Сучасна класифікація артеріальної гіпертонії і підходи до лікування
Ірина Євгенівна Чазова
Докт. мед. наук, рук. від. системної гіпертонії Інституту кардіології ім. А.Л. Мясникова РКНПК МОЗ РФ
В кінці століття прийнято підбивати підсумки розвитку людства за минулий вік, оцінювати досягнуті успіхи і підраховувати втрати. В кінці XX століття найсумнішим підсумком можна вважати епідемію артеріальної гіпертонії (АГ), з якої ми зустріли нове тисячоліття. "Цивілізований" спосіб життя привів до того, що 39,2% чоловіків і 41,1% жінок в нашій країні мають підвищений рівень артеріального тиску (АТ).
При цьому знають про наявність у них захворювання відповідно 37,1 і 58,0%, лікуються лише 21,6 і 45,7%, а лікуються ефективно тільки 5,7 і 17,5%. Очевидно, в цьому є вина як лікарів, які недостатньо наполегливо пояснюють пацієнтам необхідність суворого контролю за АТ і дотримання профілактичних рекомендацій для зниження ризику таких серйозних наслідків підвищення артеріального тиску, як інфаркт міокарда та мозковий інсульт, так і пацієнтів, які звикли нерідко халатно ставитися до свого здоров'я , не усвідомлюють повною мірою небезпека неконтрольованої АГ, яка часто суб'єктивно ніяк не проявляється. У той же час доведено, що зниження рівня діастолічного АТ тільки на 2 мм рт. ст. призводить до зниження частоти інсульту на 15%, ішемічної хвороби серця (ІХС) - на 6%. Є також прямий зв'язок між рівнем АТ і частотою виникнення серцевої недостатності та ураження нирок у гіпертоніків.
Основна небезпека підвищеного артеріального тиску полягає в тому, що воно призводить до швидкого розвитку або прогресування атеросклеротичного процесу, виникнення ІХС, інсультів (як геморагічних, так і ішемічних), розвитку серцевої недостатності, ураження нирок.
Всі ці ускладнення АГ призводять до значного підвищення загальної смертності, і особливо серцево-судинної. Тому, відповідно до рекомендацій ВООЗ / МОАГ від 1999 року, "... основною метою лікування хворого з АГ є досягнення максимального зниження ступеня ризику серцево-судинної захворюваності і смертності". Це означає, що зараз для лікування пацієнтів з АГ недостатньо лише знижувати рівень артеріального тиску до необхідних цифр, але необхідно впливати і на інші чинники ризику. Крім того, наявність таких факторів визначає тактику, а точніше сказати, "агресивність" лікування пацієнтів з АГ.
На Всеросійському конгресі кардіологів, що проходив в Москві в жовтні 2001 р, були прийняті "Рекомендації з профілактики, діагностики та лікування артеріальної гіпертензії", розроблені експертами Всеросійського наукового товариства кардіологів на основі рекомендацій ВООЗ / МОАГ 1999 року та вітчизняних розробок. Сучасна класифікація АГ передбачає визначення ступеня підвищення АТ (табл. 1), стадії гіпертонічної хвороби (ГБ) і групи ризику за критеріями стратифікації ризику (табл. 2).
Визначення ступеня підвищення АТ
Класифікація рівнів АТ у дорослих старше 18 років представлена в табл. 1. Термін "ступінь" переважніше терміна "стадія", оскільки поняття "стадія" має на увазі прогресування в часі. Якщо значення систолічного артеріального тиску (САТ) і діастолічного АТ (ДАТ) потрапляють в різні категорії, то встановлюється більш високий ступінь артеріальної гіпертензії. Ступінь артеріальної гіпертензії встановлюється в разі вперше діагностованого підвищення артеріального тиску і у пацієнтів, які не отримують антигіпертензивні препарати.
Визначення стадії ГБ
У Російській Федерації, як і раніше актуально, особливо при формулюванні діагностичного висновку, використання трехстадийная класифікації ГБ (ВООЗ, 1993).
ГБ I стадії передбачає відсутність в органах_мішенях змін, виявлених при функціональних, променевих і лабораторних дослідженнях.
ГБ II стадії припускає наявність одного або декількох змін з боку органов_мішеней (табл. 2).
ГБ III стадії встановлюється при наявності одного або декількох асоційованих (супутніх) станів (табл. 2).
При формуванні діагнозу ГБ слід вказати і стадію захворювання, і ступінь ризику. У осіб з вперше виявленою артеріальною гіпертензією та осіб, які не отримують антигіпертензивну терапію, вказується ступінь гіпертензії. Крім того, рекомендується деталізація наявних уражень органов_мішеней, факторів ризику і супутніх клінічних станів. Встановлення III стадії хвороби не відображає розвиток захворювання в часі і прічінноследственние взаємини між артеріальною гіпертензією і наявною патологією (зокрема, стенокардією). Наявність асоційованих станів дозволяє віднести хворого в більш важку групу ризику і тому вимагає встановлення більшої стадії захворювання, навіть якщо зміни в даному органі не є, на думку лікаря, безпосереднім ускладненням ГБ.
Таблиця 1. Визначення та класифікація рівнів АТ
Таблиця 2. Критерії стратифікації ризику
Визначення групи ризику та підходи до лікування
Прогноз хворих АГ і рішення про подальшу тактику залежить не тільки від рівня артеріального тиску. Наявність супутніх факторів ризику, залучення до процесу органов_мішеней, а також наявність асоційованих клінічних станів має не менше значення, ніж ступінь артеріальної гіпертензії, в зв'язку з чим в сучасну класифікацію введена стратифікація хворих в залежності від ступеня ризику. Щоб оцінити сумарний вплив декількох факторів ризику щодо абсолютного ризику важких сердечно_сосудістих поразок, експертами ВООЗ / МОАГ запропонована стратифікація ризику за чотирма категоріями (низький, середній, високий і дуже високий ризик - табл. 3). Ризик у кожній категорії розрахований виходячи з даних про усереднений за 10 років ризик смерті від серцево-судинних захворювань, а також про ризик інсульту та інфаркту міокарда (за результатами Фрамінгемского дослідження). Для оптимізації терапії було запропоновано розділяти всіх хворих АГ за рівнем ризику серцево-судинних ускладнень (табл. 3). Група низького ризику включає чоловіків молодше 55 років і жінок молодше 65 років, що мають 1-ю ступінь артеріальної гіпертензії (м'яку - при рівні САТ 140-159 мм рт. Ст. І / або ДАТ 90-99 мм рт. Ст.) Без яких-небудь інших факторів ризику. Серед цієї категорії ризик серцево-судинної патології протягом 10 років зазвичай становить менше 15%. Дані пацієнти вкрай рідко потрапляють в поле зору кардіологів; як правило, першими з ними стикаються дільничні терапевти. Хворим з низьким ризиком серцево-судинних ускладнень слід рекомендувати зміна способу життя протягом 6 міс, перш ніж ставити питання про призначення ліків. Однак, якщо через 6-12 міс немедикаментозного лікування АТ зберігається на колишньому рівні, слід призначити лікарську терапію.
Винятком з цього правила є хворі з так званої прикордонної артеріальною гіпертензією - при САД від 140 до 149 мм рт. ст. і ДАТ від 90 до 94 мм рт. ст. У цьому випадку доктор після бесіди з пацієнтом може запропонувати йому для зниження артеріального тиску та зменшення ризику серцево-судинних уражень продовжити заходи, що стосуються лише зміни способу життя.
Група середнього ризику об'єднує хворих з 1-й і 2-й ступенями артеріальної гіпертензії (помірної - при САД 160-179 мм рт. Ст. І / або ДАТ 100-109 мм рт. Ст.) При наявності 1-2 факторів ризику, до яких відносяться куріння, підвищення рівня загального холестерину більше 6,5 ммоль / л, порушення толерантності до глюкози, ожиріння, малорухливий спосіб життя, обтяжена спадковість і т.д. Ризик серцево-судинних ускладнень у цій категорії хворих вище, ніж у попередньої, і становить 15-20% за 10 років спостереження. Ці пацієнти також частіше потрапляють в поле зору дільничних терапевтів, а не кардіологів. Для пацієнтів групи із середнім ризиком бажано продовжити заходи, що стосуються модифікації стилю життя, а якщо потрібно, то форсувати їх принаймні протягом 3 міс перед тим, як ставити питання про призначення ліків. Однак, якщо зниження АТ не досягнуто протягом 6 міс, слід приступити до лікарської терапії.
Таблиця 3. Розподіл (стратифікація) за ступенем ризику
Наступна група - з високим ризиком серцево-судинних ускладнень. У неї входять пацієнти з 1-й і 2-й ступенями артеріальної гіпертензії при наявності трьох і більше факторів ризику, цукрового діабету або поразок органів-мішеней, до яких відносяться гіпертрофія лівого шлуночка і / або незначне підвищення рівня креатиніну, атеросклеротичне ураження судин, зміна судин сітківки; в цю ж групу входять хворі з 3-й ступенем артеріальної гіпертензії (важкою - при САД більше 180 мм рт. ст. і / або ДАТ більше 110 мм рт. ст.) при відсутності факторів ризику. Серед цих пацієнтів ризик серцево-судинної патології на майбутні 10 років становить 20-30%. Як правило, представники цієї групи - «гіпертоніки зі стажем», що знаходяться під наглядом кардіолога. Якщо ж такий пацієнт потрапляє вперше на прийом до кардіолога або терапевта, медикаментозне лікування слід починати в межах декількох днів - як тільки повторні вимірювання підтвердять наявність підвищеного артеріального тиску.
Група хворих з дуже високим ризиком серцево-судинних ускладнень (більш 30% протягом 10 років) - це пацієнти з 3-й ступенем артеріальної гіпертензії та наявністю хоча б одного фактора ризику, а також хворі з 1-й і 2-й ступенями артеріальної гіпертензії при наявності у них таких сердечно_сосудістих ускладнень, як порушення мозкового кровообігу, ІХС, діабетична нефропатія, аневризма аорти. Це відносно невелика група хворих АГ - зазвичай кардіологами, нерідко госпіталізувалися в спеціалізовані стаціонари. Безсумнівно, ця категорія хворих потребує активного медикаментозного лікування.
Є ще одна група пацієнтів, яка заслуговує на особливу увагу. Це хворі з високим нормальним рівнем артеріального тиску (САТ 130-139 мм рт. Ст., ДАТ 85-89 мм рт. Ст.), У яких є цукровий діабет і / або ниркова недостатність. Їм необхідна рання активна лікарська терапія, оскільки було показано, що саме така тактика лікування запобігає прогресуванню ниркової недостатності у цього контингенту хворих. Слід зазначити, що розподіл хворих по групах на підставі сумарного ризику серцево-судинних ускладнень корисно не тільки для визначення порогу, з якого слід починати лікування гіпотензивними препаратами. Воно також має сенс для установки того рівня артеріального тиску, якого слід досягати, і вибору інтенсивності методів по його досягненню. Очевидно, що чим вище ризик серцево-судинних ускладнень, тим важливіше досягти цільового рівня артеріального тиску і коригувати інші фактори ризику.
Рівні ризику (ризик інсульту або інфаркту міокарда в найближчі 10 років після обстеження):
Низький ризик менше 15% (I рівень)
Середній ризик 15-20% (II рівень)
Високий ризик 20-30% (III рівень)
Дуже високий 30% або вище ризик (IV рівень)
