таких випадках виникає помилкова аневризма. Якщо ця заповнена рідиною порожнина сполучається з протокою підшлункової залози, то аррозія кровоносної судини призводить до розвитку шлунково-кишкових кровотеч (hemosuccus pancreaticus).
Третім ускладненням помилкових кіст підшлункової залози є так званий панкреатичний асцит, який виникає або в результаті хронічного витікання рідини з порожнини помилкової кісти, або при розриві стінки кісти або панкреатичного протоку. У пацієнта при цьому є симптоми, пов'язані з наявністю рідини у вільній черевній порожнині. Необхідно проводити диференційний діагноз між панкреатическим асцитом і асцитом, розвинувся в результаті цирозу печінки. При панкреатическом асците в асцитичної рідини визначається дуже висока концентрація панкреатичних ферментів, що перевищує таку сироваткової амілази. При наявності асциту перш за все необхідно встановити джерело появи рідини в черевній порожнині. Лікування панкреатичного асциту включає підтримуючу терапію, в тому числі заходи щодо поліпшення процесу травлення, введення соматостатину і іноді - оперативне втручання.

14. Як купірувати біль у пацієнтів з хронічним панкреатитом?

Комплексне лікування хронічного панкреатиту включає симптоматичну терапію - знеболювання і корекцію недостатності функцій підшлункової залози. Необхідно виявити причину болю, яку можна усунути, наприклад помилкову кісту або закупорку протоки підшлункової залози. Якщо причиною розвитку панкреатиту є прийом алкоголю, необхідно повністю виключити його вживання. Призначення звичайних аналгетиків, наприклад ацетоамінофена або са-ліцілат, може бути ефективно при слабких болях. При інтенсивному больовому синдромі необхідно застосовувати наркотичні аналгетики. При цьому існує небезпека розвитку пристрасті до наркотиків. Можна в черевний ганглій під рентгенологічним контролем поміщати блокатори нервових імпульсів, однак, незважаючи на хороший знеболюючий ефект, дія їх триває тільки кілька місяців. Тому при рецидив больового синдрому необхідно повторювати цю маніпуляцію.
У певної групи пацієнтів з метою знеболювання можна застосовувати ферменти підшлункової залози. Механізм їх дії полягає в інгібуванні механізму виділення в дванадцятипалій кишці холецистокініну, який в нормі стимулює секрецію підшлункової залози. Теоретично зниження секреції ферментів підшлункової залози повинно призводити до зменшення больової реакції. Введення ферментів підшлункової залози надає хорошу знеболюючу дію у пацієнтів з легкими формами хронічного панкреатиту (у жінок з неалкогольні хронічним панкреатитом, а також при відсутності ознак кальцифікації підшлункової залози). Другий механізм зменшення болю у пацієнтів з хронічним панкреатитом при введенні ферментів підшлункової залози полягає в усуненні порушень процесу травлення, які призводять до здуття живота і розвитку діареї. Тому замісна терапія ферментами підшлункової залози у пацієнтів з хронічним панкреатитом відіграє значну роль.
Оперативне лікування може надовго позбавляти пацієнтів з хронічним панкреатитом від больового синдрому. Основними принципами оперативного лікування є дренування розширених проток або помилкових кіст підшлункової залози або резекція уражених ділянок підшлункової залози в тих випадках, коли за даними ХПГ є локальне ураження проток. Приблизно у 50-80% пацієнтів з хронічним панкреатитом операція дає хороший знеболюючий ефект.

15. Як можна лікувати стеаторею у пацієнтів з хронічним панкреатитом?

В даний час в клінічній практиці є препарати травних ферментів підшлункової залози для лікування недостатності її екзокринної функції. Їх слід застосовувати перорально в достатніх кількостях для того, щоб запобігти інактивацію соляної кислоти і пепсину і замістити принаймні 10% викиду ферментів підшлункової залози. Дозування травних ферментів повинна регулюватися в залежності від їх терапевтичного ефекту, який характеризується ступенем здуття живота і рівнем стеатореи. Крім того, в лікуванні пацієнтів з хронічним панкреатитом необхідно використовувати антисекреторні препарати, з тим щоб зменшити руйнування ферментів підшлункової залози соляною кислотою і тим самим підвищити ефективність терапії.

назад