УЗД сканер PT60A
Портативний апарат для невідкладної допомоги, інтенсивної терапії та спортивної медицини.
Дослідження опорно-рухового апарату, моніторинг проведення анестезії та ін.
Вступ
Незважаючи на успіхи, досягнуті в ранній діагностиці та лікуванні позаматкової вагітності, це захворювання як і раніше являє собою важливу проблему в гінекологічній практиці.
Сучасні дослідження підтверджують широке поширення зазначеної патології, а також виражену тенденцію до збільшення в багатьох країнах світу кількості діагностованих випадків. У дослідженнях російських вчених наводяться дані, що свідчать про те, що частота позаматкової вагітності залишається стабільно високою в структурі невідкладних станів в гінекології і становить від 1 до 12% по відношенню до всіх пацієнткам, госпіталізованим в гінекологічні стаціонари. Основною причиною внутрішньої кровотечі у жінок репродуктивного віку також виступає ектопічна вагітність. Після перенесеної позаматкової вагітності у 60-80% хворих розвивається безплідність, у 20-30% пацієнток - повторна позаматкова вагітність, у багатьох - спайковий процес в малому тазу [1]. Викликає занепокоєння досить високий рівень летальних випадків при настанні позаматкової вагітності - більш ніж 7,4% випадків. Вагітність є одним з патогенетичних варіантів репродуктивних втрат, при якому плодове яйце гине, але його спонтанного вигнання з порожнини матки не відбувається [2, 3]. Крім того, тривала затримка загиблого ембріона (плода) в матці на тлі пригнічення її скорочувальної діяльності супроводжується високим ризиком розвитку інфекційних і гемостазіологічних ускладнень. Що Їх обсяги оперативних втручань при перервалася позаматкової вагітності свідчать про низькій питомій вазі органозберігаючих операцій, що негативно впливає на фертильність молодих жінок. На підставі викладеного вище, особливої актуальності набуває використання новітніх досягнень інструментальних методів дослідження, оптимізація та розробка нових підходів та напрямків діагностики. Сучасна концепція надання допомоги пацієнтам з позаматкової вагітністю передбачає забезпечення доступної, ефективної і, по можливості, неінвазивної ранньої діагностики, яка виключає ймовірність розвитку ускладнень, а також виконання в умовах стаціонару ендоскопічних органозберігаючих операцій, спрямованих на збереження репродуктивної функції і поліпшення якості життя жінок.
Незважаючи на те що трубна позаматкова вагітність займає перше місце по локалізації плодового яйця серед всіх варіантів позаматкової вагітності, складаючи 98,5%, зустрічальність ектопічної вагітності в истмическом відділі маткової труби не перевищує 13% [4]. Не розвивається трубна вагітність є рідкісним варіантом клінічного перебігу позаматкової вагітності. Діагностика не розвивається трубної вагітності складна. При відсутності належної уваги може бути помилково поставлений діагноз, так як основні діагностичні критерії трубної вагітності, мають найбільшу специфічність і чутливість, відсутні. Високий рівень помилок ранньої діагностики також обумовлений недооцінкою анамнестичних даних, стислістю спілкування з пацієнткою, недостатнім використанням додаткових інформативних методів дослідження.
Одним з найбільш чутливих і ефективних діагностичних методів при підозрі на позаматкову вагітність, на наш погляд, є УЗД органів малого таза. Використання доплерографії і режимів тривимірної реконструкції, дозволяє значно поліпшити якість диференціальної діагностики. В якості ілюстрації наводимо опис власного випадку не розвивається трубної вагітності з локалізацією в истмическом відділі маткової труби і проведеного діагностичного пошуку.
клінічне спостереження
Пацієнтка М., 34 років, звернулася для проходження додаткового УЗД з метою підтвердження діагнозу вагітності малого терміну. Скарг не пред'являла. В результаті збору анамнестичних даних встановлено наступне. Останні місячні пройшли в термін, звичайні по рясності і тривалості. Через 14 днів з'явилися дводенні рясні кров'янисті виділення, з приводу яких звернулася до гінеколога. Згідно з рекомендацією лікаря зробила тест на вагітність - слабопозитивний. Проведено УЗД і з діагнозом: маткова вагітність, загрозливий викидень, пацієнтка була направлена в стаціонар. Після проведення терапії по збереженню вагітності протягом 7 днів, при повторному дослідженні поставлено діагноз вагітності і запропоновано вишкрібання матки. Так як жінка була вкрай зацікавлена в збереженні вагітності, то вирішила підтвердити даний діагноз, пройшовши додаткове УЗД.
Акушерсько-гінекологічний анамнез: менструації з 12 років, по 4-5 днів через 30-31 день, регулярні, рясні, безболісні. Пологи одні, термінові, ускладнені післяпологовим ендометритом і позаматкова вагітність (локалізацію не пам'ятає). Гінекологічні захворювання заперечує.
При зверненні стан задовільний. Шкіра і видимі слизові нормального забарвлення. Диханнявезикулярне, тони серця ясні ритмічні. Живіт м'який, безболісний при пальпації у всіх областях.
УЗД проведено на апараті експертного класу з використанням абдомінального і полостного датчиків.
При УЗД тіло матки визначається в anteversio-flexio. Контури чіткі, нерівні. Розмір 56x36x46 мм. Порожнина матки лінійна, не деформована. Ендометрій товщиною 9 мм, однорідний, з гіперехогенним обідком. Плодове яйце в порожнині матки не візуалізується (рис. 1). міометрій однорідний. В області лівого маткового кута візуалізується освіту розміром 47x43x62 мм (рис. 2), стінкою якого є тканину міометрія. У центрі освіти визначається анехогенние включення округлої форми з нерівним чітким контуром середнім діаметром 18 мм, по периферії якого лоціруется гіперехогенний валик товщиною до 16 мм.
Мал. 1. сагиттально перетин матки.
Мал. 2. Поперечний перетин матки на рівні освіти.
Правий яєчник визначається в типовому місці, не збільшений (31x19x23 мм), фолікулярний апарат нормального будови. Лівий яєчник візуалізується в типовому місці, не збільшений (30x18x20 мм), фолікулярний апарат нормального будови. Рухливість яєчника обмежена.
Вільна рідина в позадиматочном просторі не визначається.
При ретельному огляді області придатків об'ємних утворень не виявлено.
Результати УЗД, з урахуванням анамнестичних даних, зумовили необхідність проведення диференціального діагнозу між неразвивающейся позаматкової вагітністю та дегенерацією міоматозного вузла.
З метою диференціальної діагностики була застосована доплерографія і проведено об'ємне Мультипланарна дослідження матки і освіти із застосуванням режимів тривимірної реконструкції.
При доплерографії в режимі кольорового допплерівського картування ( КДК ) (Рис. 3) визначався убогий кровотік по периферії гіперехогенних валика і одиничний посудину в товщі самої гіперехогенной смуги, індекс резистентності (ІР) - 0,36, що характерно для не розвивається трубної вагітності [5]. Міоматозний вузол таких розмірів з дегенерацією при колірному картуванні характеризується вираженим внутрішньопухлинно кровотоком з аваскулярізаціі кістозної порожнини і підвищенням ІР до 0,7 [4, 5]. При мультіплоскостной об'ємної реконструкції в коронарної площині визначена локалізація освіти в истмическом відділі лівої маткової труби (рис. 4). За допомогою режиму MultiSliсeView вдалося встановити зв'язок лівого кута порожнини матки з порожниною освіти (рис. 5), що також свідчило про позаматкової трубної вагітності. При мультіплосткостной тривимірної реконструкції із застосуванням КДК візуалізувався одиничний посудину, що підходить до плодовому яйцю і збіднений кровотік по периферії освіти (рис. 6).
Мал. 3. Освіта в лівому матковому розі в режимі КДК.
Мал. 4. Мультипланарна режим тривимірної реконструкції. Локалізація освіти в лівому матковому розі в коронарної площині.
Мал. 5. Режим Multi-Slice View . Візуалізується зв'язок порожнини матки з порожниною освіти.
Мал. 6. Режим мультипланарної реконструкції із застосуванням доплерографії. Збіднений кровотік по периферії освіти і одиничний посудину, що підходить до плодовому яйцю.
Отримані дані дозволили сформулювати наступний діагноз: непорушення розвивається вагітність в истмическом відділі лівої маткової труби.
Бригадою швидкої допомоги пацієнтка була доставлена в профільний стаціонар, де клінічно встановлений діагноз міоми матки з дегенерацією вузла, а при повторному УЗД в В-режимі було зроблено висновок про наявність об'ємного утворення в лівому матковому розі.
На наступний день була проведена операція. При ревізії органів малого таза і черевної порожнини визначався спайковий процес між маткою, придатками, великим сальником. Спайки по можливості роз'єднані тупим і гострим шляхом. Матка збільшена до 7-8 тижнів вагітності за рахунок освіти, що виходить з істміческой частини лівої маткової труби з переходом на лівий матковий кут, розміром 60x50x80 мм, темно-оливкового кольору (рис. 7). Лівий яєчник в спайках. Правий яєчник і права маткова труби без видимих змін. Вироблено висічення освіти з захопленням лівого маткового кута.
Мал. 7. Макропрепарат освіти в операційній рані.
Післяопераційний період протікав без особливостей. Пацієнтка на 7-у добу було виписано додому в задовільному стані.
При морфологічному дослідженні операційного матеріалу була встановлена ектопічна вагітність: згорток крові з дистрофічно зміненими ворсинами хоріона і ворсінамі- "тінями"; а також фрагменти стінки матки (ендометрій і перифокальні ділянки міометрія з круглоклітинна запальною інфільтрацією).
висновок
У представленому спостереженні у пацієнтки було практично безсимптомний перебіг позаматкової вагітності. Стерта клінічна картина і досить рідкісна локалізація плідного яйця в поєднанні з розвивається вагітністю привели до ряду діагностичних помилок. Спочатку ектопічна вагітність була розцінена як маткова вагітність, що, а потім як освіта лівого маткового кута, міоматозний вузол з дегенерацією. Використання доплерографії і тривимірної ехографії в процесі обстеження дозволило поставити правильний діагноз.
Незважаючи на великий досвід і знання, накопичені клініцистами та фахівцями ультразвукової діагностики у виявленні багаторазової позаматкової вагітності, в практиці кожного лікаря акушерсько-гінекологічної служби дана патологія залишається тим захворюванням, яке вимагає до себе належної уваги. Застосування сучасних технологій дозволяє прийти до правильного діагнозу і надати жінці своєчасну допомогу.
Таким чином, УЗД може бути першим і важливим етапом обстеження пацієнток з підозрою на позаматкову вагітність через його неінвазивності, доступності, ефективності та економічності, з точки зору матеріальних витрат, а також сприятиме скороченню часу між госпіталізацією та оперативним втручанням. Разом з тим не слід ігнорувати клінічну симптоматику, покладаючись тільки на дані УЗД.
література
- Олександрів М.С., Шинкарева Л.Ф. Позаматкова вагітність. М .: "Медгиз", 1961. С. 36.
- Владимирова Н.Ю., Чижова Г.В. Диференційований підхід до реабілітаційної терапії синдрому втрати плоду вірусної етіології // Матеріали VI Російського форуму "Мати і дитя", Москва, 12-15 жовтня 2004 г. С. 45-46.
- Колуканов І.Є., Чайка Н.А. Гарднерельоз: науч. огляд. СПб., 1994. 44 с.
- Озерська І.А. Ехографія в гінекології. М .: Медика, 2005. С. 285.
- Озерська І.А., Єсаян Н.К. Можливості ультразвукової діагностики у визначенні типу перервалася трубної вагітності // Ультразвукова і фунціональном діагностика. 2007. N 6. С. 51-60.
УЗД сканер PT60A
Портативний апарат для невідкладної допомоги, інтенсивної терапії та спортивної медицини.
Дослідження опорно-рухового апарату, моніторинг проведення анестезії та ін.
