1 Галієв ш.з. 1 Аміров Н.Б. 1 Баранова О.А. 2 Закірова Г.Р. 3 Зінатулліна З.Х. 3
1 ГБОУ ВПО «Казанський державний медичний університет» МОЗ Росії
2 гауз «Республіканське бюро судово-медичної експертизи МОЗ РТ»
3 гауз «Міська клінічна лікарня № 7»
Вивчалася взаємозв'язок між моторними порушеннями функції жовчного міхура при захворюваннях жовчовивідної системи і наявністю дуоденогастрального рефлюксу (ДГР), що викликає зміни морфології слизової оболонки шлунка (МОР), які відповідають таким при біліарному або рефлюкс-гастриті. Обстежувалися пацієнти з хронічним некалькульозним холециститом (ХНХ) та ДЖВП. У хворих ДЖВП наявність ДГР було пов'язано з меншим коефіцієнтом випорожнення (КО) жовчного міхура при обстеженні методом ФГДС: КО при ДГР 38 (13)%, без ДГР 57 (15)%, t = -2,37 (р = 0,037), при обстеженні морфологічних даних МОР відповідні показники КО при ДГР 26 (4)%, без ДГР 37 (3)% t = -3,39 (р = 0,027). У хворих ХНХ методом ФГДС не було виявлено різниці в показниках КО в групі з ДГР і без нього. Однак методом морфологічної оцінки МОР було виявлено різницю в показниках КО у хворих з ДГР на рівні тіла шлунка: КО з ДГР 12 (25)%, без ДГР 53 (18)%, t = -2,66 (р = 0,038), але не було виявлено різниці в показниках на рівні антрального відділу шлунка. Таким чином, у пацієнтів з ДЖВШ спостерігається тісний взаємозв'язок між зниженням скоротливості жовчного міхура і наявністю ДГР з розвитком рефлюкс-гастриту. У пацієнтів ХНХ зниженняскорочувальної функції жовчного міхура сприяє підвищенню рівня ДГР і рефлюкс-гастриту від антрального відділу до тіла шлунка.
захворювання жовчовивідної системи
скорочувальна функція жовчного міхура
дуоденогастральногорефлюкс
1. Богоутдінов М. Ш. Особливості морфофункціонального стану верхніх відділів шлунково-кишкового тракту при жовчнокам'яній хворобі: автореф. дис. ... канд. мед. наук 14.00.05? 14.00.19. - Томськ, 2009. - ¬23 с.
2. Волков, В. С. Дуоденогастрального рефлюкс і виразкова хвороба дванадцятипалої кишки - розставимо крапки над «i» / В. С. Волков, І. Ю. Колесникова // Верхневолжскій медичний журнал. - 2010. - Т. 8. - Вип. 1. - С. 26-29.
3. Галієв Ш. З., Аміров Н. Б. Дуоденогастрального рефлюкс як причина розвитку рефлюкс-гастриту // Вісник сучасної клінічної медицини. - 2015. - № 8 (2). - С. 50-61.
4. Ільченко А. А. Скорочувальна функція жовчного міхура в нормі та при патології // Щоденник казанської мед школи. - 2013. - № 1 (1). - С. 15-21.
5. Разаренова Т. Г. Функціональний стан жовчовидільної системи і верхнього відділу шлунково-кишкового тракту у пацієнтів з виразковою хворобою дванадцятипалої кишки / Т. Г. Разаренова, А. П. Кошель, С. С. Клоков та ін. // Експериментальна і клінічна гастроентерологія. - 2010. - № 4. - с.21-27.
6. Chen, T.-F. Comparative evaluation of intragastric bile acids and hepatobiliary scintigraphy in the diagnosis of duodenogastric reflux / T.-F. Chen, PK Yadav, R.-J. Wu et al. // World J Gastroenterol. - 2013. - Vol. 19 (14). - P. 2187-2196.
7. Kuran, S. Bile reflux index after therapeutic biliary procedures / S. Kuran, E. Parlak, G. Aydog et al. // BMC Gastroenterol. - 2008. - Vol. 8. - P. 4.
8. Sj? Vall, H. Meaningful or redundant complexity - mechanisms behind cyclic changes in gastroduodenal pH in the fasting state // Acta Physiol (Oxf). - 2011 Jan. - Vol. 201 (1). - P.127-31.
9. Sobala, GM Bile reflux and intestinal metaplasia in gastric mucosa / GM Sobala, HJ O'Connor, EP Dewar et al // J Clin Pathol. - 1993 - Vol. 46 - P. 235-240.
10. Ugwu AC, Agwu KK, Erondu OF Variabilities of gallbladder contraction indices and a simple regression model for gallbladder and gastric emptying ratio // Pan African Medical Journal. - 2011. - № 9 (11). - Р. 1-7.
Дуоденогастральногорефлюкс (ДГР) є поширеним явищем як у здорових пацієнтів, так у і хворих захворюваннями верхніх відділів шлунково-кишкового тракту. Так, за даними досліджень, жовч в шлунку у здорових пацієнтів присутній 37-40% часу [2]. У роботах багатьох авторів описується захисно-пристосувальний характер ДГР [8]. Однак у міру прогресування розладів моторики в поєднанні з іншими факторами, це фізіологічне явище стає причиною розвитку хронічного біліарного або рефлюкс-гастриту.
Однією з причин виникнення рефлюкс-гастриту є захворювання жовчовивідних шляхів, в першу чергу жовчного міхура. У пацієнтів з хронічним холециститом ДГР зустрічається достовірно частіше, ніж у здорових осіб. Це стосується як калькулезного, так і некалькулезного холециститу. Серед патогенетичних факторів, через які при холециститі виникає патологічний рефлюкс, на перше місце ставиться порушення моторики жовчного міхура і гастродуоденальної зони, які відбуваються спільно. Так, в ході проведених досліджень, при паралельному вимірі евакуаційної функції шлунка і скоротливості жовчного міхура було виявлено, що ці показники пов'язані статистично значущою кореляційної зв'язком. Виявлено, що при збільшенні рухової активності шлунка збільшується скоротність жовчного міхура. Така закономірність узгоджується з фізіологічним механізмом регуляції цих двох органів, яка відбувається за участю як блукаючого нерва, так і множинних шлунково-кишкових гормонів [10]. При дослідженні хворих з патологією жовчовивідної системи (ЖВС) було виявлено, що у 75,0% пацієнтів з жовчнокам'яної хворобою і у 62,1% хворих з постхолецистектомічній синдромом є морфофункціональні зміни верхніх відділів шлунково-кишкового тракту [1]. Виявлено і зворотні закономірності: у пацієнтів із захворюваннями гастродуоденальної зони порушення моторики ЖВС зустрічаються достовірно частіше. Серед пацієнтів з гастродуоденальними виразками тільки у 8,6% моторно-евакуаторної діяльність ЖВС відповідала середнім показникам здорових людей. В інших випадках були діагностовані прискорене спорожнення міхура, гипермоторная дискінезія ЖВС з відсутністю латентного періоду жовчовиділення, гіпомоторна дисфункція ЖВС, а також порушення характеру жовчовиділення, яке полягало в періодичному збільшенні і зменшенні обсягу жовчного міхура під час його скорочувального періоду [5].
Рефлюкс-гастрит (лужної рефлюкс-гастрит) розглядається як захворювання, пов'язане з закидом вмісту дванадцятипалої кишки в шлунок, що надає шкідливу дію внаслідок постійної травматизації слизової оболонки шлунка (МОР) компонентами рефлюксата. Морфологічні зміни СОШ при ДГР стереотипні: фовеолярная гіперплазія, набряк і проліферація гладком'язових клітин у власній пластинці на тлі помірного запалення. Фовеолярная гіперплазія, яку визначають як експансію слизових клітин, при рефлюкс-гастриті охоплює виключно поверхневий епітелій. У клітинах епітелію відзначаються груба вакуолізація цитоплазми, пикноз ядер, некробіоз і некроз, який вважається початком освіти ерозій. Згодом наростають атрофічні зміни, що супроводжуються прогресуванням проліферативних процесів і розвитком дисплазії різного ступеня вираженості, що збільшує ризик малігнізації. Інформативність морфологічної діагностики змін СОШ при ДГР дуже висока. Унаслідок стереотипності змін МОР з'явилася можливість розробити індекс біліарного рефлюксу (ІБР), заснований на гістологічних даних. Даний індекс був введений M. Dixon з співавт., 1993, на підставі даних біопсії МОР. ІБР при значенні більше 14 свідчить про концентрацію жовчних кислот в шлунку? 1,00 ммоль / л з 70% чутливістю і 85% специфічністю. ІБР обчислюється як сума балів набряку слизової оболонки (бал множиться на коефіцієнт 7), кишкової метаплазії (бал множиться на коефіцієнт 3), хронічного запалення (коефіцієнт 4) за вирахуванням бала, що характеризує щільність колонізації H. pylori (коефіцієнт 6). Обчислений ІБР при значенні більше 14 свідчить про концентрацію жовчних кислот в шлунку? 1,00 ммоль / л з 70% чутливістю і 85% специфічністю [9]. Грунтуючись на цих даних, а також на те, що більшість з методів діагностики ДГР не володіють на сьогоднішній день високою точністю, даний індекс використовується рядом авторів як діагностичного критерію наявності ДГР в клінічних дослідженнях [3].
При наявності багатьох досліджень, що демонструють загальні механізми моторики ЖВС і гастродуоденальної зони, а також досліджень, що стосуються клінічних і морфологічних особливостей розвитку рефлюкс-гастриту, взаємозв'язок між моторними порушеннями ЖВС і розвитком патологічного ДГР не досліджували.
Метою даної роботи було визначення характеру впливу скорочувальної функції жовчного міхура (СФЖП) на розвиток рефлюкс-гастриту на різних рівнях слизової оболонки шлунка (МОР) у хворих з функціональними порушеннями ЖВС і хронічним некалькульозним холециститом (ХНХ). До завдань дослідження входило виявлення різниці в показниках моторики жовчного міхура при дискінезії жовчовивідних шляхів (ДЖВШ) і хронічному некалькулезном холециститі (ХНХ), визначення найбільш поширеного типу порушення скорочувальної функції жовчного міхура (СФЖП) при ХНХ. Також визначалося наявність зв'язку між частотою ДГР і моторними порушеннями ЖВС, для чого використовувалися методи ФГДС і морфологічної оцінки слизової оболонки шлунка (МОР).
Матеріали та методи. Всього обстежено 38 пацієнтів з диспепсією і абдомінальної болем. Критеріями виключення були наявність ознак хронічного панкреатиту, оперативні втручання на органах жовчовивідної системи, шлунку і дванадцятипалої кишці в анамнезі. У 31 хворого були виявлені захворювання жовчного міхура, з них у 19 пацієнтів - ХНХ, у 12 - ДЖВП у вигляді порушення скорочувальної функції у 11 по гипомоторному типу, у одного з гіпермоторному. У всіх хворих проводилася оцінка СФЖП методом динамічної ультрасонографії з жовчогінним розчином сорбіту. Наявність або відсутність ДГР при фиброгастродуоденоскопии (ФГДС) визначалося по фарбуванню «озерця» з шлунковим секретом в жовтий колір, гіперемії і набряклості МОР. 21 хворому проведена біопсія СОШ з 4 місць для виявлення морфологічних змін СОШ, викликаних жовчним рефлюксом. Забір біоптатів проводився у відповідність з європейськими рекомендаціями «Ведення передракових станів і пошкоджень в шлунку (MAPS)», 2012 розроблених багатопрофільної групою експертів. Отримані біоптати офарблювалися гематоксиліном і еозином для визначення морфологічних змін. Для виявлення бактеріальних тел H. pylori проводилася забарвлення по Giemsa. МОР досліджувалася за шкалою запальних змін, в якій оцінювалися фовеолярная гіперплазія, гландулярного атрофія СОШ, набряк власне слизової, вазодилятация або гіперемія СОШ, інфільтрація її клітинами гострого і хронічного запалення, наявність інтестинального метаплазії. Поряд з цим проводилась оцінка біоптатів у відповідність з рефлюкс-шкалою по M. Dixon з обчисленням індексу біліарного рефлюксу (ІБР).
Результати. При аналізі СФЖП у хворих ХНХ були виявлені наступні показники: порушення по гипомоторному типу у 15 пацієнтів з 19, нормотонус виявлено у 3 пацієнтів, порушення по гіпермоторному типу у 1 пацієнта. Таким чином, у даних пацієнтів переважаючим було порушення СФЖП по гіпотонічному типу. При порівнянні показників обсягів жовчного міхура у хворих ХНХ в порівнянні з групою здорових пацієнтів не було виявлено відмінностей в абсолютних показниках. Значення середнього тощакового (початкового) обсягу жовчного міхура склали 25 і 27 см3 відповідно, мінімальний обсяг жовчного міхура в період його спорожнення склав 18 і 10 см3 відповідно, без статистичних відмінностей між цими показниками. Однак при порівнянні відносних показників було виявлено, що середня фракція спорожнення (ФО) - різниця між початковим і мінімальним обсягом жовчного міхура - у двох груп розрізнялася. Так, середня ФО у хворих ХНХ склала 6 см3 (8 см3), а у здорових - 17 см3 (13 см3) з достовірною різницею по t = - 2,46 (р = 0,024). Також відрізнявся коефіцієнт спорожнення (КО) жовчного міхура у даних двох груп. Середній КО у хворих ХНХ 28 (34)%, у здорових 63 (8)% t = - 2,68 (р = 0,014). Ці дані узгоджуються з дослідженнями патогенезу ХНХ, при якому зниження СФЖП є одним з провідних факторів, що призводять до хронічного запалення стінки жовчного міхура [4].
При дослідженні ДГР методом ФГДС він був виявлений у 8 хворих ДЖВП з 12 (67% від загального числа) і 10 пацієнтів з 19 з ХНХ (53% від загального числа). Даний відсоток є вищими порівняно зі здоровими пацієнтами, у яких ДГР зустрічається в середньому в 30-40% випадків за даними літератури і в 28,6% в нашому дослідженні (див. Таблицю).
ДГР при захворюваннях жовчного міхура
ДГР
Разом
немає
є
діагноз
ДЖВП
частота
4
8
12
%
33,3%
66,7%
100,0%
ХНХ
частота
9
10
19
%
47,4%
52,6%
100,0%
Без порушень СФЖП
частота
5
2
7
%
71,4%
28,6%
100,0%
Разом
частота
18
20
38
%
47,4%
52,6%
100,0%
При аналізі ДГР у пацієнтів із захворюваннями жовчного міхура були отримані дані про відмінності між групами хворих ХНХ та ДЖВШ. У групі пацієнтів з ДЖВШ була виявлена різниця в показниках КО жовчного міхура у хворих з ДГР і без нього. Так у пацієнтів з ДГР середній КО жовчного міхура склав 38 (13)%, а у пацієнтів без ДГР показник дорівнював 57 (15)%, зі статистичною різницею між показниками t = -2,37 (р = 0,037). Таким чином, у хворих ДЖВП наявність ДГР пов'язано з більш низькими показниками скоротливої функції жовчного міхура. У той же час при аналізі показників скоротливості жовчного міхура у хворих ХНХ, що мають ДГР і без нього, не було виявлено достовірної різниці між двома групами. Таким чином, отримані дані дозволяють говорити про те, що у хворих з функціональними порушеннями в вигляді ДЖВП одним з провідних факторів в патогенезі ДГР є порушення моторики ЖВС. У той же час у хворих з ХНХ при дослідженні рутинним методом ФГДС не було виявлено взаємозв'язку між наявністю або відсутністю ДГР і змінами СФЖП.
При аналізі морфологічних змін СОШ з порахувати ІБР наявність або відсутність рефлюкс-гастриту збіглося з даними, отриманими при ФГДС в 14 випадках з 21, що склало 67%. Це відповідає даним проведених раніше досліджень, в яких відповідність ендоскопічних даних морфологічним і інструментальним становило від 66 до 84% [6].
При аналізі морфологічних даних МОР, отриманих у хворих захворюваннями жовчного міхура, було виявлено, що у 8 чоловік з 15 ІБР становив 15 і більше одиниць, що склало 53% від загальної кількості. Так як морфологічні дані бралися з чотирьох ділянок МОР, то всі дані були проаналізовані на наявність зв'язку з показниками, отриманими при дослідженні скоротливої функції жовчного міхура. Крім того, розглядалося питання, чи розрізняються показники СФЖП у пацієнтів з наявністю або відсутністю ДГР згідно обчисленого ІБР на рівні тіла і антрального відділу шлунка. В результаті було отримано, що пацієнти, у яких було визначено ДГР і рефлюкс-гастрит, мали достовірні відмінності КО жовчного міхура у порівнянні з пацієнтами без ДГР. Причому показники різнилися в групах у хворих ХНХ і без нього. Так, у хворих ХНХ, середній КО жовчного міхура у групи пацієнтів з ДГР на рівні тіла шлунка склав 12 (25)%, той же показник у пацієнтів без ДГР виявився більше і склав 53 (18)% з достовірною різницею по t = -2 , 66 (р = 0,038). У той же час хворі ХНХ, у яких був ДГР на рівні антрального відділу шлунка згідно обчисленого ІБР, розміри і показники моторики жовчного міхура достовірно не відрізнялися від показників пацієнтів без ДГР. У хворих ДЖВП середній КО жовчного міхура відрізнявся у груп з ДГР і без нього вже на рівні антрального відділу шлунка. Так, у групи з ДГР КО жовчного міхура склав 26 (4)%, а у групи без ДГР 37 (3)% з достовірною різницею по t = -3,39 (р = 0,027). Таким чином, у пацієнтів з ДЖВШ виявлений зв'язок між наявністю або відсутністю ДГР і СФЖП як на рівні антрального відділу, так і тіла шлунка.
У проведенні Ранее дослідженнях Було відзначено, что відмінність в частоті ДГР между проксимальними и дистальних відділамі шлунка зустрічається в нормі и пов'язане з наявністю фізіологічного ДГР на Рівні антрального відділу шлунка. У тій же година проведені Оперативні втручання на органах ЖВС створюють умови для розвитку патологічного ДГР з розвитку рефлюкс-гастриту. Однією з характеристик последнего є прісутність дуоденального вмісту на тому Рівні шлунка, на якому воно в нормі б або не зустрічається, або зустрічається рідше, чем зазвічай. В ході Вивчення пацієнтів, Яким проводити Різні маніпуляції на жовчовівідніх шляхах, Такі як ендоскопічна папиллосфинктеротомия, ендоскопічне стентування або холедоходуоденостомія при патологіях, що не пов'язаних Із злоякіснімі новоутвореннямі, виявило, что всі зазначені вищє процедури пов'язані з підвіщенім ризики розвитку ДГР. Найбільш високий Відсоток ДГР вінікає у Хворов после холедоходуоденостомии. При цьому, якщо у пацієнтів, що не були прооперовані, ДГР в основному впливає на антральний відділ шлунка, то у пацієнтів, які перенесли перераховані вище операції на жовчних шляхах, в тому числі і після ХЕ, ДГР впливає як на антральний відділ, так і на тіло шлунка [7].
Ми в нашій роботі досліджували наявність патологічного ДГР і рефлюкс-гастриту на рівні різних відділів шлунка при хронічних захворюваннях ЖВС у вигляді ХНХ та ДЖВШ без проведених раніше оперативних втручань на ЖВС. Отримані нами дані показали наявність у хворих з патологією жовчовивідної системи патологічного ДГР як на рівні тіла, так і на рівні антрального відділу шлунка. В ході аналізу наявності зв'язку СФЖП і ДГР у хворих ХНХ було виявлено, що така залежність існує на рівні тіла шлунка і відсутній на рівні антрального відділу шлунка. Так, у цих хворих наявність ДГР на рівні тіла шлунка було пов'язано з достовірно більш низьким показником скоротливості жовчного міхура у вигляді більш низького КО. Тобто порушення моторики ЖВС при ХНХ сприяють підвищенню рівня патологічного ДГР до тіла шлунка і не пов'язані з виникненням ДГР на рівні антрального відділу шлунка. Можливо, це пов'язано з тим, що при ХНХ порушення моторики гастродуоденальної зони з перебігом захворювання стає постійним і не пов'язане безпосередньо з моторною функцією жовчного міхура. У той же час більш глибокі порушення моторики жовчного міхура при ХНХ сприяють підвищенню рівня патологічного ДГР до рівня тіла шлунка. Це може бути причиною того, що дослідження ДГР рутинним методом ФГДС не дає виявити взаємозв'язок з СФЖП. Але дослідження морфологічних даних МОР показує наявність такого взаємозв'язку з топическим визначенням патології.
У пацієнтів з ДЖВШ зв'язок між СФЖП і наявністю ДГР була встановлена як за допомогою рутинного методу ФГДС, так і за допомогою більш достовірного методу морфологічної оцінки МОР з обчисленим ІБР. Нижчі показники скоротливості жовчного міхура спостерігалися у пацієнтів з ДГР, який виявлявся двома методами. Тобто при функціональних порушеннях ЖВС, за нашими даними, є більш тісний взаємозв'язок між порушенням СФЖП у вигляді гипомоторной дисфункції і виникненням ДГР.
Висновок. Отримані нами дані дозволили встановити, що переважаючим характером зміни СФЖП у хворих ХНХ було порушення моторики за гіпотонічним типом. У пацієнтів з ДЖВШ спостерігається тісний взаємозв'язок між зниженням скоротливості жовчного міхура і наявністю ДГР і рефлюкс-гастриту. У пацієнтів ХНХ зниженняскорочувальної функції жовчного міхура сприяє підвищенню рівня розвитку ДГР від антрального відділу до тіла шлунка. Використання обчисленого ІБР на основі аналізу морфологічних даних МОР дозволяє більш поглиблено вивчати характер взаємини між порушенням СФЖП і локалізацією змін СОШ, відповідних ДГР і рефлюкс-гастриту.
бібліографічна ПОСИЛАННЯ
Галієв ш.з., Аміров Н.Б., Баранова О.А., Закірова Г.Р., Зінатулліна З.Х. ПОРУШЕННЯ скорочувальної функції жовчного міхура ЯК ФАКТОР РОЗВИТКУ рефлюкс-ГАСТРИТУ при захворюваннях жовчовивідної системи // Сучасні проблеми науки та освіти. - 2016. - № 2.;
URL: http://www.science-education.ru/ru/article/view?id=24285 (дата звернення: 25.07.2019).
Пропонуємо вашій увазі журнали, что видають у видавництві «Академія природознавства»
(Високий імпакт-фактор РИНЦ, тематика журналів охоплює всі наукові напрямки)
ІБР при значенні більше 14 свідчить про концентрацію жовчних кислот в шлунку?Ru/ru/article/view?
