Особливості клінічного перебігу симптоматичної фокальної епілепсії у дітей з гемипаретической формою ДЦП

1. Матеріали і методи дослідження
2. результати дослідження
3. Обговорення

Поширеність церебрального паралічу в світі становить, за даними різних авторів, від 1,5 до 3,9 на 1000 новонароджених. В останні 20 років акушерська допомога активно використовує введення сульфату магнію породіллям як нейропротектора щодо розвитку важких форм церебрального паралічу, тотальну гіпотермію новонародженого при асфіксії під час пологів для полегшення ушкоджень головного мозку. Антенатальної застосування курсів стероїдів (дексаметазону), кесарів розтин і прееклампсія знижують ризик внутрішньошлуночкових крововиливів.

Широке використання сучасних методів діагностики (високоразрешающей МРТ і молекулярно-генетичних досліджень) підтверджує поліетіологічность даного захворювання. На сьогоднішній день церебральні парези розглядаються як гетерогенні, непрогрессирующие ураження головного мозку, що виникають в пренатальному, перинатальному та ранньому постнатальному (до 20 днів життя) періодах, в більшості випадків призводять до інвалідизації дитини.

До основних факторів ризику розвитку центрального геміпарезу у доношених дітей відносяться асфіксія під час пологів, хронічна внутрішньоутробна гіпоксія, внутрішньоутробне інфікування, прееклампсія, ожиріння матері, застосування допоміжних засобів розродження. У недоношених дітей серед факторів ризику найбільш характерні низький гестаційний вік, низька маса тіла, хориоамнионит, багатоплідна вагітність, оцінка за шкалою Апгар <5 балів, дефіцит сурфактанту, порушення метаболізму і зниження парціального тиску СО2, респіраторний дистрес-синдром і високочастотна вентиляція легенів [30 ].

У зв'язку з поліпшенням допомоги недоношеним дітям і досягненнями з виходжування глибоко недоношених дітей з низькою і екстремально низькою масою тіла (зазвичай з вираженими проявами внутрижелудочкового крововиливи (ВШК) і перивентрикулярной лейкомаляції (ПВЛ)) відзначається зростання числа недоношених дітей з центральним парезом до 50% від всіх випадків захворювання. За останні десять років збільшилася кількість гемиплегий за рахунок більшої поширеності односторонніх ВШК 2-3 ступеня та асиметричних ПВЛ і зниження числа диплегии у недоношених дітей, що відрізняється від раніше прийнятих уявлень про пріоритет двостороннього ураження мозку [33].

Висока коморбидность церебральних парезів і епілепсії потенційно впливає на формування когнітивних і рухових функцій дитини, тривале персистування нападів і / або епілептиформні активності високого індексу може посилювати рухові, мовні, психічні та інтелектуальні порушення. Поєднання епілепсії та дитячого церебрального паралічу (ДЦП) веде до обваження епілептичного процесу, часто обумовлюючи резистентність нападів до терапії.

Структурні фокальні епілепсії є найбільш частими формами епілепсії у дітей з церебральним парезом (60-67%), переважаючи при спастичних формах захворювання і складаючи більше половини всіх випадків хвороби (за даними окремих авторів досягаючи 82-92%), корелюючи з вираженістю рухових порушень [ 3]. Незважаючи на те, що існує багато класифікацій центрального паралічу, мало вивчені особливості впливу його етіологічних маркерів на семіологію і електрофізіологічні прояви супутніх форм епілепсії, визначення підходів до лікування і прогнозу епілептичних синдромів і реабілітації дітей з різними формами рухових порушень.

За даними наукових досліджень дітей з гемипаретической формою церебрального паралічу і епілепсію, перинатальний фактор ризику розвитку епілептичних нападів становить більше 85% [3, 5], виявлено переважання лівостороннього гемипареза у недоношених (56,6%) і правостороннього у доношених дітей (73,2 %) [7]. У дітей з лівостороннім гемипарезом відзначено більш важкий перебіг епілепсії з частим проявом вираженою регіональною епілептиформні активності на електроенцефалографії (ЕЕГ). При відсутності епілептичних нападів епілептиформна активність на ЕЕГ зареєстрована у 21,3% дітей з гемипарезами [4].

Дебюти епілептичних нападів в ранньому дитячому віці на тлі зниження когнітивних функцій визначені як несприятливі предиктори розвитку резистентної епілепсії і епілептичної енцефалопатії, відсутність кортикального типу ураження мозку за даними МРТ є більш сприятливим фактором перебігу епілепсії у дітей з гемипаретической формою ДЦП [7].

Найбільш поширена, геміпаретична форма церебрального паралічу характеризується значною гетерогенністю етіологічних чинників, часто супроводжується епілептичними нападами і вимагає не тільки ефективної антиепілептичної терапії, але і своєчасного проведення інтенсивних реабілітаційних заходів, що забезпечують максимально сприятливий прогноз відновлення моторних функцій і подальшу соціалізацію дитини.

Аналіз клінічної картини захворювання, результатів МРТ і ЕЕГ, визначення впливу поліморфізму генів гомеостазу та структурних генів сполучної тканини дозволяють уточнити етіологію і визначити тяжкість перебігу гемипаретической форм церебрального паралічу, оцінити ймовірність приєднання нападів, характер їх перебігу та прогноз, визначити можливості антиепілептичної терапії (АЕТ) і проведення реабілітації.

З огляду на високу нейропластічності мозку в перші два роки життя дитини, раннє та комплексне проведення реабілітації дозволяє максимально поліпшити рухові можливості дитини, когнітивні й мовні навички. У доношених дітей церебральні геміпарези найбільш часто асоційовані з епілепсією при артеріальних ішемічних інсультах, кістах і коркових мальформаціях, у недоношених - при односторонніх внутрішньошлуночкових геморагічних інсультах, поренцефаліческіх кістах і асиметричною ПВЛ [20, 31].

Інсульти грають провідну роль у виникненні епілептичних нападів у дітей з гемипарезами [20, 36]. В останні роки знизилося число кістозних трансформацій перивентрикулярного речовини, превалюють перивентрикулярні геморагічні ураження, частота яких у недоношених новонароджених складає від 3% до 11% при терміні гестації <32 тижнів і від 5% до 8% у глибоко недоношених дітей з екстремально низькою масою тіла [ 17].

При цьому відбувається порушення кровопостачання мозкових вен, що впадають в глибокі вени білої речовини, що передує одностороннього внутрішньошлуночкових крововиливів і може бути пов'язано з ішемічними змінами білої речовини, викликаючи асиметричну перивентрикулярна лейкомаляція. За даними літератури, перивентрикулярні і внутрішньошлуночкові крововиливи у новонароджених відбуваються внаслідок високої васкуляризації гермінативного (зародкового) матриксу, найбільш уразливого в період 24-32 тижні гестації [16, 30, 33].

Виявлено генетичні порушення і визначаються «гени-кандидати» у дітей з гемипаретической формою церебрального паралічу і епілепсію. Найбільш часто визначаються мутації фактора V (Leiden), G20210A в гені протромбіну, мутації С677Т в гені 5,10-метілентетрагідрофолатредуктази (MTHFR) і поліморфізм 4G / 5G гена інгібітора активатора плазміногену-1 (PAI / 1).

Найбільш часто у дітей з перинатальними артеріальними ішемічними інсультами та венозними тромбозами визначаються мутації фактора V (Leiden) в поєднанні з мутаціями в гені протромбіну або MTHFR. Мутації в гені колагену 4-альфа-1 лежать в основі аутосомно-домінантною поренцефалії I типу в поєднанні з гемипарезом і епілептичними нападами. Також при гемипарезах виявляється поліморфізм гена аполіпротеіна E (ApoE), при поєднанні з епілептичними нападами частіше визначається порушення аллели E4 [10, 19, 35].

Церебральні геміпарези, асоційовані з епілепсією, пов'язані з пошкодженням кори головного мозку, підкіркового білої речовини і глибокого сірого речовини. У доношених дітей серед ушкоджень кори головного мозку високою епілептогенному мають фокальні коркові дисплазії (18%), зустрічаються і більш рідкісні коркові мальформації - шізенцефалія, лізенцефалія, полімікрогірія, гемімегалоенцефалія, пахігірія, основними причинами яких є внутрішньоутробні TORCH-інфекції (цитомегаловірус, герпес, токсоплазмоз і ін.) і генетична схильність (переважно спонтанні мутації, що призводять до порушень структури протеїнів, що беруть участь в транспорті антиепілептичних препарат в, що призводять до резистентності епілептичних нападів при коркових дисплазиях) [8, 11].

Фокальна кіркова дисплазія і фокальна полімікрогірія, часто зустрічаючись при нейрорадіологіческіх дослідженнях у дітей з гемипарезом і епілепсію (31%), є причиною агресивної, резистентного перебігу епілептичних нападів, нерідко призводячи до розвитку епілептичної енцефалопатії [12, 18, 27]. Фокальна кіркова дисплазія IIВ типу c балонними клітинами (трансмантійная коркова дисплазія) часто зустрічається у дітей з геміплегії [9, 13, 22].

При проведенні МРТ в режимі FLAIR, T2 (у немовлят - T1-, T2-режими) виявляється, що структурна патологія поширюється через всю церебральну мантію від кори медіально до стінки бічних шлуночків з порушенням шаруватості кори і виявленням аномального типу клітин з включенням великих диспластичность нейронів , атипових гліальних і балонних клітин, які виявляються в церебральної корі і нижележащем білій речовині з частим поширенням до стінки бічного шлуночка [24, 32].

Фокальна кіркова дисплазія гістологічно, радіологічно і генетично ідентична туберозному склерозу. Часто виявляється поломка в гені TSC1, що вважається причиною туберозного склерозу. Білок, який кодується TSC1, відомий як частини мішені для рапаміціна у ссавців (m TOR), який бере участь в клітинному зростанні, апоптозу і регуляції клітинного циклу [22, 36].

Терміни порушення кортікогенеза корелюють зі ступенем тяжкості дисгенез. Порушення, що виникають в кінці другого і початку третього триместру вагітності, ведуть до розвитку вкрай важких форм патології (гемімегаленцефалія), а порушення міграції і диференціації нейронів в кінці третього триместру вагітності призводять до формування коркових дисплазій. Відзначається переважна локалізація фокальних коркових дисплазій в лобових і скроневих долях мозку [25, 36].

Гемімегаленцефалія - ​​рідкісна вроджена мальформация, що характеризується збільшенням розмірів однієї гемісфери і вродженої гемиплегией. Патологія може виявлятися самостійно або існувати в складі нейрокожних захворювань (нейрофіброматоз), синдрому епідермального невуса, при гіпомеланоз Іто і синдромі Кліппеля-Треноне-Вебера. У типових випадках гемімегаленцефалія характеризується вираженою затримкою розвитку і раннім дебютом епілептичних нападів (до 6 місяців життя) у вигляді асиметричних тонічних спазмів, часто резистентних до антиепілептичних препаратів (АЕП). При виявленні показано проведення гемісферектоміі [15, 23].

Шізенцефалія - ​​рідкісна вроджена мальформация кори головного мозку, яка трапляється з частотою 1,5 на 1 000 000 новонароджених (1 1650 у дітей з епілепсією) і характеризується дісморфізма сірої речовини з розщепленням кори головного мозку лінійної форми, що поширюється від шлуночка до субарахноїдальному простору. Механізм виникнення патології до кінця не вивчений.

Можливо, захворювання виникає в результаті порушення нейрональної міграції або як результат локальної ішемії мозку. Експресія генетичних факторів, зокрема мутації гена EMX2, переважної зростання гліальних клітин (астроцитів) під час ембріонального розвитку на терміні 6-7 тижнів внутрішньоутробного розвитку, також розглядається як можлива причина виникнення шізенцефаліі [14].

Виділяють два типи патології. I тип (з закритими губами), коли стінки ущелини протистоять один одному, часто локалізується в лобових або тім'яних долях, переважно в області сильвиевой борозни). II тип, більш частий (з відкритими губами), коли стінки ущелини відокремлені один від одного [26].

Шізенцефалія в 50-90% асоціюється з іншими вродженими аномаліями - агенезія прозорої перегородки і мозолистого тіла, полімікрогірія (дефект кори головного мозку з безліччю дрібних звивин і порушенням архітектоніки кори), пахігірія (збільшення розмірів звивин головного мозку), гетеротопія (ектопія сірої речовини) , септооптіческая дисплазія і гіпоплазія зорового нерва.

Основні симптоми захворювання: при унилатеральной локалізації дефекту - геміпарези, при біполярної - тетрапарез, епілептичні напади і затримка психомоторного розвитку. При I типі шізенцефаліі церебральний параліч та епілептичні напади зустрічаються рідше, а рухові порушення за шкалою GMFS відносяться до I-III рівнів, інтелект пацієнтів близький до нормального або помірно знижений.

II тип шізенцефаліі характеризується більш вираженою затримкою психомоторного розвитку, епілептичними нападами та церебральним паралічем з руховими порушеннями III-IV рівня за шкалою GMFS, що поєднуються з алалією і порушенням зору. Лікування тільки консервативне, переважно реабілітація рухових і психомовних порушень, медикаментозний контроль нападів. Нейрохірургічна шунтирующая операція проводиться при прогресуючої гідроцефалії, частіше при II типі патології [31].

Унилатеральной полімікрогірія є одним з найбільш поширених вад розвитку головного мозку при гемипаретической формах церебрального паралічу, може існувати ізольовано або в складі різних синдромів вроджених аномалій. Причинами є вроджена цитомегаловірусна інфекція та внутрішньоутробна гіпоксія плода. Генетичні причини включають в себе метаболічні розлади (пероксісомальние порушення і синдром делеції в локусах і 22q11.2 і 1p36).

На сьогоднішній день знайдено мутації в більш ніж 30 генах, асоційованих з Полімікрогірія. Виявлено мутації генів сигнального шляху PI3K / AKT / mTOR, пов'язаного з Полімікрогірія і мегаленцефаліей. Для пацієнтів з Полімікрогірія і гемипарезом характерні більш пізній дебют епілептичних нападів (зазвичай після двох років), міоклонус (в т. Ч. Негативний), атипові абсанси і комплексні фокальні напади, нерідко з формуванням ESES. Лікування медикаментозне [24, 32].

Ліссенцефалія, будучи одним з найбільш важких вад розвитку головного мозку, рідше зустрічається при гемипарезах і характеризується вогнищевим недорозвиненням звивин мозку, часто асоціюючись з іншими мальформаціями. Патологія головним чином обумовлена ​​мутаціями в генах, пов'язаних з функцією мікротубул. Мутації RELN, DCX (з залученням кори переважно передніх відділів мозку), LIS1, 14-3-3e, ARX (з залученням кори переважно задніх відділів мозку).

При гемипарезах зустрічається ліссенцефалія I типу з формуванням чотиришаровій кори (замість шестіслойной). Характерні розумова відсталість, ранній початок епілептичних нападів, часто зустрічаються інфантильні спазми, резистентні до антиепілептичної терапії. Лікування тільки консервативне [28].

Однією з основних причин гемипарезов, асоційованих з епілепсією, у доношених дітей є артеріальні інсульти (особливо в басейні лівої середньої мозкової артерії - 49%, в басейні правої спинномозкової артерії лише 24%), які найчастіше виникають у результаті пренатальної гіпоксії, гострої інтранатальної асфіксії, порушення коагуляційних факторів і анатомічних особливостей середньої мозкової артерії, яка є гілкою внутрішньої сонної артерії, яка відходить зліва безпосередньо від аорти, з хорошим прогнозом ушкоджень у 85% па іентов з даною патологією. Ризик розвитку епілептичних нападів вище при ураженні в басейні середньої мозкової артерії і при пошкодженні декількох мозкових артерій [34, 37].

Більшість пацієнтів з гемипаретической формою церебрального паралічу и епілепсію ма ють фокальні напади з регіональнімі епілептіформнімі порушеннях (63%) и добро піддаються лікуванню (83%) [4, 29, 37]. Резістентні форми епілепсії при спастичних гемипарезах (часто при кістозно-глиозной трансформації тканини мозком и поренцефалітіческіх кістах), что супроводжуються епілептічної енцефалопатією, вімагають вирішенню питання про можлівість нейрохірургічного лікування - раннього проведення гемісферектоміі з успішнім результатом относительно нападів и Подальшого розвитку дитини [1, 2, 6]. Інтелектуальний дефіціт буває більш вираженість при поєднанні епілепсії и гемипареза, досягаючі 52%. Дана особливість відзначена низкою авторів і поширюється на всі форми церебрального паралічу [3-5].

Метою цього дослідження було визначити основні причини структурної фокальній епілепсії у дітей з церебральними гемипарезами, уточнити особливості лікування і прогнозу епілептичних нападів і можливості реабілітації гемипарезов у ​​дітей з епілепсією.

Матеріали і методи дослідження

Обстежено 119 дітей (76 хлопчиків і 43 дівчинки) зі структурною фокальній епілепсією і гемипаретической формою церебрального паралічу у віці від 3 місяців до 7 років, що спостерігалися в НВЦ ДП з 2014 по 2016 г. Все діти клінічно обстежені неврологом. Діагностика церебрального паралічу проведена на підставі Міжнародної класифікації і класифікації за Семеновим з оцінкою клінічних симптомів гемипареза відповідно до віку дитини.

Всім дітям проведено: рутинне ЕЕГ-дослідження, відео-ЕЕГ-моніторинг неспання і сну, КТ / МРТ головного мозку з напругою магнітного поля 1,0-1,5 Тл. За даними МРТ / КТ визначені ішемічні і геморагічні перинатальні інсульти, коркові дисплазії, тромбоз венозного синуса, інсульт сірої речовини, асиметрична перивентрикулярна лейкомаляція, одностороннє внутрішньошлуночкові крововиливи, поренцефалія, гідроцефалія і атрофія.

Проведено оцінку віку дебюту, характеру і особливостей перебігу епілептичних нападів, ефективності АЕТ (моно- або политерапия, резистентність епілепсії до АЕП), порушень інтелекту (IQ <70). Проведено порівняння між групами доношених і недоношених дітей (доношені - з віку 37 тижнів гестації, недоношені - у віці до 37 тижнів гестації, глибоко недоношені - менше 30 тижнів гестації). Виявлено особливості основних етіологічних чинників, клінічного перебігу захворювання та прогнозу для кожної з груп. З дослідження виключені діти з прогресуючою неврологічною патологією (енцефаліт Расмуссена, хвороба Штурге-Вебера, склероз туберози).

результати дослідження

Обстежено 119 дітей з вродженим гемипарезом і епілепсію, з них 68 (57%) доношених і 51 (43%) недоношена (7 глибоко недоношених дітей і 4 дитини з двійні) (табл. 1). За класифікацією GMFS 111 (93%) дітей віднесені до I та II рівнях, за класифікацією MACS 92 (77%) дитини віднесені до I та II рівнях рухових порушень.

Основною причиною розвитку центральних гемипарезов у ​​пацієнтів зі структурною фокальній епілепсією в групі доношених дітей є перинатальні інсульти, діагностовані у 48 дітей (70,6%), коркові дисплазії у 7 дітей (10,3%), тромбоз венозного синуса у 2 дітей (2 , 9%), атрофія у 3 дітей (4,4%), гідроцефалія у 3 дітей (4,4%), інсульт сірої речовини, поренцефалія, перивентрикулярна лейкопатія і внутрішньошлуночкові крововиливи - по 1 дитині (1,5%).

У групі недоношених дітей переважали внутрішньошлуночкові крововиливи - 15 (29,4%), перинатальні інсульти - 17 (27,5%) і асиметричні перивентрикулярні лейкомаляції - 13 (19,1%). Гідроцефалія дігностірована у 2 дітей (2,9%), тромбоз венозного синуса, інсульт сірої речовини, атрофія і поренцефалія - ​​по 1 дитині (1,7%). Пацієнтів з корковими дисплазиями в групі недоношених дітей не було.

У доношених дітей з гемипарезом епілепсія часто супроводжує артеріального ішемічного інсульту в басейні спинномозкової артерії - 26 дітей (70%), рідше в задній мозкової артерії - 11 дітей (30%), в т. Ч. З формуванням поренцефалітіческой кісти, і унилатеральной кірковим дисплазія , серед яких переважають ФКД - 3 дитини (43%) і шізенцефалія - ​​2 дитини (29%).

Для доношених дітей з перинатальними інсультами характерно: гендерна переважання хлопчиків - 70,8%, переважання правобічних гемипарезов - 26 пацієнтів (54%), неонатальні судоми в анамнезі - у 33 дітей (69%), виявлення симптомів гемипареза переважно на другому півріччі життя - у 40 дітей (83%), переважання рухових порушень в руці - у 32 дітей (68%), приєднання епілептичних нападів переважно після трьох років життя - у 36 дітей (75%) з максимумом у віці 4-6 років і відносно сприятливий в лікуванні характер нападів (Табл. 2).

Фокальні епілептичні напади переважають у доношених дітей з перинатальними інсультами - 39 пацієнтів (81%), вдруге генералізовані судомні напади зареєстровані у 7 дітей (15%). У 35 дітей (73%) з перинатальним інсультом напади куповані на монотерапії, у 12 (25%) - на политерапии, у 1 дитини (2%) напади резистентні до антиепілептичної терапії.

Дані по артеріальним інсультів у недоношених дітей суттєво не відрізняються від таких у доношених дітей. У групі дітей з ішемічними і геморагічними інсультами у 8 пацієнтів з атиповим перебігом інсульту і відсутністю травматичного фактора в аналізі крові методом полімеразної ланцюгової реакції на поліморфізм генів гемостазу виявлено подвійна гетерозигота по мутацій в генах фактора V Лейдена і протромбіну G 20210 A. В однієї дитини з вродженим гемипарезом, інфантильними спазмами, поренцефалітіческой кістою і мікроцефалією виявлені гетерозиготні міссенс-мутації в гені COL4 A1.

Односторонні фокальні коркові дисплазії, зустрічаючись у доношених дітей досить рідко і практично відсутній у недоношених дітей, характеризуються раннім проявом симптомів гемипареза - 5 (71%), рівномірним залученням руки і ноги - 4 (57%), супутнім зниженням інтелекту - 7 (100% ), з дебютом епілептичних нападів у перші роки життя - 6 (87%) і відносно високою частотою пароксизмів (як фокальних, так і вторинно генералізованих).

При коркових дисплазиях фокальні епілептичні напади зареєстровані у 2 (29%) дітей, вторинно генералізовані напади - у 3 (41%), інфантильні спазми - у 2 (29%). У 3 (43%) дітей з корковою дисплазією напади куповані на политерапии АЕП, у 2 (29%) - на монотерапії, у 1 (14%) пацієнта напади резистентні до проведеної терапії.

Для недоношених дітей з внутрішньошлуночковими крововиливами (15 пацієнтів - 29,4%) характерно: раннє виявлення симптомів гемипареза - 11 (61%), неонатальні судоми - у 13 (72%) дітей, приєднання епілептичних нападів у перші роки життя - 12 (66 %) з максимумом у віці 4-6 років і відносно сприятливий в лікуванні характер нападів. Зниження інтелекту виявлено у 10 (56%) пацієнтів (табл. 3).

Імовірність розвитку епілепсії корелює зі ступенем вираженості ВШК, одним з факторів розвитку яких є ступінь недоношеності. Найбільш часто епілептичні напади супроводжують 2-й і 3-й ступеня ВШК, переважаючи у глибоко недоношених дітей. У дітей з ВШК переважають генералізовані епілептичні напади (57%), фокальні напади зустрічаються значно рідше (43%). У 11 (61%) дітей з ВШК напади куповані на монотерапії, у 6 (33,3%) на политерапии, у 2 дітей (11%) напади резистентні до проведеної терапії.

Асиметрична ПВЛ, будучи однією з причин розвитку епілепсії у недоношених дітей, характеризується раннім проявом симптомів гемипареза - 7 (54%), корелюють за ступенем вираженості клінічних проявів зі ступенем залучення білої речовини, дебютом епілептичних нападів в основному після трьох років життя - 9 (69 %) і відносно сприятливим в лікуванні характером нападів.

При ПВЛ переважають фокальні епілептичні напади - 10 (76%), вторинно-генералізовані напади зустрічаються у 3 (34%) дітей. У 8 (62%) дітей з ПВЛ напади куповані на монотерапії, у 4 (30%) на политерапии, у 1 (8%) напади резистентні до антиепілептичної терапії.

Обговорення

Перинатальні інсульти є основною причиною гемипаретической форми церебральних парезів у доношених дітей із структурною фокальній епілепсією. У недоношених дітей, крім артеріальних інсультів, серед причин гемипаретической форми церебральних парезів переважають внутрішньошлуночкові крововиливи і перивентрикулярні лейкомаляції. Діти з атиповим перебігом інсультів і відсутністю травматичного фактора розвитку церебрального парезу в анамнезі вимагають виключення генетично обумовлених порушень гемостазу (мутацій в генах тромбофилии).

Найбільш часто у доношених дітей епілепсія супроводжує артеріального інсульту в басейні спинномозкової артерії, у недоношених - внутрішньошлуночкових крововиливів (переважно 2-3 ступеня). Коркові дисплазії, зустрічаючись при гемипаретической формі ДЦП відносно рідко (5,6%), не характерні для недоношених і зустрічаються переважно у доношених дітей (10,3%), характеризуючись вкрай високою ймовірністю дебюту епілепсії і резистентністю епілептичних нападів до лікарської терапії. При ФКД, полімікрогіріі і гемімегаленцефаліі розглядається питання про ефективне хірургічному лікуванні з високим позитивним ефектом відносно нападів і когнітивної дисфункції при ранньому проведенні гемісферектоміі.

Більшість дітей з гемипаретической формою церебрального паралічу, асоційованої з епілепсією, за шкалами оцінки рухових розладів GMFS і MACS відповідають I та II рівнях з хорошим прогнозом щодо рухового розвитку і соціалізації дитини при ранньому, інтенсивному, комплексному лікуванні.

Доношеним дітям з перинатальними інсультами та недоношеним дітям з асиметричними ПВЛ, враховуючи більш пізній дебют нападів і відносно сприятливий характер перебігу епілепсії, в перші два роки життя можливе проведення активної реабілітації із застосуванням динамічної пропріоцептивної корекції за Семеновим, масажу, ЛФК, фізіотерапії і електропроцедур, остеопатії і сучасних методів лікування рухом, індукованим обмеженням.

Доношеним дітям з фокальними кірковими дисплазиями і недоношеним дітям з ВШК (особливо глибоко недоношеною, з ВШК 3-4 ступеня), з огляду на високу ймовірність розвитку епілепсії з раннім дебютом епілептичних нападів, необхідне обмеження фізіо- та електропроцедур, можливе використання масажу і ЛФК в поєднанні з лікуванням рухом, індукованим обмеженням, кінезіотейпірованія, локомо тренінгу і когнітивної реабілітації з урахуванням високої нейропластичности у дітей раннього віку.

література

1. Айвазян С. О. Фокальні коркові дисплазії: алгоритм передопераційного обстеження // Епілепсія і пароксизмальні стану. 2012. № 2. С. 6-12.
2. Алиханов А. А., Ніканоров А. Ю., Мухін К.Ю., Айвазян С. О. Фокальна коркова дисплазія у хворого з епілептичними нападами // Журнал неврології і психіатрії ім. С. С. Корсакова. 1998. № 7. С. 45-47.
3. Білоусова Є. Д. Фактори ризику, тактика лікування і прогноз судомного синдрому та епілепсії у дітей з ДЦП. Автореферат дис. ... д.м.н. М., 2004. 48 с.
4. Барлова О. В. Клініко-електрофізіологічні і психологічні характеристики гемипаретической форми ДЦП. Автореферат дис. ... к.м.н. СПб, 2003. 26 с.
5. Елецкова Л. В., Зайцев Д. Є., Баранцевіч Е. Р., Хорш С. К. ДЦП та епілепсія: сучасні погляди на проблему // Вчені записки. 2007. № 16 (4). С. 16-9.
6. Мелікян А. Г., Кушель Ю. В., Воробйов А. Н., Архипова Н. А., Сорокін В. С., Леменева Н. В., Савін І. А., Пронін І. М., Козлова А . Б., Гриненко О. А., Букліна С. Б., Нагорська І. А. гемісферектоміі в лікуванні симптоматичної епілепсії у дітей // Питання нейрохірургії. 2016. № 3. С. 13-23.
7. Савельєва Н. Н. Особливості перебігу епілепсії у хворих ДЦП. Автореферат дис. ... к.м.н. 2011. 27 с.
8. Barcovich AJ Congenital malformations of the brain and skull . In: Barcovich AJ, ed. Pediatric neuroimaging. 4 th ed. Philadelphia: Lippincott, Williams & Wilkins. 2005; 291-386.
9. Becker AJ Focal cortical dysplasia of Taylor balloon cell type : mutational analysis of the TSC1 gene indicates a pathogenic relationship to tuberous sclerosis // Ann Neurol. 2002; 52: 29-37.
10. Braga L., Borigato E., Speck-Martins C., Imamura E., Gorges P., Izumi A., Dantas R., Nunes L. Apolipoprotein E genotype and cerebral palsy // Child Neurology. 2010 52: 666-671.
11. Brant WE, Helms CA Fundametals of Diagnostic Radiology. 3 rd ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2007. P. 226-227.
12. Caraballo RH, Cersosimo RO, Fortini PS, Ornella L., Buompadre MC, Vilte C., Princich JP, Fejerman N. Congenital hemiparesis, unilateral polymicrogyria and epilepsy with or without status epilepticus during sleep : a study of 66 patients with long-term follow-up // Epileptic Disorders. 2013; 15 (4): 417-427.
13. Cotter D. et al. Disturbance of Notch-1 and Wnt signaling proteins in neuroglial ballon cell and abnormal large neurons in focal cortical dysplasia in human cortex // Acta Neuropathol. 1999; 98: 465-472.
14. Donelly LF, editor. Schizencephaly. In: Diagnostic Imaging Pediatrics. 1 st ed., Vol. 7. Salt Lake City: Amirsys Pablishing, Inc., 2005. Р. 34-37.
15. Di Rocco С., Battaglia D., Pietrini D., Piastra M., Massimi L. Hemimegalencephaly: clinical implications and surgical treatment // Child »Nervous System. 2006. Vol. 22. Р. 852-866.
16. Fernandez-Lopez D., Natarajan N., Ashwal S., Vexler ZS Mechanisms of perinatal arterial ischemic stroke // J of cerebral Blood Flow + Metabolism. 2014; 34: 921-932.
17. Harteman J., Groenendaal F., Haastern I., Liem K., Stroink H., Bierings M., Huisman A., Vries L. Atypical timing and presentation of periventricular haemorrhagic infarction in preterm infants : the role of thrombophilia // Child Neurology. 2012 54: 140-147.
18. Hunter AG Brain. In: Stevenson RE, Hall JG, editors. Human Malformations and Related Anomalies. New York: Oxford University Press, 2006. Р. 648-651.
19. Ment LR, Aden U., Bauer CR, Bada HS, Carlo WA, Kaiser JR, Lin A., Cotten CM, Murray J., Page G., Hallman M., Lifton RP, Zhang H. Genes and environment in neonatal intraventricular hemorrhage // Seminars in Perinatology. 2015 року, 39: 592-603.
20. Neville B. Epilepsy in hemiplegic cerebral palsy due to perinatal arterial ischemic stroke // Developmental medicine, child neurology. 2010 року; 52: 980-987.
21. Kitai Y. at al. Outcome of hemiplegic cerebral palsy born at term depends on its etiology // Brain Development. 2016, 38: 267-273.
22. Fassunke J. et al. Analysis of chromosomal instability in focal cortical dysplasia of Taylor »s balloon cell type // Acta Neuropathol. 2004; 108: 129-134.
23. Harvey SA, Mathern G., Nordii D., Cross H. Epilepsy Surgery in Children: Results from an International Survey // Epilepsia. 2005; 46 (Suppl. 6): 82.
24. Taylor DC, Falconer MA, Bruton CJ, Corsellis JA Focal dysplasia of the cerebral cortex in epilepsy // J. Neurol Neurosurg Psychiatry. 1971; 34: 369-387.
25. Palmini A., Najm I., Avanzini G. et al. Terminology and classification of the cortical displasias // Neurology. 2004; 62 (suppl 3): 2-8.
26. Tietjen I., Erdogan F., Currier S., Apse K., Chang BS, Hill RS et al. EMX-independent familial schizencephaly: Clinical and genetic analyses // Am J Med Genet A. 2005; 135: 166-170.
27. Sarnat HB, Curatolo P. Malformations of the Nervous System. 1 st ed. Edinburgh: Elsevier Publishers, Science Health Division, 2007. Р. 235.
28. Kato M., Dobyns WB Lissencephaly and the molecular basis of neuronal migration // Hum Mol Genet. 2003; 12: 89-96.
29. Kitai Y., Haginoya K., Hirai S., Ohmura K., Ogura K., Inui T., Endo W., Yukimune Okubo, Anzai M., Takezawa Y., Arai H. Outcome of hemiplegic cerebral palsy born at term depends on its etiology // Brain Development. 2016, 38: 267-273.
30. Shankaran S., Lin A., Maller-Kesselman J. et al. Maternal race, demography, and health care disparities impact risk for intraventricular hemorrhage in preterm neonates // J Pediatr. 2014; 164 (5): 1005-1011.
31. Stopa J., Kucharska-Miasik J., Dziurzynska-Bialek E., Kostkiewicz A., Solinska A., Zajac-Mnich M. et al. Diagnostic imaging and problems of schizencephaly // Pol J Radiol. 2014; 79: 444-449.
32. Squier W., Jansen A. Polymicrogyria: pathology, fetal origins and mechanisms // Acta neuropathologica communications. 2014; 2: 80: 1-16.
33. Zelnik N., Lahat E., Heyman E., Livne A., Schertz M., Sagie L., Fattal-Valevski A. The role of prematurity in patients with hemiplegic cerebral palsy // Cheld Neurology. 2016, 31: 678-682.
34. Venkatesan C. Epilepsy following neonatal seizures symptomatic of stroke // Pediatric Neurology Brief. 2015; 29 (6): 45.
35. Lien E., Andersen G., Bao Y., Gordish-Dressman H., Skranes J., Blackman J., Vik T. Genes determining the severity of cerebral palsy : the role of single nucleotide polymorphisms on the amount and structure of apolipoprotein E // Acta Paediatr. 2015; 104 (7): 701-706.
36. Wang VY, Chang EF, Barbaro NM Focal Cortical Dysplasia: A Review of Pathological Features, Genetics, and Surgical Outcome // Neurosurg Focus. 2006; 20 (1).
37. Wanigasinghe J. at al. Epilepsy in hemiplegic cerebral palsy due to perinatal arterial ischemic stroke // Developmental medicine child neurology. 2010 52: 1021-1027.

В. М. Трепілец1, кандидат медичних наук
Л. Г. Хачатрян1, доктор медичних наук, професор
О. В. Бикова, доктор медичних наук

ФГАОУ ВО Перший МГМУ ім. І. М. Сеченова МОЗ РФ, Москва

1 Контактна інформація: [email protected]

Особливості клінічного перебігу симптоматичної фокальної епілепсії у дітей з гемипаретической формою ДЦП / В. М. Трепілец, Л. Г. Хачатрян, О. В. Бикова
Для цитування: Лікуючий лікар № 5/2018; Номери сторінок у випуску: 62-67
Теги: недоношені, церебральний параліч, ураження мозку, внутрішньошлуночкові крововиливи

Купити номер з цією статтею в pdf