Хронічна обструктивна хвороба легень (ХОЗЛ) - зазвичай можна попередити і курабельних захворювання, що характеризується постійним обмеженням повітряного потоку, яке зазвичай прогресує і пов'язано з підвищеною хронічною запальною реакцією дихальних шляхів і легенів у відповідь на контакт з шкідливими частками і газами. Загострення і супутні захворювання сприяють більш важкому перебігу хвороби.
Це визначення хвороби збереглося в документі міжнародної організації, яка іменує себе як Глобальна ініціатива по ХОЗЛ (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, GOLD) і веде постійний моніторинг цієї проблеми, а також представляє лікарям свої щорічні документи. Останнє оновлення GOLD-2016 [1] зменшилася в обсязі і має ряд доповнень, які ми обговоримо в цій статті. У Росії більшість положень GOLD схвалені і реалізовані в національних клінічних рекомендаціях [2].
Епідеміологія
Проблема ХОЗЛ є значущою проблемою для охорони здоров'я і залишиться такою, поки частка курця населення залишатиметься високою. Окремою проблемою є ХОЗЛ у некурящих людей, коли розвиток хвороби пов'язують з промисловими забрудненнями, несприятливими умовами праці як в міській, так і в сільській місцевості, контактом з димами, металами, вугіллям, іншими промисловими пилямі, хімічними випарами і т. П. Все це призводить до розгляду варіанта ХОЗЛ як професійного захворювання [3, 4]. Згідно з даними ЦНДІ організації та інформатизації охорони здоров'я Міністерства охорони здоров'я в Російській Федерації захворюваність на ХОЗЛ з 2005 до 2012 р збільшилася з 525,6 до 668,4 на 100 тис. Населення, тобто. Е. Динаміка приросту склала більше 27% [5].
На сайті Всесвітньої організації охорони здоров'я представлена структура причин смерті за останні 12 років (2010-2012 рр.), В якій ХОЗЛ і інфекції нижніх дихальних шляхів ділять 3-4 місце, а сумарно фактично виходять на перше місце [6]. Однак при розподілі країн за рівнем доходу населення ця позиція змінюється. У країнах з низьким доходом населення не доживає до термінальних стадій ХОЗЛ і вмирає від інфекцій нижніх дихальних шляхів, станів, пов'язаних з ВІЛ-інфекцією, від діареї. ХОЗЛ в цих країнах не входить в першу десятку причин смерті. У країнах з високим доходом на душу населення ХОЗЛ і інфекції нижніх дихальних шляхів ділять 5-6 місця, а лідерами є ішемічна хвороба серця та інсульт. При достатку вище середнього ХОЗЛ вийшла на третє місце в причинах смерті, а нижче середнього - на 4-е. У 2015 року було проведено систематичний аналіз 123 публікацій, присвячених поширеності ХОЗЛ серед населення у віці 30 років і старше в світі за період з 1990 до 2010 р За цей період поширеність ХОЗЛ збільшилася з 10,7% до 11,7% (або з 227,3 млн до 297 млн хворих на ХОЗЛ). Найбільше зростання показника був серед американців, найменший - в Південно-Східній Азії. Серед городян поширеність ХОЗЛ збільшилася з 13,2% до 13,6%, а серед сільських жителів - з 8,8% до 9,7%. Серед чоловіків ХОЗЛ зустрічалася майже в 2 рази частіше, ніж серед жінок - 14,3% і 7,6%, відповідно [7]. Для Республіки Татарстан ХОЗЛ також є актуальною проблемою. За даними на кінець 2014 року в Татарстані було зареєстровано 73 838 хворих на ХОЗЛ, смертність становила 21,2 на 100 тисяч населення, а летальність - 1,25% [8].
Несприятлива динаміка епідеміології ХОЗЛ констатована незважаючи на великий прогрес в клінічної фармакології бронхолитиков і протизапальних препаратів. Поряд з підвищенням якості, селективності дії, нові препарати стають все дорожче, значно збільшуючи економічний і соціальний тягар ХОЗЛ для системи охорони здоров'я (за експертними оцінками Громадського фонду «Якість життя» економічний тягар ХОЗЛ для РФ в цінах 2013 р оцінювалося більш ніж в 24 млрд руб., при цьому майже в 2 рази перевищуючи економічний тягар бронхіальної астми) [16].
Оцінка епідеміологічних даних по ХОЗЛ утруднена рядом об'єктивних причин. Перш за все, до останнього часу в кодах МКБ-10 ця нозологія виявлялася в одній графі з бронхоектатичної хворобою. В оновленій версії класифікації ця позиція усунена, але вона повинна стати законодавчо закріпленої і узгодженої з статистиками Міністерства охорони здоров'я РФ, Росздоровнагляду, Росспоживнагляду і Росстату. Поки ця позиція не реалізована, що робить негативний вплив на прогнозування обсягів медичної допомоги та бюджетування коштів ОМС.
Клініка і діагностика
ХОЗЛ є передбачуваність станом, оскільки причини його добре відомі. Перш за все - це куріння. В останній редакції GOLD поряд з курінням до факторів ризику ХОЗЛ віднесені професійні пилу і хімічні впливи, забруднення повітря в приміщеннях при приготуванні їжі і опаленні (особливо серед жінок в країнах, що розвиваються) [1].
Другою проблемою є те, що критерієм остаточного діагнозу ХОЗЛ є наявність даних спірометрії форсованого видиху після проби з бронхолітіком короткої дії. Зрозуміла і забезпечена широким спектром обладнання процедура - спірометрія так і не отримала належного поширення і доступності в світі. Але навіть при доступності методу важливо контролювати якість запису та інтерпретації кривих [9, 10]. Слід зазначити, що згідно GOLD останнього перегляду спирометрия необхідна для постановки остаточного діагнозу ХОЗЛ, тоді як раніше вона використовувалася для підтвердження діагнозу ХОЗЛ [1].
Зіставлення симптомів, скарг і спірометрії при діагностиці ХОЗЛ є предметом досліджень і доповнень до керівництва. З одного боку, в недавно опублікованому дослідженні поширеності бронхообструктивного синдрому на північному заході Росії було показано, що прогностичне значення симптомів не перевищує 11% [11].
У той же час вкрай важливо акцентувати лікарів, особливо терапевтів, лікарів загальної практики та лікарів сімейної медицини, на наявність характерних симптомів ХОЗЛ, щоб своєчасно виявляти цих пацієнтів і здійснювати їх правильну подальшу маршрутизацію [12]. В останній редакції GOLD відзначено, що «кашель і продукція мокроти пов'язані зі збільшенням смертності у хворих з легким і середньотяжким перебігом ХОЗЛ», а оцінка ХОЗЛ заснована на вираженості симптомів, ризику майбутніх загострень, тяжкості спирометрических порушень і виявленні супутніх захворювань [1].
Положення про інтерпретацію спірометрії при ХОЗЛ вдосконалюється з року в рік [13]. Абсолютне значення відносини ОФВ1 / ФЖЕЛ може привести до гіпердіагностики ХОЗЛ у людей старшого віку, оскільки нормальний процес старіння призводить до зниження легеневих обсягів і потоків, а також може призвести до гіподіагностиці ХОЗЛ у людей у віці до 45 років. Експерти GOLD відзначали, що концепція визначення ступенів порушення лише на підставі ОФВ1 недостатньо точна, але альтернативної системи не існує. Найбільш важка ступінь спирометрических порушень GOLD 4 не включає в себе посилання на наявність дихальної недостатності [1]. У зв'язку з цим сучасна збалансована позиція оцінки хворих на ХОЗЛ як з точки зору клінічної оцінки, так і відповідно до спірометріческім критеріям найбільшою мірою відповідає вимогам реальної клінічної практики. Рішення про лікування рекомендовано приймати на підставі впливу хвороби на стан пацієнта (симптоми і обмеження фізичної активності) і ризику майбутнього прогресування хвороби (особливо частоти загострень).
Слід зазначити, що гостра проба з бронхолітиками короткої дії (сальбутамол, фенотерол, фенотерол / ипратропия бромід) рекомендована як за допомогою дозованих аерозольних інгаляторів (ДАЇ), так і при небулізації цих препаратів. Значення ОФВ1 і ОФВ1 / ФЖЕЛ після бронхолитика є вирішальними для постановки діагнозу ХОЗЛ і оцінці ступеня спирометрических порушень. У той же час визнано, що проба з бронхолітіком втратила провідну позицію як в диференціальної діагностики бронхіальної астми та ХОЗЛ, так і в прогнозі ефективності подальшого застосування бронхолітиків тривалої дії.
З 2011 р всіх хворих на ХОЗЛ рекомендовано ділити на групи АВСD на підставі трьох координат - спірометріческіе градації згідно GOLD (1-4), частота загострень (або одна госпіталізація) протягом останнього року і відповіді на стандартизовані опитувальники (CAT, mMRC або CCQ) . Створено відповідну таблиця, яка представлена також і в GOLD перегляду 2016 г. [1]. На жаль, застосування запитальників залишається пріоритетом в тих медичних центрах, де проводяться активні епідеміологічні та клінічні дослідження, тоді як в широкій клінічній практиці в державних закладах охорони здоров'я оцінка хворих на ХОЗЛ із застосуванням CAT, mMRC або CCQ за цілою низкою причин є скоріше винятком, ніж правилом .
Російські федеральні рекомендації з діагностики та лікування ХОЗЛ відображають всі критерії, запропоновані GOLD, але включати їх в медичну документацію при описі ХОЗЛ поки не обов'язково. Згідно вітчизняним рекомендаціям діагноз ХОЗЛ будується наступним чином:
«Хронічна обструктивна хвороба легень ...» і далі йде оцінка:
- ступеня тяжкості (I-IV) порушення бронхіальної прохідності;
- вираженості клінічних симптомів: виражені (CAT ≥ 10, mMRC ≥ 2, CCQ ≥ 1), невиражені (CAT <10, mMRC <2, CCQ <1);
- частоти загострень: рідкісні (0-1), часті (≥ 2);
- фенотипу ХОЗЛ (якщо це можливо);
- супутніх захворювань.
При проведенні досліджень і зіставленні зарубіжних публікацій з ХОЗЛ до 2011 року або пізніший термін слід розуміти, що поділ на ХОЗЛ по спірометріческім критеріям 1-4 і по групах AВCD не тотожне. Найсприятливіший варіант ХОЗЛ - GOLD 4 повному обсязі відповідає типу D, оскільки в останньому можуть бути як хворі з ознаками GOLD 4, так і з великою кількістю загострень протягом останнього року [14].
Лікування ХОЗЛ є одним з найдинамічніших розділів інструкцій та рекомендацій. Підхід до лікування починається з елімінації пошкоджуючого агента - припинення куріння, зміни шкідливої роботи, поліпшення вентиляції в приміщеннях і т. П.
Важливо, щоб відмова від куріння рекомендували всі медичні працівники. Компроміс одного лікаря в ланцюжку контактів хворого на ХОЗЛ може мати незворотні наслідки - пацієнт залишиться курцем і тим самим погіршить прогноз свого життя. В даний час розроблені медикаментозні методи відмови від куріння - нікотінзамещающіе і блокують допаміновиє рецептори (позбавляють пацієнта «задоволення від куріння»). У будь-якому випадку вирішальну роль відіграє вольове рішення самого пацієнта, підтримка близьких і аргументовані рекомендації медичного працівника.
Доведено, що хворі на ХОЗЛ повинні вести максимально можливий фізично активний спосіб життя, розроблені спеціальні фітнес-програми. Фізична активність рекомендована і для реабілітації хворих після загострень. Лікар повинен знати про можливості розвитку депресії у хворих на ХОЗЛ важкого перебігу. Експерти GOLD розцінюють депресію як фактор ризику неефективності реабілітаційних програм [1]. Для попередження інфекційних загострень ХОЗЛ рекомендується сезонна вакцинація від грипу, а після 65 років - пневмококової вакцинація.
терапія
Лікування ХОЗЛ визначається періодами хвороби - стабільним перебігом і загостренням ХОЗЛ.
Лікар повинен чітко розуміти завдання ведення хворого зі стабільною ХОЗЛ. Він повинен полегшити симптоми (задишку і кашель), поліпшити переносимість фізичних навантажень (пацієнт повинен бути здатний принаймні обслуговувати себе). Необхідно знизити ризик, якому піддається хворий на ХОЗЛ: максимально можливо уповільнити прогресування хвороби, попередити і вчасно лікувати загострення, знизити ймовірність смерті, впливати на якість життя хворих і на частоту рецидивів хвороби. Перевага повинна віддаватися інгаляційним бронхолитикам тривалої дії (в порівнянні з інгаляційними засобами короткої дії і оральними препаратами). Однак при цьому необхідно враховувати, що вже більше 30 років успішно застосовується в клінічній практиці і входить в вітчизняні стандарти терапії і клінічні рекомендації комбінація іпратропрія броміду з фенотеролом (табл., Препарат 1 і 2) у вигляді ДАЇ і розчину для небулайзерної терапії.
У документ GOLD останнього перегляду був доданий олодатерол * . Раніше в цьому переліку були формотерол (табл., Препарат 3), тіотропію бромід, аклідінія бромід, глікопірронія бромід, індакатерол. Серед них препарати з бета 2 адреномиметическим (ДДБА) і M3-антихолінергічних (ДДАХ) ефектами. Кожен з них у великих рандомізованих дослідженнях показав свою ефективність і безпеку, але останнє покоління препаратів є фіксовані комбінації бронхолітиків тривалої дії з різними механізмами розширення бронхів (індакатерол / глікопірроній, олодатерол / тіотропію бромід, вілантерол / умеклідінія бромід).
Поєднання препаратів тривалої дії на постійній основі і короткої дії за потребою допускається експертами GOLD, якщо препарати одного типу недостатні для контролю стану хворого [1].
При цьому в останній актуальний перелік життєво необхідних і найважливіших лікарських препаратів для медичного застосування (ЖНВЛП) на 2016 г. [17] включені в моноформе тільки три селективних бета 2 адреномиметика, в т. Ч. Сальбутамол (табл., Препарат 5) і формотерол (табл., препарат 3) і три антихолинергических кошти, в т. ч. ипратропия бромід (табл., препарат 7 і 8).
При підборі бронхолитика гранично важливо призначити то пристрій доставки препарату, яке зрозуміло і зручно пацієнтові, і він не буде робити помилок при його використанні. Майже кожен новий препарат має новішу і досконалу систему доставки (особливо це стосується порошкових інгаляторів). І кожне з таких інгаляційних пристроїв має свої сильні і слабкі сторони.
Призначення бронхолитиков перорально має бути винятком із правил, їх застосування (в тому числі теофіліну) супроводжується більшою частотою небажаних лікарських реакцій без переваг в бронхорасширяющих ефекті.
Проба з бронхолітиками короткої дії довгий час вважалася вагомим аргументом до призначення або непризначення регулярної бронхолітичну терапії. В останній редакції GOLD відзначено обмежене прогностичне значення цієї проби, а ефект препаратів тривалої дії протягом року не залежить від результату цієї проби.
За останні три десятиліття ставлення лікарів до застосування інгаляційних глюкокортикостероїдів (ІГКС) змінювалося. Спочатку була гранична обережність, потім практикувалося застосування ІГКС всім хворим з ОФВ1 менше 50% від належних величин, і тепер їх застосування обмежене певними фенотипами ХОЗЛ. Якщо в терапії бронхіальної астми ІГКС складають основу базисної протизапальної терапії, то при ХОЗЛ їх призначення вимагає вагомих обгрунтувань. Відповідно до сучасної концепції ІГКС рекомендовані при 3-4 стадії або при типах C і D по GOLD. Але навіть і при цих стадіях і типах при емфізематозному фенотипе ХОЗЛ з рідкими загостреннями ефективність ІГКС не висока.
В останній редакції GOLD відзначено, що скасування ІГКС у хворих на ХОЗЛ з низьким ризиком загострень може бути безпечною, але їм обов'язково слід залишити в якості базисної терапії довготривалі бронхолітики. Комбінація ІГКС / ДДБА для одноразового застосування не показала значущих відмінностей щодо ефективності в порівнянні з дворазовим застосуванням [1]. У зв'язку з цим застосування ІГКС обгрунтовано при поєднанні бронхіальної астми та ХОЗЛ (фенотип з перекрестом двох хвороб), у хворих з частими загостреннями і ОФВ1 менше 50% від належних. Одним з критеріїв ефективності ІГКС є підвищення кількості еозинофілів в мокроті хворого на ХОЗЛ. Фактором, який змушує проявляти обґрунтовану настороженість при використанні ІГКС при ХОЗЛ, є підвищення частоти пневмоній, пов'язане зі збільшенням дози інгаляційного стероїду. З іншого боку, наявність вираженої емфіземи свідчить про малу перспективність призначення ІГКС через незворотності порушень і мінімального запального компонента.
Всі ЦІ міркування аніскількі НЕ пріменшують доцільності! Застосування фіксованіх комбінацій ІГКС / ДДБА при ХОЗЛ з наявністю показань. Трівала монотерапія ІГКС при ХОЗЛ НЕ рекомендується, оскількі вона Менш ефективна, чем комбінація ІГКС / ДДБА, и пов'язана зі збільшенням ризики розвитку інфекційніх ускладнень (гнійного бронхіту, пневмонії, туберкульозу) и даже почастішання переломів кісток [1]. Такі фіксовані комбінації, як сальметерол + флутиказон (табл., Препарат 4) і формотерол + будесонід, мають не тільки велику доказову базу в рандомізованих клінічних дослідженнях, а й підтвердження в реальній клінічній практиці при терапії пацієнтів з ХОЗЛ 3-4 стадії по GOLD.
Системні глюкокортикостероїди (СГКС) не рекомендуються при стабільній ХОЗЛ, оскільки їх тривале застосування викликає серйозні небажані лікарські реакції, часом порівнянні за тяжкості з основною хворобою, а короткі курси поза загостренням не роблять значного ефекту. Лікар повинен розуміти, що призначення СГКС на постійній основі є терапією відчаю, визнанням того, що всі інші більш безпечні варіанти терапії вичерпані. Це ж стосується застосування парентеральних депо-стероїдів.
Для хворих з важким перебігом ХОЗЛ з частими загостреннями, з бронхітіческім фенотипом хвороби, у яких застосування ДДБА, ДДАХ і їх комбінацій не дає необхідного ефекту, застосовуються інгібітори фосфодіестерази-4, серед яких в клініці застосовується тільки рофлуміласт (один раз в день всередину).
Загострення ХОЗЛ - це ключове негативна подія в перебігу цієї хронічної хвороби, яке негативно впливає на прогноз пропорційно кількості повторних загострень протягом року і тяжкості їх перебігу. Загострення ХОЗЛ - це гострий стан, що характеризується таким погіршенням респіраторних симптомів у пацієнта, яке виходить за рамки щоденних звичайних коливань і призводить до зміни застосовуваної терапії [1]. Не слід переоцінювати значущість ХОЗЛ в погіршенні стану хворих. Такі гострі стани, як пневмонія, пневмоторакс, плеврит, тромбоемболія і подібні, у хворого з хронічною задишкою повинні бути предметами виключення, коли лікар припускає загострення ХОЗЛ.
При оцінці хворого з ознаками загострення ХОЗЛ важливо визначити основний напрям терапії - антибіотики при інфекційному загостренні ХОЗЛ і бронхолітики / протизапальні препарати при наростанні бронхообструктивного синдрому без показань до антибіотиків.
Найбільш частою причиною загострення ХОЗЛ є вірусна інфекція верхніх дихальних шляхів, трахеї і бронхів. Загострення розпізнається як по наростанню респіраторних симптомів (задишки, кашлю, кількості і гнойності відходить мокротиння), так і щодо підвищення потреби в застосуванні бронхолітиків короткої дії. Однак причинами загострення можуть бути також поновлення паління (або іншого забруднення вдихуваного повітря, в т. Ч. Промислові), або порушення в регулярності проведеної постійної інгаляційної терапії.
При лікуванні загострення ХОЗЛ головне завдання - мінімізувати вплив цього загострення на подальший стан пацієнта, що вимагає швидкої діагностики і адекватної терапії. Залежно від тяжкості важливо визначити можливість лікування в амбулаторних умовах або в стаціонарі (або навіть у відділенні інтенсивної терапії). Особливу увагу слід приділяти хворим, які мали загострення в минулі роки. В даний час хворі з частими загостреннями розглядаються як стійкий фенотип, серед них ризик подальших загострень і погіршення прогнозу вище.
Необхідно при первинному обстеженні оцінити сатурацию і стан газів крові та при гіпоксемії відразу почати низкопоточной оксигенотерапію. При вкрай важкої ХОЗЛ застосовують неінвазивну і инвазивную вентиляцію легенів.
Універсальними препаратами першої допомоги є бронхолітики короткої дії - бета2-адреноміметики (сальбутамол (табл., Препарат 5), фенотерол (табл., Препарат 5)) або їх поєднання з антихолінергічними засобами (іпратропію бромід (табл., Препарат 7 і 8)) . У гострому періоді рекомендується застосування лікарських препаратів за допомогою будь-яких ДАІ, в тому числі з спейсерів. Застосування ж розчинів лікарських препаратів в гострому періоді за допомогою доставки через небулайзери будь-якого типу (компресорні, ультразвукові, меш-небулайзери) є більш доцільним. Доза і кратність застосування визначаються станом пацієнта і об'єктивними даними.
Якщо стан хворого дозволяє, то преднізолон призначають всередину в дозі 40 мг на добу на 5 днів. Пероральнікортикостероїди при лікуванні загострень ХОЗЛ призводять до поліпшення симптомів, легеневої функції, зменшують ймовірність неефективності терапії загострень і скорочують тривалість госпіталізації під час загострень. Системні кортикостероїди при лікуванні загострень ХОЗЛ можуть зменшити частоту госпіталізацій через повторні загострень протягом наступних 30 днів. Внутрішньовенне введення показано тільки в палаті інтенсивної терапії, і тільки до моменту, коли хворий зможе приймати препарат всередину.
Після короткого курсу СГКС (або без нього) при середньотяжкому загостренні рекомендується небулізації ІГКС - до 4000 мкг на добу будесоніду (при застосуванні суспензії будесоніду не можна застосовувати ультразвуковий небулайзер, т. К. Відбувається руйнування діючої речовини в суспензії, і не бажано інгалювати суспензії через мембранний (mesh) небулайзер, т. к. існує серйозна можливість засмічення мініатюрних отворів мембрани небулайзера суспензією, що призведе з одного боку до недоотримання терапевтичної дози, а з іншого до неиспр вности мембрани небулайзера і необхідності її заміни). Альтернативу може представляти розчин будесоніду (табл., Препарат 9), розроблений і випускається в Росії, який сумісний з будь-якими типами небулайзерів, що є зручним як для стаціонарного, так і для амбулаторного застосування.
Показанням до застосування антибіотиків при ХОЗЛ є посилення задишки і кашлю з гнійною мокротою. Гнойность мокротиння є ключовим критерієм для призначення антибактеріальних засобів. Експерти GOLD рекомендують амінопеніцилінів (в тому числі з інгібіторами бета-лактмаз), нові макроліди та тетрацикліни (у Росії до них є високий рівень резистентності респіраторних патогенів). При високому ризику або очевидному висіві синьогнійної палички з мокротиння хворого на ХОЗЛ лікування акцентовано на цей збудник (ципрофлоксацин, левофлоксацин, антісінегнойнимі бета-лактами). В інших випадках антибіотики не показані.
Супутніх захворювань при ХОЗЛ присвячена 6-й розділ останнього видання GOLD [1]. Найбільш частими і важливими супутніми захворюваннями є ішемічна хвороба серця, серцева недостатність, фібриляція передсердь і артеріальна гіпертензія. Лікування серцево-судинних захворювань при ХОЗЛ не відрізняється від їх терапії у хворих без ХОЗЛ. Окремо відзначено, що серед бета 1 блокаторів повинні використовуватися тільки кардіоселективні препарати.
Остеопороз також часто супроводжує ХОЗЛ, при цьому лікування ХОЗЛ (системні і інгаляційні стероїди) може сприяти зниженню щільності кісток. Це робить діагностику і лікування остеопорозу при ХОЗЛ важливою складовою у веденні хворих.
Тривожність і депресія погіршують прогноз ХОЗЛ, ускладнюють реабілітацію хворих. Вони частіше зустрічаються у більш молодих хворих з ХОЗЛ, у жінок, при вираженому зниженні ОФВ1, при вираженому кашлевом синдромі. Лікування цих станів також не має особливостей при ХОЗЛ. Фізична активність, фітнес-програми можуть зіграти позитивну роль в реабілітації хворих з тривожністю і депресією при ХОЗЛ.
Рак легенів часто зустрічається у хворих на ХОЗЛ і є найбільш частою причиною смерті хворих на ХОЗЛ з нетяжким перебігом. Інфекції дихальних шляхів нерідко зустрічаються при ХОЗЛ і провокують розвиток загострень. Інгаляційні стероїди, що застосовуються при важкому перебігу ХОЗЛ, збільшують ймовірність розвитку пневмонії. Повторні інфекційні загострення ХОЗЛ і супутні інфекції при ХОЗЛ підвищують ризик розвитку антибіотикорезистентності в цій групі хворих в зв'язку з призначенням повторних курсів антибіотиків.
Лікування метаболічного синдрому та цукрового діабету при ХОЗЛ проводиться відповідно до існуючих рекомендацій лікування цих захворювань. Фактором, частішають цей вид коморбидности, є застосування СГКС.
Висновок
Гранично важлива робота лікарів по збереженню хворих в контингентах додаткового лікарського забезпечення. Відмова громадян від цієї ініціативи на користь монетизації пільг призводить до зниження потенційних витрат на ліки хворих, які залишаються прихильними пільгу. Зв'язок рівнів лікарського забезпечення з клінічним діагнозом (ХОЗЛ або бронхіальна астма) вносить свій внесок як у спотворення статистичних даних, так і необгрунтованих витрат в існуючій системі лікарського забезпечення.
В цілому ряді регіонів Росії відзначений «кадровий голод» в фахівцях пульмонології і алергологів, що є значущим несприятливим фактором стосовно можливості надання кваліфікованої медичної допомоги пацієнтам з обструктивними бронхолегеневими захворюваннями [15]. В цілому ряді регіонів Росії відбувається загальне скорочення ліжкового фонду. При цьому існуючі «пульмонологические ліжка» ще й піддаються процесу перепрофілювання для надання медичної допомоги за іншими терапевтичним напрямками. Поряд з цим скорочення ліжкового фонду за профілем «пульмонологія» нерідко не супроводжується адекватним пропорційним забезпеченням амбулаторної і стаціонарзамещающей допомоги.
Аналіз реальної клінічної практики в Росії свідчить про недостатню прихильності лікарів в своїх призначеннях прийнятим стандартам ведення ХОЗЛ [11]. Перехід пацієнтів на самозабезпечення ліками призводить до зниження прихильності до лікування, нерегулярному використання препаратів. Одним із способів підвищення прихильності терапії стали школи астми і ХОЗЛ, робота яких організована на регулярній основі далеко не у всіх регіонах РФ.
Таким чином, ХОЗЛ є досить поширеним в світі і РФ захворюванням, яке створює суттєве навантаження на систему охорони здоров'я і економіку країни. Діагностика та лікування ХОЗЛ постійно вдосконалюються, а основні чинники, які підтримують високу поширеність ХОЗЛ в популяції людей другої половини життя, - це не снижающееся кількість людей, що палять 10 і більше років, і шкідливі виробничі фактори. Значущим насторожує аспектом є відсутність динаміки смертності в сторону зменшення, незважаючи на появу все нових лікарських препаратів і засобів доставки. Рішення проблеми може полягати в підвищенні доступності лікарського забезпечення пацієнтів, чому максимально повинна сприяти державна програма імпортозаміщення ** , В своєчасній діагностиці та підвищенні прихильності пацієнтів до призначеної терапії.
література
- Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease (GOLD): Updated 2016. 80 p.
- Чучалин А. Г., Авдєєв С. Н., Айсанов З. Р., Белевский А. С., Лещенко І.В., Мещерякова Н. Н., Овчаренко С. І., Шмельов Є. І. Російське респіраторне суспільство . Федеральні клінічні рекомендації з діагностики та лікування хронічної обструктивної хвороби легень // Пульмонологія, 2014; 3: 15-54.
- Зінченко В. А., Разумов В. В., Гуревич Е. Б. Професійна хронічна обструктивна хвороба легень (ХОЗЛ) - пропущене ланка в класифікації професійних захворювань легенів (критичний огляд). В сб .: Клінічні аспекти професійної патології / Под ред. д.м.н., професора В. В. Разумова. Томськ, 2002. С. 15-18.
- Данилов А. В. Порівняння захворюваності на ХОЗЛ серед працівників сільськогосподарського підприємства, промислового підприємства міста Рязані і міським населенням // Наука молодих - Eruditio Juvenium. 2014. № 2. С. 82-87.
- Стародубов В. І., Леонов С. А., Вайсман Д. Ш. Аналіз основних тенденцій зміни захворюваності населення хронічними обструктивними хворобами легень і бронхоектатичної хворобою в Російській Федерації в 2005-2012 роках // Медицина. 2013. № 4. С. 1-31.
- http://www.who.int/mediacentre/factsheets/ fs310 / en / index.html (Дата звернення 17.01.2016).
- Adeloye D., Chua S., Lee C., Basquill C., Papana A., Theodoratou E., Nair H., Gasevic D., Sridhar D., Campbell H., Chan KY, Sheikh A., Rudan I. Global Health Epidemiology Reference Group (GHERG). Global and regional estimates of COPD prevalence: Systematic review and meta-analysis // J. Glob. Health. 2015; 5 (2): 020415.
- Вафин А. Ю., Візель А. А., Шерпутовскій В. Г., Лисенко Г. В., Колгін Р. А., Візель І. Ю., Шаймуратов Р. І., Аміров Н. Б. Захворювання органів дихання в Республіці Татарстан: багаторічний епідеміологічний аналіз // Вісник сучасної клінічної медицини. 2016. Т. 9, № 1. С. 24-31.
- Pérez-Padilla R. Would widespread availability of spirometry solve the problem of underdiagnosis of COPD ? // Int. J. Tuberc. Lung Dis. 2016 року; 20 (1): 4.
- Márquez-Martín E., Soriano JB, Rubio MC, Lopez-Campos JL 3E project. Differences in the use of spirometry between rural and urban primary care centers in Spain // Int. J. Chron. Obstruct. Pulmon. Dis. 2015; 10: 1633-1639.
- Andreeva E., Pokhaznikova M., Lebedev A., Moiseeva I., Kutznetsova O., Degryse JM The prevalence of Chronic Obstructive Pulmonary Disease by the Global Lung Initiative equations in North -Western Russia // Respiration. 2016 Jan 5. [Epub ahead of print].
- Овчаренко С. І. Хронічна обструктивна хвороба легень: реальна ситуація в Росії та шляхи її подолання // Пульмонологія. 2011. № 6. С. 69-72.
- Айсанов З. Р., Черняк А. В., Калманова Е. Н. Спирометрия в діагностиці та оцінці терапії хронічної обструктивної хвороби легень в загальнолікарської практиці // Пульмонологія. 2014; 5: 101-108.
- Haughney J., Gruffydd-Jones K., Robert J. et al. The distribution of COPD in UK general practice using the new GOLD classification // Eur. Respir. J. 2014; 43 (4): 993-10-02.
- Гнатюк О. П. Вплив кадрової забезпеченості закладів охорони здоров'я Хабаровського краю на показники захворюваності на хронічний бронхіт і хронічними обструктивними захворюваннями легень // Вісник громадського здоров'я та охорони здоров'я Далекого Сходу Росії. 2011. № 2. С. 1-10.
- Науково-дослідний проект Фонду «Якість життя»: «Соціально-економічні втрати від бронхіальної астми і хронічної обструктивної хвороби легень в Російській Федерації», 2013.
- Розпорядження Уряду Російської Федерації від 26 грудня 2015 р № 2724-р Про затвердження переліку життєво необхідних і найважливіших лікарських препаратів для медичного застосування на 2016 рік.
А. А. Візель1, доктор медичних наук, професор
І. Ю. Візель, кандидат медичних наук
ГБОУ ВПО КДМУ МОЗ РФ, Казань
1 Контактна інформація: [email protected]
* Препарат в РФ не зареєстрований.
** Для державних і муніципальних потреб пріоритетність лікарського забезпечення пацієнтів вітчизняними препаратами і обмеження допуску закупівель препаратів, що походять з іноземних держав, визначені Постановою Уряду РФ від 30 листопада 2015 р № 1289.
Купити номер з цією статтей в pdf
