Інфекційний мононуклеоз: діагностика та лікування

1. Гемограма
2. Серологічні методи діагностики ІМ
3. Імуногенетична діагностика ІМ
4. Допоміжні методи діагностики
5. Диференціальний діагноз
6. Бактеріальний (стрепто-стафілококовий) тонзиліт - "вульгарна ангіна"
7. лімфогранулематоз
8. Лікування інфекційного мононуклеозу

В діагностиці інфекційного мононуклеозу враховуються дані анамнезу і епіданамнезу, наявність характерних клінічних ознак хвороби (симптоматики), гематологічні показники, позитивні результати серологічних та імунологічних досліджень.

Гемограма

У типових випадках ІМ характерний лейкоцитоз до 10-20 х 109 / л, абсолютний лімфомоноцитоз до 90-95%, в тому числі наявність не менше 12% шірокоплазменних базофільних лімфоцитів з великим ядром (атипових мононуклеарів). Атипові мононуклеари у 95% хворих гострим ІМ виявляють з початку періоду клінічних проявів інфекції. Їх рівень у крові досягає піку на 2-3-му тижні хвороби і може зберігатися до 1,5-2 міс.

Повне зникнення атипових мононуклеарів зазвичай відбувається до початку 4-го місяця від початку захворювання. У невеликій кількості атипові мононуклеари можуть з'являтися при інших інфекціях:

• цитомегаловірусної,
• герпетичної 6 типу,
• гострих респіраторних вірусних інфекціях,
• вітряної віспи,
• кору,
• інфекційних гепатитах,
• токсоплазмозе і ін.).

Діагностичним критерієм для ІМ вважається виявлення атипових мононуклеарів в кількості, що перевищує 12% від загального числа лейкоцитів периферичної крові.

Серологічні методи діагностики ІМ

• Реакції гетерогемагглютінаціі Пауля-Буннеля і Хоффа- Бауера спрямовані на виявлення неспецифічних гетерофільних антитіл, що утворюються в результаті поликлональной активації В-лімфоцитів. Реакція Пауля-Буннеля з еритроцитами барана (діагностичний титр 1:32) і більш чутлива реакція Гоффа-Бауера з еритроцитами коня бувають позитивними у 75% молодих осіб через 2 тижні і у 90% - через 4 тижні від початку клінічних проявів захворювання.

Рівень гетерофільних антитіл знижується після закінчення гострого періоду захворювання і може зберігатися (в низьких титрах) ще протягом 9 місяців. Неспецифічність вищевказаних реакцій знижує їх діагностичну цінність. У той же час відсутність гетерофільних антитіл при наявності у хворого мононуклеозоподібних синдрому, дозволяє припустити його іншу етіологію (ЦМВ, ВІЛ, токсоплазмоз та ін.).

• Метод ІФА є "золотим стандартом" для діагностики всіх форм ВЕБ інфекції, в тому числі і ІМ. Він дозволяє визначити антитіла до вірусу Епштейн Барр в різні періоди хвороби.

Антитіла до капсидному антигену вірусу - анти-УСА 1дМ у хворих ІМ з'являються вже в кінці інкубаційного періоду і визначаються протягом усього захворювання. Їх титр в періоді ранньої реконвалесценції (4-6 тижні) поступово знижується до повного зникнення до кінця 6 місяця. Збереження анти-УСА 1дМ в крові хворого в високих титрах довше 3 місяців свідчить про затяжному перебігу ІМ.

• Реакція непрямої імунофлюоресценції (РНІФ) - для виявлення ядерного антигену (EBNA) вірусу в тканинах.

Імуногенетична діагностика ІМ

Для виявлення ДНК вірусу використовується ПЛР. Для ПЛР діагностики можуть бути використані: кров, сеча, СМЖ, зішкріб з ротоглотки. Виявлення ДНК вірусу підтверджує наявність його активної реплікації ВЕБ, але не відображає фазу інфекційного процесу (для встановлення фази інфекційного процесу необхідно дослідження специфічних антитіл).

Допоміжні методи діагностики

Бактеріологічні дослідження мазків з ротоглотки використовують в першу чергу для проведення диференціальної діагностики ІМ і дифтерії ротоглотки і діагностики вторинних бактеріальних ускладнень.

Біохімічне дослідження крові з визначенням змісту білірубіну і рівнів активності амінотрансфераз, лактатдегідрогенази використовують для діагностики розвитку гепатиту.

ІФА-діагностика ВІЛ-інфекції проводиться всім хворим з ІМ або при підозрі на нього триразово (в гострому періоді, потім через 3 і 6 місяців) для виключення гострої ВІЛ-інфекції, що протікає з мононукпеозоподобним синдромом.

Диференціальний діагноз

Інфекційний мононуклеоз характеризується поєднанням основних п'яти клінічних синдромів:

У деяких випадках можливі жовтяниця і / або висип плямисто-папулезного характеру.

Залежно від періоду захворювання, його клінічних проявів, тривалості перебігу і наявності ускладнень можливий досить широке коло діагностичного пошуку.

У початковому періоді ІМ може виникнути необхідність диференціальної діагностики із захворюваннями, що протікають з лихоманкою, катаральними змінами в ротоглотці, лімфаденопатією (грип та інші ГРВІ, кір, краснуха ).

У періоді розпалу при наявності некротичних і гнійних змін в ротоглотці ІМ диференціюють з дифтерією ротоглотки, з бактеріальної "вульгарною" ангіною.

Бактеріальний (стрепто-стафілококовий) тонзиліт - "вульгарна ангіна"

Характерно гострий початок з вираженої інтоксикації і явищ тонзиллофарингита. При цьому спостерігається сувора кореляція між рівнем інтоксикації і виразністю морфологічних змін в ротоглотці і регіонарних (переважно в підщелепних) лімфовузлах.

При цьому лімфаденіт може супроводжуватися периаденитом: лімфатичні вузли щільної консистенції, різко болючі при пальпації, шкіра над ними гіперемована. Полімфаденопатія і гепатоліенальнийсиндром, а тим більше гепатит не характерні. Гемограма характеризується нейтрофільним лейкоцитозом з палички-ядерним зсувом, значним збільшенням ШОЕ.

Антибактеріальна терапія препаратами пеніцилінової групи високо ефективна.

При появі висипу диференційний діагноз може проводитися з:

• кір,
• краснуху,
• псевдотуберкульозу,
• скарлатиною ,
• токсико-алергічний дерматит.

Жовтяничний синдром при ІМ вимагає проведення диференціального діагнозу з вірусними гепатитами.

Гострий мононуклеозоподібний синдром (інтоксикація, тонзиліт, аденоїдит, генералізована лімфополіаденопатія, гепатоліенальнийсиндром, висип, типові зміни гемограми) може виникати також при гострій ВІЛ-інфекції, ЦМВ-інфекції, токсоплазмозі та ін.). При цих захворюваннях наявність атипових мононуклеарів в гемограмі не перевищує 12%, реакції гетероагглютінаціі негативні. Найбільш інформативним для верифікації відповідних діагнозів є використання серологічних та імуногенетичних методів дослідження.

Виражена і стійка генералізована лімфаденопатія, збільшення селезінки при ІМ можуть зажадати проведення диференціального діагнозу з лімфопроліферативні захворювання.

лімфогранулематоз

Першим симптомом лімфогранулематозу зазвичай є значне збільшення розмірів лімфатичних вузлів на шиї, в пахвових западинах або в паху. При цьому ураження лімфатичних вузлів може бути спочатку одностороннім, з подальшим поширенням процесу на іншу сторону. Збільшені лімфатичні вузли безболісні, їхні розміри не зменшуються з часом і при лікуванні антибіотиками.

Характерно збільшення медіастинальної лімфовузлів, що проявляється утрудненням дихання, задишкою, сухим кашлем внаслідок їх тиску на трахею і бронхи. Лімфопроліферативний процес супроводжується високою тривалою лихоманкою неправильного або хвилеподібного типів, проливними потами, шкірним свербінням, спленомегалією і прогресуючим зниженням маси тіла.

Гемограма не має вираженої специфічності. Підтвердженням діагнозу служить виявлення специфічних для лімфогранулематозу гігантських клітин Березовського-Штернберга при гістологічне дослідження біоптатата лімфовузлів.

Лікування інфекційного мононуклеозу

Лікування ІМ проводять з урахуванням клінічних проявів, тяжкості і періоду захворювання.

Лікування легких форм мононуклеозу проводиться на дому. Пацієнти із середньотяжким і важкими формами госпіталізуються в інфекційний стаціонар. Всім хворим необхідний постільний режим на весь гострий період, обмеження фізичного навантаження в періоді реконвалесценції.

Дієта - стіл №13 (загальний стіл для лихоманить хворих). У випадках розвитку гепатиту рекомендують стіл №5.

Проводять дезінтоксикаційну терапію, десенсибілізуючу, симптоматичне і загальнозміцнюючий лікування. Показані часті полоскання ротоглотки розчинами неспиртного антисептиків ( розчини фурациліну , Йодинола, хлоргексидину). За свідченнями можливе призначення нестероїдних протизапальних препаратів.

Антибіотики при відсутності бактеріальних ускладнень не призначають.

При наявності бактеріальних ускладнень призначається антибіотикотерапія. Перевага віддається цефалоспоринів, макролідів. протипоказано

призначення аминопенициллинов (ампіцилін, ампіокс, амоксицилін) через небезпеку виникнення токсикоаллергических реакцій, обумовлених поликлональной активацією імунної системи. Протипоказані також левоміцетин і сульфаніламіди, оскільки вони мають токсичної дії на процеси кровотворення.

Кортикостероїди (преднізолон або дексаметазон), оскільки вони мають імммуносупрессівного дії призначають парентерально, коротким курсом - тільки при загрозі або розвитку грізних ускладнень (в першу чергу асфіксії, нейтропенії , Тромбоцитопенії, гемолітичної анемії). Проводять дезінтоксикаційну терапію, десенсибілізуючу,

симптоматичне і загальнозміцнюючий лікування. Показані часті полоскання ротоглотки розчинами неспиртного антисептиків (розчини фурациліну, йодинола, хлоргексидину). За свідченнями можливе призначення нестероїдних протизапальних препаратів.

Категорично забороняється призначення фізіопроцедур, а також місцевого лікування лімфоаденопатій у вигляді компресів і мазевих аплікацій.

Етіотропна (противірусна) терапія на сьогоднішній день не розроблена. Широко обговорюється і рекламоване використання нуклеотидних аналогів в лікуванні Епштейн-Барр вірусної інфекції не має достовірного підтвердження їх ефективності. Обговорюється доцільність призначення ацикловіру при ЕБВІ особам, які страждають злоякісними захворювання крові.

Виписка хворих із стаціонару проводиться після їх клінічного одужання.

Після перенесеного ІМ пацієнти підлягають диспансерному спостереженню протягом 6 місяців, з контролем гемограми, біохімічними дослідженням крові (визначення активності амінотрансфераз), серологічним обстеженням на ВІЛ-інфекцію з періодичністю 1, 3 і 6 місяців. Реконвалесценти з довгостроково зберігаються лимфоаденопатией і змінами гемограми повинні бути консультовані гематологом для виключення гострого лейкозу, лімфогранулематозу.

Рекомендується обмеження фізичного навантаження протягом до 3 місяців після перенесеного гострого ІМ (з загрозу розриву капсули селезінки).

Заходи специфічної профілактики не розроблені. Неспецифічну профілактику здійснюють підвищенням загальної та імунологічної резистентності організму (загартовування, вітамінотерапія, полоскання носоглотки і ротоглотки, провітрювання робочих і житлових приміщень).