1 Чуєва М.А. 1 Малюжінская Н.В. 1 Никифорова Е.М. 1
1 Волгоградський державний медичний університет
Результати дослідження показують безперечну перевагу антигелікобактерної терапії трикомпонентної схемою з Ніфуратель. На тлі еррадікаціонной терапії регрес ендоскопічної картини спостерігається у всіх обстежених хворих. При інфікуванні Helicobacter pylori у дітей з атопічним дерматитом і хронічну кропив'янку в слизовій оболонці шлунка виявляється інфільтрація моноцитами, лімфоцитами і нейтрофілами, порушується мікроциркуляція. Призначення трикомпонентної схеми з метронідазолом / Ніфуратель дітям з атопічним дерматитом і хронічну кропив'янку призводить до значимого зменшення ендосокопіческіх і морфологічних показників. Дослідження показало, що потрійна 10-денна терапія (амоксицилін, омепразол і ніфуратель) є більш ефективною для ерадикації Helicobacter pylori у дітей з хронічною кропив'янкою. Отримані нами дані дозволяють рекомендувати трикомпонентну схему з Ніфуратель (амоксицилін + омепразол + ніфуратель) в якості терапії першого вибору при лікуванні хронічного гастриту у дітей з алергодерматози.
терапія
хронічна кропив'янка
атопічний дерматит
Еррадікація Helicobacter pylori
1. Калімолдаева С.Б. Хронічна кропив'янка: етіопатогенетіческая роль інфекції Helicobacter pylori і розробка методів лікувально-профілактичної корекції: автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - Алмати, 2008. - 35 с.
2. Стандарти діагностики та лікування кислотозалежних і асоційованих з Helicobacter pylori захворювань (п'яте Московську угоду) // XIII з'їзд НОГР. 12 березня 2013 р
3. Федеральні клінічні рекомендації з діагностики та лікування атопічного дерматиту. - М .: Російська асоціація алергологів та клінічних імунологів, 2013. - 27с.
4. Федеральні клінічні рекомендації з діагностики та лікування кропив'янки. - М .: Російська асоціація алергологів та клінічних імунологів, 2013. - 25с.
5. Чуєва М.А., Малюжінская Н.В., Никифорова Е.М. Особливості клініко-ендоскопічних порушень верхніх відділів шлунково-кишкового тракту при атопічний дерматит і хронічної кропивниці у дітей // Наукові перспективи XXI століття. Досягнення і перспективи нового століття. - 2014. - № 5. Ч. 3. - С. 8-10.
6. Чуєва М.А., Малюжінская Н.В., Никифорова Е.М. Варіабельність показників ендоскопічних і морфологічних порушень верхніх відділів шлунково-кишкового тракту у дітей з атопічним дерматитом і хронічну кропив'янку // Міжнародний академічний вісник. - 2014. - № 6. - С. 11-15.
7. Щербаков А.П., Щербаков П.Л. Ведення хелікобактерної інфекції у дітей (науково обґрунтовані рекомендації ESPGHAN і NASPGHAN 2010 року) // Лікуючий лікар. - 2011. - № 6. - С. 46-58.
8. Bruscky DM, da Rocha LA, Costa AJ Recurrence of chronic urticaria caused by reinfection by Helicobacter pylori. Rev Paul Pediatr. 2013 Jun; 31 (2): 272-5.
9. Management of Helicobacter pylori infection - the Maastricht IV / Florence Consensus Report. Malfertheiner P., Megraud F., O'Morain C., Atherton J., Axon A., Bazzoli F., Gensini GF, Gisbert J., Graham D., Rokkas T., El-Omar E., Kuipers EJ The European Helicobacter Study Group (EHSG), 2010. - 6 p.
Хронічний гастрит (ХГ) - захворювання поліетіологічне, в його розвитку беруть участь різні екзогенні та ендогенні фактори. Багато авторів відзначають взаємозв'язок ураження верхніх відділів шлунково-кишкового тракту з проявами алергодерматозів [7]. При цьому клінічні прояви уражень верхніх відділів шлунково-кишкового тракту варіюють в різній мірі у дітей з алергодерматози [5, 6]. Стертість клінічної картини захворювань шлунково-кишкового тракту при дерматозах є однією з причин недостатньої уваги лікарів до цієї проблеми. У дослідженнях відзначається паралелізм перебігу захворювань верхніх відділів травного тракту і аллергодерматоза, а також кореляційний зв'язок між хелібактеріозом і ступенем дермальних проявів [1, 6]. Так, за даними іноземних джерел еррадікація Helicobacter pylori призводить до ремісії хронічної кропив'янки і атопічного дерматиту [8]. Найчастіше використовуються трикомпонентні схеми терапії для лікування хелікобактерної інфекції [9]. Персистенція Helicobacter pylori сприяє тривалому збереженню клінічних проявів алергії на шкірі у дітей з атопічним дерматитом і хронічну кропив'янку [8].
Мета дослідження: оцінити ефективність різних схем еррадікаціонной терапії по ендоскопічним, морфологічним показниками і показниками дихального тесту у дітей з атопічним дерматитом і хронічну кропив'янку.
матеріали та методи
Проводилось відкрите просте порівняльне рандомізоване дослідження, в яке було включено 58 пацієнтів 8-17 років (σ ± 3 роки 2 міс.). До першої групи увійшли діти з верифікованим діагнозом хронічний гастрит (ХГ) і супутнім діагнозом атопічний дерматит (АТД) (55,2%, n = 32), до другої групи з діагнозом хронічний гастрит і хронічна кропив'янка (ХК) (44,8% , n = 26) [3, 4]. Еррадікаціонная терапія проводилася за двома трикомпонентним схемами. Після рандомізації пацієнти розділені на 4 групи. В 1 групі (діти з АТД, n = 14) і 2 групі (діти з ХК, n = 12) була використана трикомпонентна схема з метронідазолом: амоксицилін (1000 мг 2 рази на день) + омепразол (20 мг 2 рази на день) + метронідазол (500 мг 2 рази на день) протягом 10 днів. У 3 групі (діти з АТД, n = 18) і в 4 групі (діти з ХК, n = 14) була використана трикомпонентна схема з Ніфуратель: амоксицилін (1000 мг 2 рази на день) + омепразол (20 мг 2 рази на день ) + ніфуратель (400 мг 2 рази на день) протягом 10 днів [2, 7].
Всім хворим проведено інструментальне комплексне обстеження, що включає фіброезофагогастродуоденоскопія (ФЕГДС ( «Pentax FG-24V» (Японія)) з забором матеріалу біопсії слизової оболонки шлунка, взятого прицільно (2 фрагмента): антрального відділу і тіла шлунка. Всі 2 фрагмента були використані для гістологічного дослідження з фарбуванням гематоксиліном - еозином і за Giemsa (для ідентифікації Н. pylori). Опис візуальних і морфологічних змін слизової оболонки травного тракту було проведено відповідно до описовому раз елу гастритів Сіднейської системи (1990). Ступінь обсіменіння слизової оболонки шлунка Helicobacter pylori оцінювалася за кількістю мікробних тіл: Слабка ступінь (+) - не більше 20 мікробних тіл у полі зору, середній ступінь (++) - не більше 50 мікробних тіл у полі зору, високий ступінь (+++) - понад 50 мікробних тіл у полі зору. Інфікованість Helicobacter pylori оцінювалася за допомогою дихального уреазний тест Хелік (Росія), контрольне дослідження проводилося через 4-6 тижнів після лікування. Оцінка стану шкірних покривів проводилася у дітей з атопічним дерматитом (шкала SCORAD) і хронічну кропив'янку (шкала UAS7). Ендоскопічний контроль здійснювався через 6 тижнів після проведеного лікування. Обстеження проводилося всім дітям вперше. До цього дослідження терапія проводилася не раніше ніж за 12 місяців до звернення.
Результати та обговорення
До початку лікування всі діти пред'являли скарги на болі в животі і диспепсичні розлади різного ступеня вираженості (n = 58). Дихальний тест був позитивним у всіх хворих. При проведенні ендоскопічного дослідження відзначалися найбільш виражені зміни в антральному відділі шлунка (ФГДС). У цьому відділі ендоскопічно візуалізувалися явища активного запалення слизової оболонки травного тракту: гиперемированная з ділянками тьмяного сірувато-білуватого кольору з посиленим судинним малюнком, пастозна, пухка, набрякла слизова оболонка шлунка.
У групі дітей з атопічний дерматит (АТД) поверхневий гастрит візуалізувався у 20 пацієнтів (62,5%, n = 32), субатрофический гастрит у 12 пацієнтів (37,5%, n = 32). Серед дітей з хронічною кропив'янкою (ХК) у 6 (23,1%, n = 26) хворих встановлено гіпертрофічний варіант ураження слизової оболонки шлунка, а субатрофический тільки у 2 (7,7%, n = 26) хворих. При ендоскопічному дослідженні пацієнтів до лікування найчастіше виявлялися ознаки запалення у вигляді «мраморности» і гіперемії слизової оболонки антрального відділу шлунка. У дітей з АТД достовірно частіше переважала «мармуровість» в 40,6% (n = 32), в порівнянні з дітьми з ХК, у яких «мармуровість» фіксувалася у 23,1% (n = 26) (р <0,05 ). У дітей з ХК частіше спостерігалася гіперемія (61,5%, n = 26), на відміну від дітей з АТД (31,25%, n = 32) (р <0,05). На тлі лікування встановлена позитивна ендоскопічна динаміка. «Мармуровість» слизової оболонки шлунка не відзначалася ні в однієї дитини 4-х груп дослідження (р <0,01). Легка ступінь запалення була властива більшості дітей після антигелікобактерної терапії. Зазначалося зменшення запалення у вигляді мелкоточечной гіперемії, що відповідало легкому ступені процесу (в 1 групі гіперемія зберігалася у 64,3% (n = 14, р <0,05), у 2 групі у 8,3% (n = 12, р > 0,05); в 3 групі у 22,2% (n = 18, р <0,05), в 4 групі у 35,7% (n = 14, р <0,05)).
Таким чином, виражені запальні зміни у вигляді «мраморности» характерні для дітей з АТД. При ХК характерна більш легкий ступінь запалення слизової шлунка.
Морфологічна картина в антральному відділі характеризувалася ознаками активного хронічного запалення (мононуклеарная, лимфоцитарная, нейтрофильная і еозинофільна інфільтрація різного ступеня вираженості, набряк інтерстицію, порушення мікроциркуляції, фіброз).
У тілі шлунка виявлялися такі зміни, як слабка мононуклеарная інфільтрація (у дітей з АТД 10,9%, (n = 32), у дітей з ХК 5,8% (n = 26)) і порушення мікроциркуляції (у дітей з АТД 15 , 6% (n = 32), у дітей з ХК 11,5% (n = 26)), що характеризуються мінімальною активністю. На тлі терапії у всіх хворих, включених в дослідження, відзначалася позитивна динаміка у вигляді зменшення проявів мононуклеарной інфільтрації, зниження кількості хворих з мононуклеарной інфільтрацією з 10,9% до 4,7% (n = 32) у дітей з АТД і з 5, 8% до 1,6% (n = 26) у дітей з ХК. Знизилася кількість хворих з порушеннями мікроциркуляції з 15,6% до 5,8% (n = 32) у дітей з АТД і з 11,5% до 3,8% (n = 26) у дітей з ХК.
У всіх групах пацієнтів до лікування виявлялися морфологічні ознаки важкого хронічного антрального гастриту: у дітей з АТД 22 пацієнта (68,5%, n = 32), у дітей з ХК 10 пацієнтів (38,5%, n = 26). Найчастіше зустрічалася 1 ступінь активності хронічного гастриту у 71,9% (n = 32) пацієнтів з АТД, у дітей з ХК у 69,2% (n = 26) пацієнтів. При оцінці препаратів слизової оболонки антрального відділу шлунка у дітей з АТД до еррадікаціонной терапії з високою частотою спостерігалися ознаки активного запалення у вигляді порушення мікроциркуляції (40,6%, n = 32), мононуклеарной інфільтрації (100%, n = 32). Крім запальних змін слизової оболонки антрального відділу шлунка, для пацієнтів з АТД було характерно наявність фіброзних змін (68,8%, n = 32) і наявність ретенційних кіст (18,7%, n = 32). У біоптатах слизової оболонки антрального відділу шлунка у дітей з ХК було характерно наявність ознак порушення мікроциркуляції (50%, n = 26), набряку інтерстицію (50%, n = 26), мала місце висока насиченість поверхневого шару строми слизової оболонки мононуклеарами (46, 1%, n = 26), лімфоцитами (42,3%, n = 26) і нейтрофілами (34,6%, n = 26). Слід зазначити, що у дітей з ХК еозинофіли виявлялися в мінімальних кількостях (7,7%, n = 26). У більшості випадків основу інфільтрату у дітей з ХК (46,1%, n = 32) і у дітей з АТД (100%, n = 26) становили мононуклеари. Слід зазначити, що при АТД виражений ступінь мононуклеарной інфільтрації зустрічалася у 68,5% (n = 64) дітей. Трофічні порушення виражалися в дистрофії антральних залоз: 40,6% (n = 32) у хворих з АТД, 23,1% (n = 26) у хворих з ХК.
На тлі еррадікаціонной терапії з метронідазолом важка ступінь хронічного гастриту при АТД зменшилася з 57,1% до 14,3% (n = 14) (р <0,05), при ХК (з 25% до 16,7% (n = 12)) різниця була не достовірна (р> 0,05). Після еррадікаціі 2 ступінь активності не спостерігалася. У запально-клітинному інфільтраті у дітей 1 і 2 групи, які приймають трикомпонентну схему з метронідазолом, як і раніше переважала мононуклеарная інфільтрація, але менш виражена (в 1 групі зменшилася на 28,6% (n = 14, р <0,05), у 2 групі на 16,6% (n = 12, р> 0,05)). У 2 групі лимфоцитарная інфільтрація зменшилася на 16,6% (n = 12, р> 0,05), нейтрофильная на 8,4% (n = 12, р> 0,05).
За результатами контрольного морфологічного дослідження через 6 тижнів була виявлена позитивна динаміка запальних змін з боку слизової оболонки антрального відділу. На тлі антихелікобактерної терапії з Ніфуратель кількість дітей з важким ступенем хронічного гастриту зменшилася в 2 рази. У 3 групі з 77,8% (n = 18) до 38,9% (n = 18) (р <0,05), в 4 групі з 50% (n = 14) до 28,6% (n = 14) (р> 0,05). У 3 групі зміни виражалися в істотному зменшенні вираженості інфільтрації мононуклеарами (на 43,4%, n = 18, р <0,01). В 4 групі також спостерігалося зменшення інфільтрації мононуклеарами на 28,6% (n = 14, р> 0,05), лімфоцитами і нейтрофілами на 21,5% (n = 14, р> 0,05) відповідно і відсутність еозинофільної інфільтрації. На тлі трикомпонентної схеми з Ніфуратель зменшилася кількість дітей з порушенням мікроциркуляції: 16,7% (р <0,05) в 3 групі і на 21,4% (р> 0,05) в 4 групі. Кількість пацієнтів з 2 ступенем активності ХГ в групі дітей з ХК зменшилася в 2 рази (з 42,9% до 21,4%, n = 14) (р> 0,05). Після проведеного лікування трикомпонентної схемою з Ніфуратель відзначається купірування важких атрофічних змін у дітей 3 і 4 групи. На тлі антихелікобактерної терапії з Ніфуратель, так само як і на тлі еррадікаціонной терапії з метронідазолом в контролі через 6 тижнів атрофічні зміни слизової оболонки не відзначалося. Таким чином, морфологічні зміни після еррадікаціонной терапії з Ніфуратель значимо покращилися як при АТД, так і при ХК.
Слід зазначити, що у дітей з АТД фіброзні зміни збереглися після обох схем антигелікобактерної терапії: в 1 групі у 35,7% (n = 12, р <0,05), в 3 групі у 22,2% (n = 18, р <0,05). У пацієнтів з ХК фіброзні зміни повністю купірувати у 2 і в 4 групі (р <0,05). Ретенційні кісти не знайшлися при контрольному морфологічному дослідженні.
У групі пацієнтів з АТД і ХК з морфологічно підтвердженим гастритом питома вага поразок, асоційованих з Helicobacter pylori, склав 100%. При цьому слабка ступінь обсіменіння (до 20 мікробних тіл у полі зору) була констатована у 11 дітей з ХК (42,3%, n = 26) і не зафіксована у дітей з АТД; середня ступінь (20-50 мікробних тіл в полі зору) - у 7 дітей з ХК (26,9%, n = 26) і у 11 дітей з АТД (34,4%, n = 32); виражений ступінь обсіменіння (понад 50 мікробних тіл у полі зору) - у 14 дітей з ХК (53,8%, n = 26) і у 15 дітей з АТД (46,9%, n = 32).
Трехкомпонентная еррадікаціонная терапія з Ніфуратель у дітей 3 і 4 групи виявилася більш ефективною, ніж трехкомпонентная схема лікування з метронідазолом і супроводжувалася достовірним збільшенням кількості пацієнтів, які досягли повної еррадікаціі: в 3 групі 72,2% (n = 18, р <0,01) , в 4 групі 50% (n = 14, р <0,01). На тлі трикомпонентної схеми з метронідазолом зазначалося менш значуще збільшення кількості пацієнтів, які досягли повної еррадікаціі: в 1 групі 57,1% (n = 14, р <0,01), у 2 групі 16,7% (n = 12, р < 0,01).
На гістограмі показана ступінь обсіменіння Helicobacter pylori за даними гістологічного дослідження до і після антигелікобактерної терапії (гістограма 1).
Показники ступеня обсіменіння Helicobacter pylori за даними гістологічного дослідження у дітей з АТД і ХК на тлі еррадікаціонной терапії трикомпонентної схемою з метронідазолом / Ніфуратель. Гістограма 1
Таким чином, трехкомпонентная схема з метронідазолом / Ніфуратель призводить до зменшення рівня обсіменіння Helicobacter pylori у всіх дітей. При цьому аналіз динаміки показників ступеня обсіменіння Helicobacter pylori слизової оболонки антрального відділу показав найбільшу ефективність трикомпонентної схеми з Ніфуратель.
Побічні ефекти еррадікаціонной терапії (нудота, діарея) у пацієнтів, які отримували трикомпонентну схему терапії з Ніфуратель, відзначалися значно рідше, в порівнянні з пацієнтами, яким проводилося лікування трикомпонентної схемою з метронідазолом. У групі дітей, які отримували в трикомпонентної схемою метронідазол у 3-х (11,5%, n = 26) пацієнтів відзначалася нудота і у 2-х діарея (7,7%, n = 26). На тлі трикомпонентної терапії з Ніфуратель у 2-х дітей (6,3%, n = 32) відзначалася нудота і у 1 дитини (3,1%, n = 32) діарея. Виразність нудоти у пацієнтів чотирьох груп не вимагала симптоматичної корекції. Послаблення стільця негативно позначалося на якості життя хворих і вимагало симптоматичної корекції пробіотиками, але пацієнти не припинили прийом антихелікобактерних препаратів.
висновок
Результати дослідження показують безперечну перевагу антигелікобактерної терапії трикомпонентної схемою з Ніфуратель.
На тлі еррадікаціонной терапії регрес ендоскопічної картини спостерігається у всіх обстежених хворих. У всіх групах спостерігалося зниження вираженості ступеня гіперемії при проведенні ФГДС і збільшення кількості дітей з нормальної не зміненої слизової антрального відділу шлунка.
При інфікуванні Helicobacter pylori у дітей з АТД і ХК в слизовій оболонці шлунка виявляється інфільтрація моноцитами, лімфоцитами і нейтрофілами, порушується мікроциркуляція.
Зміни в слизовій оболонці шлунка у дітей з АТД і ХК має ряд особливостей. При АТД морфологічно відзначається більш важке ураження слизової оболонки шлунка у вигляді вираженої (3 ступеня) мононуклеарной інфільтрації, високою і помірним ступенем активності запалення. Трофічні зміни зустрічаються, але характерних особливостей немає. При ХК спостерігається виражена і помірна інфільтрація лімфоцитами, нейтрофілами і мінімальна еозинофілами, помірна ступінь активності запалення, трофічні зміни частіше відсутні.
Призначення трикомпонентної схеми з метронідазолом / Ніфуратель дітям з АТД і ХК призводить до значимого зменшення ендосокопіческіх і морфологічних показників. Трехкомпонентная терапія з Ніфуратель надає більш виражений ефект і перевершує по ефективності трикомпонентну схему з метронідазолом: ступінь еррадікаціі 72,2% і 57,1% відповідно.
Обидві схеми антихелікобактерної терапії трикомпонентної схемою з метронідазолом / Ніфуратель переносилися однаково добре. Виражених побічних ефектів, що призвели до припинення лікування, не відзначено. Менше небажаних явищ, що проявляються нудотою і блювотою, зазначалося серед пацієнтів, які отримували трикомпонентну схему з Ніфуратель.
Дослідження показало, що потрійна 10-денна терапія (амоксицилін, омепразол і ніфуратель) є більш ефективною для ерадикації Helicobacter pylori у дітей з ХК. Отримані нами дані дозволяють рекомендувати трикомпонентну схему з Ніфуратель (амоксицилін + омепразол + ніфуратель) в якості терапії першого вибору при лікуванні ХГ у дітей з алергодерматози.
рецензенти:
Вовчанський Є.І., д.м.н., професор кафедри дитячих хвороб педіатричного факультету, ГБОУ ВПО «Волгоградський державний медичний університет» Міністерства охорони здоров'я Російської Федерації, м Волгоград;
Ледяев М.Я., д.м.н., професор, завідувач кафедри дитячих хвороб, ГБОУ ВПО «Волгоградський державний медичний університет» Міністерства охорони здоров'я Російської Федерації, м Волгоград.
бібліографічна ПОСИЛАННЯ
Чуєва М.А., Малюжінская Н.В., Никифорова Е.М. ЕНДОСКОПІЧНА І МОРФОЛОГІЧНА ОЦІНКА ЕФЕКТИВНОСТІ ЕРРАДІКАЦІОННОЙ ТЕРАПІЇ У ДІТЕЙ З хронічного гастриту при алергодерматозів // Сучасні проблеми науки та освіти. - 2015. - № 3 .;
URL: http://www.science-education.ru/ru/article/view?id=17332 (дата звернення: 25.07.2019).
Пропонуємо вашій увазі журнали, что видають у видавництві «Академія природознавства»
(Високий імпакт-фактор РИНЦ, тематика журналів охоплює всі наукові напрямки)
Ru/ru/article/view?
