ХІРУРГІЯ ВІДЧАЮ

Валерій Саєнко

Третя операція по видаленню розтягнутої серцевого м'яза або так звана операція Батісти проходила в Інституті хірургії та трансплантології АМНУ в той день, коли я зустрілася з його директором членом-кореспондентом НАН і АМН, професором Валерієм Саєнко.

Те, що в області пересадки органів у нас існують серйозні проблеми, говорить і сам факт проведення операції Батісти (по імені бразильського хірурга, вперше застосував цю методику) або, як ще оцінюють її лікарі, «операції відчаю». Показанням для неї є дилятаційнукардіоміопатія (коли серцевий м'яз розтягується і перестає перекачувати кров), при якій у всьому світі застосовують трансплантацію донорського органу. У нас же операції з пересадки серця з деяких пір стали неможливі.

- Згідно із законом, - пояснив Валерій Феодосійович, - для забору донорського органу від загиблої людини необхідна згода його родичів. Вони ж його практично ніколи не дають.

Але біда наша не стільки в законі, скільки в тих настроях, які побутують сьогодні в суспільстві і в кінцевому підсумку впливають на законодавчий процес. Нещодавно на наше прохання Українським інститутом соціальних досліджень було проведено опитування, з якого видно, що населення абсолютно не готове до проведення операцій подібного роду.

- Проте операції з трансплантації проводяться. Які саме?

- Найбільш поширена (80%) - пересадка нирки. Друга за частотою - пересадка печінки. У зв'язку з труднощами трупного донорства пересадки в основному виконуються за рахунок т. Н. живого родинного донорства: від матері - синові, від батька - дочки, від брата - сестрі. Цим шляхом зараз пішли в усьому світі, так як навіть в найбільш благополучних в цьому відношенні країнах число які потребують пересадки у багато разів перевищує кількість потенційних донорів.

- Як пересаджують печінку від живого донора - вона-то у нього одна?

- З нирками зрозуміло: права і ліва. А печінка складається з двох половинок. Якщо її розділити навпіл - технічно це реально, - то одна половина залишається донору, а друга - реципієнту. Ця процедура набула широкого поширення при наданні допомоги дітям: дитині необхідна навіть не половина, а лише невелика частина печінки дорослого - вона поступово зросте до нормальних розмірів. У нашому інституті вперше подібна операція була проведена в минулому році - мати погодилася віддати частину своєї печінки гине, синові.

З нирками теж є чимало проблем. В цьому році в інституті було вироблено всього чотири пересадки нирки: дві трупні та дві родинні (це при тому, що потенційних донорів було 48). Чому так мало? Все та ж проблема ставлення до трансплантації.

У той же час багато країн успішно вирішують проблему донорства. Наприклад, Іспанія посідає перше місце в світі по організації донорства. Це єдина країна в світі, де немає дефіциту донорських органів. Найбільше, звичайно, трансплантація розвинена в США, але якщо перерахувати на мільйон населення, то найвищий рівень в Іспанії - більше 30 випадків донорства на 1 млн. Населення. Там навіть на воротах деяких церков висять плакати, де написано, що трансплантація - богоугодна справа. Нещодавно два наші співробітники були в Римі і слухали звернення Папи Івана Павла ІІ, який заявив, що трансплантація органів стала великим кроком у справі служіння науки на благо людства. За кордоном навіть проводяться олімпійські ігри серед тих, хто переніс операцію з пересадки органу. При цьому за гравця хворіють як його родичі, так і родичі загиблого донора.

- Як ми виглядаємо на цьому тлі?

- На якій точці замерзання. За минулий рік в Україні вироблено всього 37 пересадок, з них 35 - нирок.

- А яка потреба?

- Близько 150 осіб щороку потребують пересадки нирки, близько 2000 - серця. Причому це тільки в поточному році. Насправді список набагато більше, так як в нього входять люди, що чекають пересадки з минулих років. Вони чекають, чекають і, врешті-решт, вмирають.

- Чи не небезпечна пересадка органів для живих донорів?

- Дійсно, це дуже відповідальна і ризикована операція: адже ми ризикуємо життям двох людей. Тому потрібно забезпечити всі таким чином, щоб донор ні в якому разі не постраждав. Крім того, в Товаристві трансплантологів (це всесвітня організація) дуже строго ведеться облік всіх пересадок. Причому не стільки щодо реципієнтів, скільки донорів. Не дай Бог потрапити в їх «чорний список».

- Який відсоток смертності донорів?

- Лічені одиниці: в усьому світі загинуло п'ять або шість чоловік.

- За кількістю вироблених операцій ми «пасемо задніх». А за їх якістю?

- За вмінням і кваліфікації хірургів - ми досягли світового рівня. Але ось забезпечення хворого після операції у нас вкрай низька. Більш того, на придбання необхідної апаратури ми отримуємо навіть менше коштів, ніж яка-небудь звичайна столична клініка - місто зацікавлене в забезпеченні муніципальних медустанов. Але ж від цього безпосередньо залежить відсоток виживання прооперованих.

- Який він?

- З нирками все добре, а ось досвіду з пересадки серця у нас мало. Та й звідки йому взятися, якщо така операція була зроблена в нашому інституті за все один раз? А за кордоном річна виживаність становить 90%, 70-80% живуть п'ять років. Але ці хворі повинні потім отримувати відповідне лікування, спрямоване на придушення реакцій відторгнення, які виникають в будь-якому випадку. Ідеальну пересадку нирки зробив американець Мюррей ще в 1954 році, взявши двох однояйцевих близнюків, які є в генетичному плані ідеальною копією. Я років через 25-30 після пересадки зустрічав в пресі їх фотографії.

- Скільки коштує операція по пересадці, скажімо, нирки?

- За кордоном - десь близько 25 тис. Дол. В Україні обійдеться дорожче, так як спочатку наші хворі важчі. Адже якщо на Заході трансплантація - один з методів лікування, то у нас - крайній захід, до якої вдаються після того, як хвороба увійшла в завершальну стадію і торкнулася сусідні органи. Якось ми підрахували, що на хворого, якому було пересаджено печінку, в день йшло близько тисячі доларів. Лежав він у нас 40 днів.

- Хто оплачував лікування?

- Інститут. А хто ж ще? Тим більше, це була наша перша пересадка, пацієнт - проста людина, із Закарпаття. Хоча проблема фінансування стоїть для інституту неймовірно гостро. Коли до нас надходить хворий на пересадку нирки, обласне управління охорони здоров'я перераховує на наш рахунок 55-60 тис. Грн. У цю суму входить тільки діаліз і безпосередньо сама пересадка. Добова вартість діалізу становить 400 грн., Три рази в тиждень - 1200 грн., За місяць «йде» 4 тис. 800 грн., За рік - 60 тис. Так що, якщо хворий знаходиться на діалізі, то всі 60 тис. Підуть тільки на цю процедуру. Сама ж пересадка нирки обходиться десь в 25 тис. Грн. Виходить, якщо ми хворому пересаджуємо нирку, то економимо половину суми, призначеної на річний діаліз.

Лікування загальнохірургічних хворих також вимагає великих витрат. Нещодавно оперували молоду людину з Кіровоградської області, який перед цим переніс ще шість операцій. Я не знаю, скільки на них витратили органи охорони здоров'я, але батько цього хлопця тільки за ліки виклав 24 тис. Грн. Якщо говорити про таке захворювання, як некроз підшлункової залози, то лікування хворого обходиться в 30-35 тис. Грн.

- А трансплантацією підшлункової залози ви не займаєтеся?

- Поки що ні. Підшлункова залоза дуже «примхлива» - вона може запалитися, у неї складніше проходять реакції відторгнення (імуносупресії), для підтримки хворого після такої операції необхідно дуже велике технічне забезпечення. До того ж таку операцію проводять, як правило, вже в термінальній стадії, коли ураженими виявляються не тільки підшлункова залоза, а й нирки. Тобто необхідно робити подвійну операцію.

У світі найменше робиться операцій на підшлунковій залозі. Наприклад, в Німеччині на 100 пересадок печінки доводиться 4-6 операцій з пересадки підшлункової залози.

***

Дійсно, проблема дефіциту донорських органів гостро стоїть не тільки в Україні. Тому лікарі і шукають інші варіанти лікування, розробляють нові методики. Наприклад, в Росії при лікуванні захворювань підшлункової залози широко використовується метод пересадки клітин. Про це в одному з інтерв'ю розповів директор НДІ трансплантології і штучних органів академік Валерій Шумаков. За його словами, пересадка клітин підшлункової залози діабетикам є одним з перспективних напрямків лікування хронічної ниркової недостатності у цих хворих. Така операція досить проста і не супроводжується реакціями відторгнення. Діабетики при цьому починають справлятися з хворобою при набагато менших дозах інсуліну, у них значно повільніше розвиваються ускладнення з боку очей і нирок - головні ускладнення у пацієнтів такого роду. Зараз росіяни освоїли метод культури тканин. Клітини живуть в організмі хворого рік, потім операцію можна повторити. При цьому пересадка клітин підшлункової залози допомагає як дорослим, так і дітям.

Широко дискутується сьогодні в суспільстві і проблема пересадки людині органів і тканин тварин - ксенотрансплантації. До недавніх пір вона розглядалася лише теоретично, так як здавалося неможливим запобігти відторгненню таких органів: адже навіть у разі ідеально підібраного донора, існує серйозна загроза відторгнення пересадженого органа. Проте, послідовників булгаковського професора Преображенського було досить, в тому числі і щасливих. Так, в 1963 р К.Рімстма пересадив людині нирку шимпанзе, профункціоніровавшую дев'ять місяців. Однак шимпанзе - далеко не ідеальний донор.

Значно кращими в цьому плані в порівнянні з приматами мають свині. Після того як вчені виявили механізм відторгнення пересадженого органа свині, почалися експерименти по створенню особливих трансгенних тварин, клітини яких містять гени, які виробляють білки, що запобігають відторгнення пересадженого органа імунною системою людини. У підсумку реальним стає приживлення і збереження ксенотрансплантата без постійного лікування протягом усього подальшого життя.

Деякі вчені вважають, що генно-інженерна свиня і є шлях до остаточного вирішення проблеми. Принаймні британські експерти вже пророкують, що в найближчі роки в світі буде більше 300 свиноферм, які працюють за програмою пересадки органів. Хоча тут є ще одна, досить суттєва проблема - можливість зараження реципієнта специфічними свинячими вірусами. Така ймовірність існує - принаймні відомі кілька випадків подібного зараження через споживання м'яса або вдихання парів померлих від інфекції тварин. Так що до появи першого «свіночеловека» ще дуже далеко.

Довідка "ДТ"

58% опитаних в ході дослідження бачать доцільність в розвитку трансплантації як методу лікування. 19% не мають з цього приводу певної точки зору, а майже чверть - 23% - категорично проти. При цьому, з тих, хто позитивно ставиться до даного напрямку медицини, лише 44% згодні стати потенційними донорами.

Серед противників чверть переконані, що з активним застосуванням трансплантації органів «почнуться спекуляції», тобто потребують люди будуть використовуватися як матеріал для пересадки органів, оскільки таке лікування по кишені лише заможним людям. 19% вважають, що трансплантація не відповідає релігійним постулатам - «не по-божому це, не по-людськи». 8% тих, хто висловився проти, відзначили: дана міра є недоцільною. Досить великий відсоток опитаних вважають, що трансплантацію проводити не потрібно виходячи з філософських міркувань, мовляв, якщо людина повинна померти, то так тому і бути. Інші доповнюють цю тезу тим, що це дуже дорогий вид лікування і роблять висновок про марне витрачання коштів. Багато з противників методу в якості аргументів висувають «нечесних лікарів», недостатній досвід вітчизняних хірургів, неготовність суспільства, думають, що в нашій країні це «призведе до біди», почнуться «експерименти над людиною», і пропонують пересаджувати не людською, а штучні органи .

За статистикою, останнім часом в світі щорічно роблять близько 30 тис. Трансплантацій. У той же час сьогодні лише в економічно розвинених країнах не менше 150 тис. Людей потребують пересадки донорських органів і тканин. Світова ж потреба у багато разів більше. У порівнянні з 1988 роком вона подвоїлася і продовжує щорічно збільшуватися на 15%, а задовольняється лише на 5-6%. У США близько 30 тис. Чоловік, а в Великобританії близько 6 тис. Включені в «листи очікування» донорського серця, нирок, легенів або печінки, але лише у 10% з них є шанс дочекатися трансплантації.

Історична довідка:

У 1902 р Е.Ульман у Відні (Австрія) виконав першу експериментальну пересадку нирки.

До 1905 року відноситься перша письмова згадка про трансплантацію рогівки.

У 1933 р Ю.Вороний в Харкові провів першу пересадку нирки людини людині.

У 1943 р В.Кольф (Нідерланди) здійснив перший гемодіаліз в клінічних умовах.

1954 г. - Д.Мюррей (США) зробив першу успішну пересадку нирки в клінічних умовах.

У 1963 р Г.Александер (Франція) провів перше вилучення нирок в умовах мозкової смерті.

У 1967 р Ж.Коллінз (США) представив перший високоефективний розчин для консервації органів, а в ПАР в цьому році вперше була здійснена трансплантація серця.

У 1972 р Ж.Ф.Боррель в Базелі (Швейцарія) відкрив селективний іммуносупрессант циклоспорин А, що дозволив проводити ефективну профілактику відторгнення трансплантатів.

У 1983 р в Великобританії вперше була одночасно проведена трансплантація серця і легені.

У 1989 р був опублікований Акт про трансплантацію людських органів, що забороняє їх продаж.

В СРСР першу успішну трансплантацію нирки виконав Б.Петровський в Москві в 1965 році.

В Україні перша успішна трансплантація в клінічних умовах була здійснена В.Карпенко в Києві в 1972 році.