Гострий дисемінований енцефаломієліт (ОДЕМ) - запальне демієлінізуюче захворювання ЦНС, що розвивається гостро або підгостро в тісному тимчасової зв'язку з інфекційним захворюванням або вакцинацією. Неврологічна картина ОДЕМ зазвичай відображає многоочаговое, але монофазного ураження нервової системи з повним або вираженим клінічним одужанням в більшості випадків (4, 6, 11, 12, 14, 15).
Історія вивчення ОДЕМ. Вперше клінічну картину захворювання описав J. Lucas в XVIII столітті. У той час ОДЕМ був асоційований з кором, натуральної та вітряну віспу і супроводжувався високою смертністю. У 1920-1930 рр. були проведені перші експерименти по створенню моделі запальної демієлінізації на тварин. Мавпи іннокуліровалісь екстрактом мозку, і у них розвивалися слабкість і атаксія, при цьому гістологічно відзначалися периваскулярное запалення і демиелинизация. Подібність експериментального і поствакцинального ОДЕМ було очевидним.
У 1931 р D. McAlpine виділив три варіанти ОДЕМ: постінфекційний, поствакцинальний і спонтанний (спорадичний).
Постінфекційний ОДЕМ, як правило, пов'язаний з попередньою або супутньою інфекцією, зазвичай вірусної і неспецифічної інфекцією верхнього дихального тракту. Повний список визнаних причин ОДЕМ представлений в табл. 1.
Пацієнти можуть хворіти в будь-якому віці, але найбільш схильні до ОДЕМ діти і підлітки. Справжня частота ОДЕМ не відома. Частота посткоревой і постветряночной ОДЕМ оцінюється як 1: 1000 випадків [7].
Поствакцинальний ОДЕМ. Поствакцинальний ОДЕМ становить 5% всіх випадків ОДЕМ. Після широкого запровадження в 1853 р противооспенной вакцини E. Jenner і в 1885 р антирабічної вакцини L. Paster у вакцинованих індивідуумів були відзначені «нейропаралітичний випадки». «Інокулум» Пастера викликав «нейропаралітичний випадок» ОДЕМ приблизно у 1 на 1000 осіб. Спочатку вважали, що неврологічні симптоми обумовлені вірусним компонентом вакцини, хоча згодом було визнано, що це результат присутності тканини ЦНС, «забруднює» вакцину. Ця гіпотеза підтверджена зниженням народження поствакцинального ОДЕМ в даний час, коли більшість вакцин більше не готуються з інфікованою in vivo тканини ЦНС [9, 10].
Частота ОДЕМ становить 1-2 випадки на 1 млн осіб при вакцинації живою коровою вакциною. Найбільш часто асоційованими з поствакцинальним ОДЕМ є протикорова, паротитна і краснушная вакцини.
Патогенез ОДЕМ. По патогенезу і клінічній картині ОДЕМ близький до розсіяного склерозу (РС). Найбільш визнані теорії грунтуються на концепції, що патологоанатомічні дані при ОДЕМ аналогічні тим, що отримані при експериментальному алергічному енцефаломієліт (ЕАЕ): агент вражає мієлін, активуючи сегреговані антигени, у відповідь на це запускається імунна реакція [2, 8, 13, 16].
Для розвитку ОДЕМ досить впливу будь-якої системної інфекції. Ініціювання постинфекционного ОДЕМ обумовлено швидше за все молекулярної мімікрією між вірусом і мієлінових антигенами. У разі поствакцинального ОДЕМ основною причиною розвитку захворювання є спрямована імунна реактивність до основного білка мієліну (ОБМ).
В даний час допускається, що первинна системна активація Т-клітин монофазна і зменшується при зникненні провокуючих чинників, наприклад, інфекції.
Гістологічні зміни при ОДЕМ мають форму периваскулярной демиелинизации і набряку, в той час як аксони щодо не уражені. Поразка мієліну виражається в його набуханні, розпаді і зникнення через поглинання продуктів розпаду мієліну фагоцитами. Осьові циліндри страждають менше. Як правило, в них відзначаються набухання, рідше фрагментація. У більш пізній стадії захворювання поразку замінюється глиозом.
Патоморфологічні дані корелюють з тривалістю захворювання і показують еволюцію від дифузного залучення судин до поширеної демиелинизации.
Клінічна картина. Факт перенесеного вірусного захворювання або вакцинації частіше знаходиться в межах 1-го місяця, що передує появі неврологічних симптомів. При вивченні ОДЕМ у дітей документоване підтвердження продромального вірусного захворювання або вакцинації зустрічалося в 75% випадків. Час появи перших симптомів варіюється в залежності від етіології. Зазвичай захворювання виникає від 1 до 14 днів після вакцинації, тиждень або менше після появи висипу при екзантемную захворюваннях і 1-3 тижні (або більше) після інокуляції антирабічної вакцини.
Відзначено залежність клінічного фенотипу ОДЕМ від попереднього захворювання. Описано кілька варіантів фенотипу ОДЕМ: посткоревой ОДЕМ частіше має важкий клінічний перебіг, в той час як ОДЕМ, обумовлений на вітряну віспу, має сприятливий прогноз. Своєрідний фенотип ОДЕМ у дітей був представлений при гемолітичної стрептококової інфекції групи Аb [3]. У 10 дітей у віці від 3 до 14 років розвинулися типові клінічні прояви ОДЕМ, але з вираженими симптомами екстрапірамідного синдрому (70%), порушенням поведінки і мови (50%). При цьому «синдром ОДЕМ», як правило, слідував за гострий фарингіт, клінічно відрізнявся від ревматичної хореї, і в сироватці крові хворих відзначався високий рівень антитіл до базальних ядер. Початок ОДЕМ може бути гострим (90-95%): «вибуховий» початок і прогресування неврологічних симптомів протягом декількох годин до піку в днях і підгострим (5-10%): з непомітним початком, повільним прогресуванням і максимальним неврологічним дефіцитом до 30 дня з моменту захворювання.
Незалежно від гостроти початку захворювання і етіологічної причини ОДЕМ клінічно проявляється полісімптомние. При гострому початку захворювання характерними є одночасні появи інфекційних, загальномозкових симптомів у поєднанні з вогнищевими: симптоми ураження стовбура головного мозку, мозочка, спинного мозку.
Дебютні симптоми ОДЕМ часто включають лихоманку, головний біль, блювоту. Судоми і менінгеальні симптоми не характерні, але якщо спостерігаються, то при постінфекційних ОДЕМ частіше, ніж після поствакцинальних.
Неврологічні симптоми в основному многоочаговое, гетерогенні (залежать від місця і вираженості запального демієлінізуючого процесу в ЦНС) і включають зміна рівня свідомості, пірамідні порушення (монопарез, геміпарез), атаксія і симптоми ураження стовбура головного мозку, черепних нервів (ЧН), в тому числі і двосторонній оптичний неврит.
У клінічній картині ОДЕМ істотне місце займають симптоми ураження корінців і периферичних нервів: болі, розлади чутливості в стопах і кистях, зниження сухожильних і надкостнічних рефлексів, м'язова гіпотрофія.
Ізольований поперечний мієліт зазвичай розглядається як самостійна нозологічна одиниця, але в чверті всіх випадків може представляти клінічний прояв ОДЕМ.
У наших дослідженнях (обстежено 50 дітей у віці 8 міс -14 років, середній вік хворих - 6,43 ± 0,59 року) інфекційний продром зустрічався в 50% випадків ОДЕМ і включав симптоми інтоксикації (сонливість, загальну слабкість, анорексію), зміна температури тіла, респіраторний синдром (кашель, фарингіт, риніт). Температура тіла була підвищена до високих цифр в 23 випадках (47%), в 2 (3%) - до субфебрильних цифр. В 1/2 всіх випадків ОДЕМ (25 пацієнтів - 50%) температура тіла не змінювалася.
З загальномозкових симптомів відзначалися: головний біль у 15 дітей (30%), блювота - у 11 (22%), порушення свідомості - у 5 (10%), генералізовані судоми - у 3 (12%). Дихальна недостатність, яка вимагала проведення штучної вентітяціі легень (ШВЛ), внаслідок пригнічення свідомості і цервікального миелита з'явилася у 2 пацієнтів (4%). Симптоми подразнення мозкових оболонок - у 7 пацієнтів (14%).
У 71% випадків спостерігалися спастичні парези та паралічі, при цьому у вигляді асиметричного тетрапареза - у 24 дітей (48%), нижнього парапареза - у 8 (16%), гемипареза - у 4 пацієнтів (8%) і у 2 пацієнтів (4 %) - монопареза. У 20 випадках (40%) зазначалося поєднане ураження центральної та периферичної рухового нейрона (змішані парези і паралічі). Полиневритический синдром відзначений в 20 (40%) випадках.
Черепні нейропатії проявлялися у вигляді симетричного двостороннього оптичного невриту (ОН) у 15 пацієнтів (30%), симптомів ураження III ЧН (розходиться косоокість, птоз) - у 12 (24%), V ЧН (порушення чутливості на обличчі) - у 5 ( 10%), VI ЧН (сходяться косоокість) - у 3 (6%), VII ЧН (периферичний парез мімічних м'язів) - у 24 (48%), VIII ЧН (системне запаморочення, блювота, вестибулярний ністагм) - у 4 (8 %), IX, X, XII ЧН (бульбарний синдром) - у 23 (46%).
Зниження зору зазначалося у 16 пацієнтів (32%), всі вони відповідали критеріям двостороннього ОН. У дітей з ОН погіршення гостроти зору часто було важким аж до стійкого амавроза.
Мозочкові симптоми у вигляді атаксії, дифузійної м'язової гіпотонії, координаторной дисметрии відзначалися у 38 пацієнтів (76%).
Рідкісними клінічними симптомами з'явилися м'язова ригідність - «симптом зубчастого колеса» - у 1 пацієнта (2%), гіперкінези: тремор спокою - у 1 (2%), атетоз - у 1 (2%) і миоклонии - у 3 (6%) ).
Порушення чутливості на початку захворювання характеризувалися болями, парестезіями у 10 пацієнтів (20%), зниженням або втратою чутливості у 22 дітей (44%), з них у 4 (8%) - по проводниковому типу, у 12 (24%) - за полиневритическому типу, у 6 (12%) - за сегментарно- корінцевим типом і ні в жодному випадку не виявлено моноанестезии.
У 12 хворих (24%) при ОДЕМ спостерігалося порушення функції тазових органів, з них у 8 (16%) - за центральним типом (затримка сечі або імперативні позиви на сечовипускання і дефекацію), у 4 (8%) - за периферичним типом ( нетримання сечі і калу).
Порушення вищих психічних функцій (ВПФ) в гострому періоді ОДЕМ виявлялися порушеннями в емоційно-вольовій сфері (12-24%) і когнітивними розладами (8-16%). Парціальні епілептичні напади в гострій фазі захворювання відзначені у 3 хворих (6%), в подальшому пацієнти мали симптоматичну парциальную епілепсію.
Таким чином, клінічна картина при ОДЕМ в зв'язку з вираженою дисемінацією патологічного процесу полиморфна. Можуть дивуватися всі відділи ЦНС і ПНС (периферичної нервової системи), при цьому в одних випадках переважають полушарние, а в інших - симптоми ураження стовбура мозку або спинного мозку.
Мультіфазную дисемінований енцефаломієліт (МДЕМ). Хоча ОДЕМ зазвичай має монофазного протягом без клінічних рецидивів або нових субклинических пошкоджень в подальшому, проте в медичній літературі є повідомлення про повторні випадки захворювання і рецидивуючому ОДЕМ. Рецидивуючі епізоди, як передбачається, відбуваються в період декількох місяців і зазвичай з аналогічними клініко-лабораторно-рентгенологічними характеристиками. Термінологія в даний час уточнюється. Раніше застосовували термін «рецидивний ОДЕМ». Нещодавно був запропонований термін «двофазний дисемінований ЕМ».
Клінічний перебіг ОДЕМ: для ОДЕМ характерна відсутність нових загострень, за винятком рідкісних рецидивуючих форм. Після гострої стадії захворювання майже завжди настає швидке поліпшення без подальших рецидивів, іноді зі стійким неврологічним дефектом.
У наших дослідженнях в переважній більшості випадків ОДЕМ був монофазним (90%), у відносно рідкісних випадках ОДЕМ рецидивував. За період спостереження рецидив мали 5 пацієнтів (10%). Кількість рецидивів (щодо всієї групи) в середньому склало 0,16 ± 0,08. Період до другого рецидиву склав в середньому 29,29 ± 15,24 дня. Рецидиви відбувалися на тлі повторного захворювання на ГРВІ (3 випадки), перенесеної черепно-мозкової травми (ЧМТ) (струс головного мозку) та на тлі різкого зниження гормональної терапії (1 хворий). В одному випадку загострення було моносімптомних (різке зниження гостроти зору до амавроза) і в 4 випадках полісімптомние (атаксія, ністагм, інтенційний тремор, геміпарез) і за тривалістю були відносно короткими (10,5 ± 2,02 дня). В подальшому за час спостереження (в середньому протягом 450,0 ± 270,0 днів) рецидивів більше не відзначалося ні в однієї дитини.
Тривалість спостереження за дітьми, які перенесли ОДЕМ, склала в середньому 26,81 ± 3,94 міс. 33 пацієнта (66%) одужали повністю; у 5 дітей (10%) були легкі рухові порушення, які можна було виявити тільки при детальному неврологічному обстеженні; у 2 (4%) були порушення в поведінці і розходиться косоокість; у 3 дітей (6%) відзначалася помірно виражена слабкість і атаксія; у 5 (10%) - тетрапарез і атаксія, ходьба була можлива лише за підтримки; 2 дитини (4%) мали грубі рухові порушення (тетраплегія).
Діагностика. Діагноз ОДЕМ і МДЕМ часто ставиться по типовій клінічній картині, на жаль, немає патогномонічних маркерів.
Аналіз спинномозкової рідини (ЦСР) в 25% випадків виявляє підвищення внутрішньочерепного тиску і плеоцітарний цитоз з лімфоцитами, нейтрофілами, значним числом еритроцитів, що відображають мікрогеморрагіческій процес, але в 75% випадків може бути без змін. Олігоклональних IgG в ЦСР у дітей з ОДЕМ зустрічається рідше, ніж при РС. Частота виявлення олігоклональних IgG при ОДЕМ становить від 3% до 29% випадків.
Нейровізуалізація. Многоочаговое ураження на МРТ головного мозку аналогічно тому, що спостерігається при РС. Але є деякі відмінності, які допомагають відрізнити РС від ОДЕМ:
ураження при ОДЕМ мають тенденцію займати велику площу і розташовуватися асиметрично в церебральному та церебеллярная білій речовині і в базальних гангліях. За результатами наших досліджень у пацієнтів з ОДЕМ достовірно частіше дивувалися підкіркове білу речовину з відносно збереженим перивентрикулярного білою речовиною (93%, 36%, p <0,001); при РС ураження локалізуються як перивентрикулярно (93%), так і субкортікально (92%); при ОДЕМ часто вражаються кора мозку (28% -0%, p <0,001), таламус (23% -2%, p <0,05), в той час як при РС достовірно часто - мозолисте тіло (38% -2% , p <0,001), внутрішня капсула (21% -4%, p <0,01);
МРТ з контрастуванням виявляє гомогенне поразку на противагу до гетерогенної тимчасової дисемінації при РС. Присутність на МРТ в режимі Т1 гіпоінтенсівностей або «чорних дірок» свідчить на користь попереднього деструктивного запального демієлінізуючого процесу, отже, РС;
мас-ефект і посилення контрастом, є результатом набряку та порушення функції гематоенцефалічний бар'єр (ГЕБ), частіше спостерігаються в гострій фазі ОДЕМ, рідше зустрічаються при РС;
ураження при ОДЕМ мають погано окреслені краю (маргінація), при РС - чіткіші.
Оскільки ураження при ОДЕМ мають мас-ефект, іноді, щоб виключити злоякісне захворювання ЦНС, з діагностичною метою пропонують проводити біопсію. Необхідною умовою при діагностиці ОДЕМ є виключення інфекцій, васкулитов або інших аутоімунних захворювань.
Лікування. Для ОДЕМ немає стандартного лікування. Терапія захворювання грунтується на стратегії, яка надає відповідний ефект на ймовірні патогенетичні механізми захворювання. Лікування ОДЕМ не відрізняється від купірування загострень РС. Основний терапевтичний вибір при ОДЕМ - це кортикостероїди, внутрішньовенні імуноглобуліни (ВВІГ), плазмаферез [1, 3].
Кортикостероїди. Емпіричні дані про їх високу ефективність досить переконливі, незважаючи на відсутність досліджень за типом випадок-контроль. Підставою для застосування кортикостероїдів є їх здатність знизити запалення, зменшити набряк, стабілізувати гематоенцефалічний бар'єр, що знижує подальший приплив активних імунних клітин і гуморальних факторів, що сприяють демиелинизации.
Сучасні дані медичної літератури пропонують застосування Метипреду внутрішньовенно з подальшим переходом на преднізолон per os, але за умови виключення бактеріального менінгоенцефаліту.
ВВІГ. Основними напрямками дії ВВІГ є: зв'язування з активованими Тh1-лімфоцитами і уповільнення їх проліферації, що призводить до зниження рівня прозапальних цитокінів; регуляція апоптозу Т-клітин; відновлення супресорних Т-клітин; придушення комплемент обумовленого пошкодження мієліну.
Нами проведено аналіз ефективності лікування 10 дітей з ОДЕМ, які отримували пульс-терапію метилпреднізолоном (Солу-Медрол, Pharmacia, Бельгія) з розрахунку 20 мг / кг маси тіла на добу внутрішньовенно, від 3 до 5 інфузій з наступним переходом на преднізолон з розрахунку 1 мг / кг маси тіла на добу per os протягом 6-8 тижнів з поступовим зниженням дози до повної відміни, в комбінації з ВВІГ: Октагам (Oktapharma), Інтраглобін (Biotest Pharma), Пентаглобін (Biotest Pharma) з розрахунку 2 г / кг ваги на курс, в / в крапельно. Застосування комбінованої терапії ОДЕМ: попередження насильства терапія і внутрішньовенне введення імуноглобуліну мало виражений і стійкий клінічний ефект.
При ретроспективному аналізі анамнестичних даних пацієнтів з МДЕМ виявлено, що вони отримували лікування преднізолоном per os при першому загостренні протягом короткого періоду часу і в дозі 1 мг / кг ваги. Можливо, що рецидиви ОДЕМ при зниженні стероїдів відбувалися через їх передчасної скасування - в умовах, коли запальний процес був ще не завершений.
Таким чином, попередження насильства терапія має безсумнівний високий ефект, але її передчасна відміна (в активний період захворювання) може привести до повернення початкових симптомів або до розвитку нових.
З огляду на цей факт, дітям з ОДЕМ, на нашу думку, показаний більш тривалий режим зняття з стероїдів - протягом 6-8 тижнів. Іншим альтернативним моментів при ранній відміні кортикостероїдів є комбінування з иммуномодулирующей терапією (високі дози ВВІГ).
На підставі нашого досвіду лікування ОДЕМ можемо запропонувати наступну тактику лікування хворих з ОДЕМ (рис.).
Плазмаферез рекомендується у пацієнтів, які погано реагують на внутрішньовенне введення кортикостероїдів.
Циклофосфамід застосовували в минулому, він не набув широкого поширення. Хоча в деяких роботах і зараз рекомендують призначення цитостатиків при відсутності ефекту від проведеної терапії (41).
З питань літератури звертайтеся до редакції.
Бембеева Р. Ц., доктор медичних наук, професор
РГМУ, Москва
Купити номер з цією статтей в pdf
