Хронічний пієлонефрит: симптоми і лікування, МКБ 10

1. Класифікація
2. Причини розвитку хронічного пієлонефриту: збудники, патогенез
3. Клінічна картина: ознаки і симптоми хронічного пієлонефриту
4. діагностика
5. Лабораторна діагностика пієлонефриту
6. Як надавати пацієнту медичну документацію. Нові правила
7. Інші види досліджень
8. Диференціальна діагностика
9. Коди за МКХ-10: пієлонефрит, хронічний пієлонефрит
10. Хронічний пієлонефрит: лікування
11. цілі лікування
12. Медикаментозне лікування
13. Мовні модулі спілкування з пацієнтом
14. Режим і дієта при хронічному пієлонефриті
15. Подальше ведення: стадія ремісії
16. прогноз
17. профілактика

Хронічний пієлонефрит вважається однією з найпоширеніших ниркових патологій. У даній статті розглянуті форми, причини, симптоми, а також принципи діагностики, лікування і профілактики даного захворювання

Пієлонефрит є неспецифічне бактеріальне запалення інтерстиціальної тканини нирок і чашково-мискової системи, найчастіше із залученням клубочків.

Тема даної статті - причини, симптоми і лікування хронічного пієлонефриту.

Головне в статті

Класифікація

Хронічний пієлонефрит є найпоширенішим серед всіх ниркових патологій. Найчастіше він є наслідком гострої форми цього захворювання при нераціональному лікуванні або розвивається поступово, починаючи з дитячого віку (переважно у дівчаток).

Пієлонефрит буває обструктивним і необструктивним, первинним або вторинним, гострим і хронічним, одностороннім і двостороннім. Хронічний пієлонефрит має латентну і рецидивні форми.

Необструктивний пієлонефрит відрізняється від обструктивного тим, що виникає без попередніх структурно-функціональних змін в нирках і сечовивідних шляхах.

В основі обструктивної форми лежать порушення уродинаміки і фактори механічної закупорки верхніх сечових шляхів, що супроводжуються розладами пасажу сечі з нирки у сечовий міхур.

Гострий пієлонефрит або загострення хронічної форми може мати оборотну (серозную) і необоротну (гнійну, деструктивну) форму. Остання може являти собою апостематозний нефрит, абсцес, карбункул нирки.

У дуже запущених випадках може розвинутися вогнищевий або дифузний паранефрит і флегмона заочеревинного простору.

Встигнете завантажити все, що потрібно, по демодоступу за 3 дні?

активувати

Причини розвитку хронічного пієлонефриту: збудники, патогенез

Основні причини хронічного пієлонефриту - грамнегативнімікроорганізми сімейства Enterobacteriaceae. Їх них на частку E. coli припадає 80% (при неускладненій течії) випадків захворювання, рідше збудниками виступають Proteus spp., Klebsiella spp., Enterobacter spp.

Повний клінічне керівництво по лікуванню в професійній
лікарської Системі Консиліум

Перейти в систему

При ускладненому перебігу пієлонефриту частота виявлення E. coli скорочується, поступаючись провідне значення Proteus spp., Pseudomonas spp., Іншим грамнегативних бактерій, а також грампозитивних коків - S. saprophyticus, S. epidermidis, Enterococcus faecalis, грибам.

Приблизно у п'ятій частині хворих (переважно пацієнтів стаціонару з постійним катетером) виявляються мікробні асоціації, частіше поєднання E. coli і E. faecalis. Старечий (сенільний) пієлонефрит найчастіше провокує синьогнійна паличка (P. aeruginosa).

Існує кілька шляхів потрапляння інфекції в нирку:

1. Уріногенний (висхідний) - через уретру, сечовий міхур і сечовід, по його просвіту або стінці.
2. Гематогенний (при наявності будь-якої іншої бактеріальної інфекції в організмі - остеомієліт, апендицит, післяпологовий ендометрит.
3. Лімфогенний (на тлі гострих або хронічних кишкових інфекцій).

Розвитку запалення сприяють порушення відтоку сечі.

Крім того, підвищення тиску в чашечно-мискової системі веде до здавлення тонкостінних форнікальних вен, їх розриву з прямим попаданням збудника з миски в венозний русло нирки, з можливим вторинним гематогенним інфікуванням ниркової кори і інтерстиціальних просторів органу.

Одна з основних причин розвитку хронічного пієлонефриту в необструктивной формі - міхурово-сечовідний рефлюкс, який є наслідком дискоординації уродинамических процесів, порушення збудливості, тонусу і скоротливої ​​здатності детрузора і детрузорно-сфинктерной діссінергіі.

як знизити ризики медичних помилок? Які алгоритми медичних експертиз схвалив Росздравнадзор?

Зразки документів надамо в статті журналу "Заступнику Головного лікаря"

Клінічна картина: ознаки і симптоми хронічного пієлонефриту

В основному спостерігаються загальні ознаки хронічного пієлонефриту - головний біль, слабкість, стомлюваність, зниження апетиту, безпричинне підвищення температури тіла до субфебрильних значень, підвищення артеріального тиску, гіпохромна анемія.

При загостреннях клінічна картина захворювання набуває ознак гострої патології.

діагностика

В основі діагностики пієлонефриту лежить аналіз клінічних проявів, а також оцінка результатів лабораторних та інструментальних досліджень.

Як правило, хронічний пієлонефрит має латентний перебіг, тому характеризується слабо вираженою симптоматикою.

У пацієнтів старшого віку симптоми хронічного пієлонефриту можуть відрізнятися - від малосимптомной або безсимптомною приховано протікає сечовий інфекції неясної інтоксикації і гипохромной анемії до раптового бактеріотоксіческого шоку з важким колапсом, синдромом дисемінованого внутрішньосудинного згортання, геморагічними явищами, септицемією, ацидозом і іншими загрозливими для життя станами, які мають великий відсоток летальності.

Складнощі при діагностиці пієлонефриту у хворих похилого віку, як правило, полягають в оцінці активності запалення, так як захворювання розвивається або загострюється на мультіморбідном старечому тлі з ознаками системних судинних патологій, новоутворень або метаболічних розладів.

Лабораторна діагностика пієлонефриту

Дані общіего аналізу сечі:

• лейкоцитурія (піурія) - може бути відсутнім на ранніх стадіях необструктивного пієлонефриту або при повній оклюзії ВМП конкрементом;
• бактериурия - непостійна, але особливо виражена в періоди загострень;
• мікро- і макрогематурія - особливо виражена на тлі ниркової коліки;
• білок в сечі - зазвичай
• одиничні гіалінові або лейкоцитарні циліндри;
• рН сечі - лужний (при інфікуванні Proteus, Klebsiella, Pseudomonas).

Аналіз сечі по Нечипоренко необхідний для уточнення наявності і ступеня вираженості лейкоцитурії і гематурії.

Також виконується посів сечі з одночасним визначенням чутливості до антибіотиків.

Як надавати пацієнту медичну документацію. Нові правила

В рекомендації журналу «Заступник головного лікаря» розповімо, як діяти лікаря, якщо пацієнт або законний представник хоче ознайомитися з медичною документацією.

У листопаді 2016 року набрав чинності наказ МОЗ України від 29.06.2016 № 425н. Цей документ давно очікували як лікарі, так і керівники медорганізацій.

Роз'яснимо, як на практиці реалізувати закон під час амбулаторного прийому і в відділеннях стаціонару.

Діагностичне значення мають такі показники бактериурии:

1. При неускладненому гострому пієлонефриті ≥104 КУО / мл.
2. Ускладненому пієлонефриті у чоловіків ≥104 КУО / мл.
3. Ускладненому пієлонефриті у жінок ≥105 КУО / мл.

Хибнопозитивний результат можливий при надходженні бактерій з піхви, зовнішніх статевих органів або кишечника.

Також виконується проба Зимницьким. Характерним симптомом хронічного пієлонефриту є зниження відносної щільності сечі, яке при гострому процесі носить тимчасовий характер.

Загальний аналіз крові покаже підвищення числа лейкоцитів, зрушення лейкоформули вліво, високу ШОЕ, у літніх хворих, особливо у важких випадках - зниження рівня гемоглобіну.

Біохімічне дослідження сироватки крові необхідно для виключення підвищеного рівня глюкози і сечової кислоти, а також для оцінки функції нирок (креатинін, сечовина СКФ).

Минуща азотемія буває виражена при повній закупорці ВМП, при формуванні калико-венозного шунта і при залученні в гострий запальний процес контралатеральної нирки.

Підвищення рівнів продуктів азотистого обміну (сечовина, креатинін, сечова кислота) та електролітні порушення (гіпокаліємія, гіпонатріємія, гіпокальціємія) при хронічному пієлонефриті є ознаками розвитку хронічної ниркової недостатності.

У періоди гострого запалення і наростаючою гнійної інтоксикації в крові може зростати активність трансаміназ (АЛТ, АСТ), а також визначається диспротеїнемія (гіпоальбумінемія).

При наявності гною в осаді разової порції сечі необхідне уточнення її джерела. Про обсіменіння сечі виділеннями з статевих органів, особливо у жінок, говорять скупчення лейкоцитів, наявність плоского епітелію і слиз в осаді. Більш об'єктивну інформацію дає так звана двухстаканная проба сечі.

Інші види досліджень

До додаткових видів досліджень при встановленні діагнозу «хронічний пієлонефрит» відносяться:

• УЗ-дослідження;
• рентгенограма;
• МРТ;
• радіонуклідні методики;
• біопсія нирок.

Диференціальна діагностика

Пієлонефрит слід відрізняти від наступних важких запальних патологій:

1. Холецистит.
2. Панкреатит.
3. Апендицит.
4. Аднексит (у жінок).
5. Простатит (у чоловіків).

У дітей, літніх людей та людей похилого віку пієлонефрит диференціюється такими гострими інфекціями, як:

• грип;
• пневмонія;
• кишкові інфекції;
• сепсис.

Хронічний пієлонефрит потрібно відрізняти від хронічного латентного гломерулонефриту, хронічного інтерстиціального нефриту, ураження нирок при гіпертонічній хворобі або туберкульозі нирок.

Класифікація пієлонефриту, хронічного пієлонефриту по МКБ-10, останні клінічні протоколи ведення доступні лікарям в Системі Консиліум.

Коди за МКХ-10: пієлонефрит, хронічний пієлонефрит

• N10. Гострий тубулоінтерстіціальний нефрит.
• N11.9. Хронічний тубулоінтерстіціальний нефрит неу-точненний.
• N20.9. Сечові камені неуточнені.
• N13. Обструктивна уропатія і рефлюкс-уропатія.
• N13.0. Гідронефроз з обструкцією мисково-сечовідного з'єднання.
• N13.1. Гідронефроз зі стриктурою сечоводу, не класифікований в інших рубриках.
• N13.2. Гідронефроз з обструкцією нирки і сечоводу каменем.
• N13.3. Інші і неуточнені гідронефрози. ✧ N13.4. Гідроуретер.
• N13.5. Перегин і стриктура сечоводу без гідронефрозу.
• N13.6. Піонефроз.
• N13.7. Уропатія, обумовлена ​​міхурово-сечовідним рефлюксом.
• N13.8. Інша обструктивна уропатія і рефлюксуропатія.
• N13.9. Обструктивна уропатія і рефлюкс-уропатія неуточнені.

Якщо є необхідність у визначенні збудника, використовують код B95-97.

Інформація для пацієнтів, скачати

Хронічний пієлонефрит: лікування

Лікування хронічного пієлонефриту повинно бути індивідуальним, комплексним і націленим не тільки на боротьбу зі збудником, але і на зняття запалення.

цілі лікування

Лікування пієлонефриту націлене на:

1. Усунення симптомів захворювання.
2. Знищення збудника при гострому епізоді.
3. Профілактику рецидивів.
4. Корекцію урологічних та інших факторів, що сприяють виникненню і прогресу захворювання.

Загострення хронічного пієлонефриту завжди слід розглядати в якості гострого запального процесу. Тому оцінка функції нирок є найважливішим фактором вибору адекватної терапії - препарату, його дозування, тривалості прийому.

Медикаментозне лікування

При гострій формі пієлонефриту, що вимагає негайної діагностики і лікування, на першому етапі може застосовуватися емпірична антибіотикотерапія з застосуванням препаратів широкого спектра дії в високих дозах з урахуванням спектра збудників інфекції і рівнем їх стійкості за даними мікробіологічного моніторингу.

Після отримання даних посіву сечі з визначенням мікрофлори і її чутливості до антибіотиків вибирається найбільш детально визначений для конкретного хворого засіб. Лікування триває не менше 14 днів.

Вимоги до препаратів для лікування хронічного пієлонефриту:

• висока антибактеріальна активність;
• широкий спектр дії;
• висока концентрація в тканинах нирок і сечі;
• відсутність токсичного впливу на нирки.

У лікуванні використовуються антибіотики і уроантисептики:

• захищені пеніциліни:
• цефалоспорини;
• фторхінолони;
• карбапенеми;
• аміноглікозиди;
• нітрофурани;
• нефторірованние хінолони;
• триметоприм (в тому числі в поєднанні з сульфаметоксазолом).

В якості додаткового підтримуючого лікування призначаються рослинні препарати.

Чи не рекомендовані для лікування хронічного пієлонефриту такі препарати:

1. Амінопеніцилінів (ампіцилін, амоксицилін).
2. Цефалоспорини I покоління.
3. Нітроксолін.

Антибіотикотерапія при легкому перебігу неускладненого пієлонефриту може бути обмежена прийомом кошти всередину. У цьому випадку призначаються:

• фторхінолони (окрім ноліцін);
• захищені пеніциліни;
• цефалоспорини II-III покоління.

При клінічної ефективності терапії препарати приймаються протягом 7-14 днів.

Критеріями ефективності лікування є:

• нормалізація температури тіла;
• зникнення больових відчуттів і дискомфорту при сечовипусканні;
• нормалізація показників ОАК (ШОЕ, лейкоцити);
• зникнення бактеріурії;
• зниження або стійке відсутність лейкоцитів і білка в сечі;
• поліпшення функції нирок.

Мовні модулі спілкування з пацієнтом

Мовні модулі - це особлива технологія, яка дозволяє лікарю грамотно вибудувати відповіді на будь-які заперечення пацієнтів , Чітко і переконливо сформулювати переваги того чи іншого виду лікування, легко і безболісно працювати з їх скаргами.

Готових мовних модулів для медпрацівників дуже мало. Один з них досуп для скачування в Системі Головний лікар.

завантажити зразок

Режим і дієта при хронічному пієлонефриті

Режим при хронічному пієлонефриті залежить від активності запалення і загального стану хворого.

Під час загострень і при високій температурі пацієнту показаний постільний режим.

Дієта при хронічному пієлонефриті за відсутності артеріальної гіпертензії та хронічної ниркової недостатності зазвичай не має особливостей. При АГ хворому показана без солі дієта, при хронічній нирковій недостатності - дієта з обмеженням білкових продуктів.

Необхідно вживати не менше 1,5-2 літрів рідини в день, винятком є ​​лише розлад відтоку сечі і наявність ознак застійної серцевої недостатності.

Подальше ведення: стадія ремісії

Всі пацієнти з хронічним пієлонефритом знаходяться на постійному диспансерному спостереженні з обстеженням 1 раз в півроку.

Загострення обструктивного пієлонефриту вимагає госпіталізації хворого в урологічний стаціонар, необструктивний пієлонефрит лікується в нефрологічному відділенні, але з обов'язковим наглядом лікаря-уролога.

Спеціальні показання до приміщення в стаціонар - стрімке прогресуюче погіршення ниркової функції, неконтрольована гіпертонія, виражена інтоксикація.

Хороший ефект в профілактиці рецидивів надає фітотерапія, санаторно-курортне лікування (при калькульозному пієлонефриті в стадії ремісії, після літотрипсії або операції з видалення конкрементів). Однак останнім протипоказано при хронічній нирковій недостатності, важче ступеня АГ і вираженої анемії.

Ведення пацієнтів з хронічною нирковою недостатністю, викликаною на хронічний пієлонефрит, здійснюється на загальних умовах в центрах, де за свідченнями проводять замісну терапію.

прогноз

При своєчасно проведеній діагностиці та адекватному лікуванні гострого пієлонефриту прогноз носить сприятливий характер, однак нерідкі випадки, коли гострий пієлонефрит переходить в хронічну форму.

Хронічний необструктивний пієлонефрит протікає повільно, рано чи пізно переходить в ХНН, однак в більшості випадків має успішний результат. У свою чергу, часті загострення значно погіршують прогноз.

профілактика

Фактори ризику пієлонефриту:

1. Нефролітіаз.
2. Нефроптоз.
3. Пухлини нирок.
4. Міхурово-сечовідний рефлюкс.
5. Дисфункція сечового міхура.
6. Дістопія.
7. Підковоподібна нирка.
8. Подвоєння ВМП.
9. Ектопія гирла сечоводу.
10. Полікістоз нирок.
11. Період вагітності.

Гострий пієлонефрит може спровокувати переохолодження (за наявності прихованих вогнищ запалення в організмі), травми нирки, урологічні операції, дистанційне каменедробіння при процедурі нефролитиаза.

Особливо важкий перебіг має пієлонефрит на тлі імуносупресивної терапії, променевої терапії, у хворих на ЦД, а також у пацієнтів старшої вікової групи.

У молодих жінок особливе значення мають запальні захворювання репродуктивної сфери, зокрема, дефлораціонний цистит. Особливе місце займають пієлонефрит вагітних і пієлонефрит раннього післяпологового періоду.

Профілактика хронічного пієлонефриту включає в себе наступні заходи:

• своєчасне і ретельне лікування гострого пієлонефриту та інших інфекцій сечостатевої сфери;
• виявлення та усунення перешкод нормальному відтоку сечі;
• усунення функціональних розладів уродинаміки
• корекція рефлекторних порушень виведення сечі;
• санація вогнищ хронічної інфекції в організмі;
• лікування супутніх системних захворювань.

Хворим потрібно диспансерне спостереження терапевта і вузьких фахівців - нефролога, уролога. Це дозволить вчасно виявити і лікувати загострення, попередити рецидив хронічного пієлонефриту і його подальше прогресування.

матеріал перевірений експертами Актион Медицина