Міалгії в терапевтичній практиці - підходи до диференціальної діагностики, лікування

У терапевтичній практиці досить часто доводиться мати справу з пацієнтами, які скаржаться на тривалу і поширену біль і / або слабкість в м'язах. Об'єктивна трактування даного синдрому з визначенням нозологічної приналежності досить складне завдання, так як він характерний для цілого ряду неврологічних, інфекційних, ендокринних і системних ревматичних захворювань і має ряд схожих клінічних проявів.

Причини болю в м'язах можуть бути самими різними (табл. 1) [1].

Важливе місце в диференціальної діагностики миопатий / миалгий займають лабораторно-інструментальні методи дослідження (імунологічні тести, визначення рівня специфічних «м'язових» ферментів, в першу чергу, креатинфосфокінази (КФК), електроміографія (ЕМГ), біопсія).

КФК є ферментом, що каталізує оборотний перенесення фосфорильної залишку з АТФ на креатин і з креатинфосфату на АДФ. Вона міститься переважно в скелетних м'язах, міокарді, а також в гладких м'язах і головному мозку. При пошкодженні клітин відбувається вивільнення КФК і надходження її в кров, чим обумовлюється її важлива роль в диференціальної діагностики миалгий. Основні причини підвищення КФК наведені в табл. 2 [2].

Умовно всі міалгії можна розділити на дві основні групи: асоційовані з підвищенням плазмової активності КФК і без такої.

До захворювань, для яких характерне поєднання миалгий з підвищенням активності КФК, відносять в першу чергу запальні міозити, токсичне ушкодження м'язів, травми м'язів, деякі метаболічні міопатії, м'язові болі при виражених фізичних навантаженнях [2-4].

В першу чергу необхідно визначити, хронічний або гострий варіант міалгії має місце бути, а також визначити наявність певного критичного фактора її виникнення.

Гострі міалгії, асоційовані з підвищенням активності КФК плазми. При наявності у хворого інтенсивних, гостро виникли болів в м'язах і підвищення активності плазмової КФК, найбільш імовірною причиною м'язової патології є вплив лікарських або токсичних речовин, ураження судинного русла, інфекційні міозити, травма м'яза, або біль у м'язах зумовлена ​​вираженою фізичним навантаженням.

Хронічні міалгії, асоційовані з підвищенням активності КФК плазми. М'язові хронічні болі можуть бути обумовлені хронічними запальними захворюваннями м'язів (дерматоміозит, поліміозит), інфекційних і паразитарних ураженням м'язів (токсоплазмоз, туберкульоз), хворобами обміну, деякими захворюваннями ендокринної системи.

До захворювань, при яких міалгії поєднуються з нормальним рівнем КФК, відносяться [1-4]:

• деякі лікарські ураження;
• деякі інфекційні міозити;
• ревматичні захворювання (ревматична поліміалгія, хвороба Стілла у дорослих, гранулематоз Вегенера, вузликовий поліартеріїт, системний червоний вовчак);
• деякі нейрогенні міопатії;
• миотонии;
• міофасціальний синдром;
• деякі метаболічні міопатії;
• фибромиалгия;
• синдром хронічної втоми.

Найбільш поширеною патологією м'язово-зв'язкового апарату є міофасціальний синдром (МФС), який характеризується м'язової дисфункцією і формуванням локальних м'язових ущільнень в уражених м'язах. Виділяють МФС первинний і вторинний, що розвивається на тлі захворювань хребта або інших соматичних станів [5-6]. Характерні риси МФС відображені в його діагностичні критерії, запропонованих Simons в 1986 році (табл. 3) [5-6].

Диференціальний діагноз МФС необхідно проводити з основними патологічними станами, що супроводжуються м'язовими болями, - ревматичної полимиалгией, фіброміалгію (ФМ) і ін. Болі в м'язах плечового і тазового пояса, області шиї у літньої людини в поєднанні з відсутністю м'язової слабкості, конституціональними симптомами (лихоманка, схуднення), ознаками лабораторної активності (підвищення ШОЕ, С-реактивного білка (СРБ)) можуть свідчити про ревматичну полимиалгии [7]. Захворюванням страждають виключно люди старше 55-60 років. Спостерігається тільки біль в м'язах і відсутня слабкість. Болі охоплюють область шиї, плечові суглоби і плечі, тазостегнові суглоби і стегна. Болі двосторонні, симетричні, постійні, посилюються при рухах. Через болі різко порушується сон, обмежені руху в суглобах уражених областей. Типова м'язова скутість, найбільш виражена після тривалого періоду нерухомості. При візуальному огляді ураженої області патології не виявляється. Нерідко в розпалі болю приєднується лихоманка, зазвичай субфебрильна. У частини хворих може бути виявлений слабовиражений олігоартріт (зазвичай уражаються променевозап'ястні, колінні, ключично-акроміального суглоби). Різко підвищується рівень ШОЕ і СРБ. Захворювання часто поєднується з гігантоклітинним артеріїтом (хвороба Хортона). Призначення глюкокортикостероїдів навіть у невеликій дозі (15 мг на добу) дає виражений позитивний ефект, що служить додатковим критерієм диференціальної діагностики [7].

Фіброміалгія тривалий час була синонімом міофасциальних болів і характеризується дифузною, симетричною болем в тулубі та кінцівках, наявністю специфічних «чутливих» точок. При фибромиалгии (на відміну від міофасціального синдрому) тиск на болючі точки не викликає м'язового напруження і поширення болю в інші області. Больові точки зазвичай розташовуються в потиличній області, шиї, межлопаточной області, попереку, сідницях. У хворих на фіброміалгію часто відзначаються астенія, депресія і больові синдроми іншої локалізації [8].

В цілому діагноз ФМ синдромальний, а з іншого боку - діагноз виключення. Наявність іншого захворювання не виключає діагноз ФМ: вона зустрічається у 55% ​​хворих на остеоартроз, 37% хворих на ревматоїдний артрит, 61% хворих на системний червоний вовчак [9]. Диференціальна діагностика ФМ повинна в першу чергу проводитися з МФС хронічного перебігу (табл. 4) [8].

У лікуванні МФС застосовують комплексний підхід. Він включає вплив на всі рівні, залучені у формування порочного кола больового синдрому [5].

Першорядне значення набувають методи місцевого впливу на змінені м'язово-зв'язкові структури в поєднанні із застосуванням міорелаксантів і нестероїдних протизапальних препаратів. Існує кілька різновидів локальної терапії, які можуть призначатися в залежності від вираженості больового синдрому та варіанти перебігу больового синдрому (табл. 5).

У лікуванні МФС особливе місце займають засоби локальної терапії з дратівливим, відволікаючим і розігріваються дією. Дип Хіт - крем комбінованої дії, який відповідає зазначеним вимогам. Входить до його складу метилсалицилат виявляє аналгетичну і протизапальну дію. Очищений скипидар (терпентінное масло) викликає рефлекторне збільшення кровотоку, що сприяє прискоренню всмоктування активних компонентів. Евкаліптова олія чинить місцево-подразнюючу дію. Комбінація компонентів препарату стимулює місцевий кровообіг в тканинах, викликаючи відчуття зігрівання в місці нанесення крему. Дорослим і дітям старше 12 років наносити смужку крему завдовжки 4-5 см на уражену ділянку або хворобливу область з наступним м'яким втиранням до повного вбирання 2-3 рази на добу.

Алгоритм лікування МФС:

1. Створення спокою ураженому м'язі.
2. Міорелаксанти.
3. Локальні ін'єкції анестетиків в область тригерних точок.
4. Аплікації гелів, мазей, крему (Дип Хіт і ін.).
5. Нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП).
6. Голкорефлексотерапія.
7. Гаряче вологе обгортання ураженої м'язи.
8. Вправи на розтягнення м'язів + м'які міорелаксіческіе техніки, розслабляючий масаж.
9. Лікування основного захворювання (при вторинному МФС).

Диференціальна діагностика у хворого з миалгиями часто представляє великі труднощі, і необхідний скрупульозний облік всіх наявних ознак захворювання для постановки остаточного діагнозу і призначення адекватної терапії.

література

1. Антелава О. А., Касаткіна Л. Ф., Гуркіна Г. Т. та співавт. Диференціальна діагностика м'язової слабкості: огляд // Російський медичний журнал. 2004; 14: 854-862.
2. Рефтері Е. Т., Лім Е. Диференціальний діагноз. М .: МЕДпресс-інформ, 2008 (пер. З англ.), 512 c.
3. Kippel JH editor. Primer on Rheumatic Diseases. Edition 12. Atlanta: Arthritis Foundation; 2001, 703 c.
4. Hakim AJ, Clunie GRP Oxford Handbook of Rheumatology. Second edition. Oxford medical publications; 2008, 640 c.
5. Бушенева С. Н., Кадиків А. С., Пірадов М. А. Міофасциальний синдром: від теорії до практики // Російський медичний журнал. 2005; 22: 1457-1462.
6. Стерлінг Дж. Вест. Секрети ревматології. Біном, Лабораторія знань, 2001., 768 c.
7. Клінічні рекомендації. Ревматологія. Під ред. Е. Л. Насонова. М .: ГЕОТАР -Медіа, 2005, 288 c.
8. Blotman F., Branco J. Fibromyalgia - Daily Aches and Pain. France, Chantilly: Editions Privat; 2007, 253 c.
9. Табеева Г. Р. Фіброміалгія // Consilium Medicum. 2000; 12: 506-508.

Н. А. Шостак, доктор медичних наук, професор
Н. Г. Правдюк, кандидат медичних наук
І. В. Новіков, кандидат медичних наук
Е. С. Трофимов

ГБОУ ВПО РНІМУ ім. Н. І. Пирогова Мінздоровсоцрозвитку Росії, Москва

Контактна інформація про авторів для листування: [email protected]

Купити номер з цією статтею в pdf