«Диспепсія неуточнені»: диференційний діагноз, тактика ведення пацієнта на амбулаторному етапі

1. класифікаційні підходи
2. Алгоритм діагностичного пошуку
3. Співвідношення діагнозів «диспепсія» і «хронічний гастрит»
4. Підходи до терапії
5. антисекреторна терапія
6. Оцінка стійких симптомів
7. висновок

Синдром диспепсії - один з найбільш поширених гастроентерологічних синдромів, до 95% хвороб органів травлення супроводжуються його розвитком. Синдром диспепсії включає один або кілька симптомів в різних поєднаннях: болі або відчуття печіння в епігастрії; почуття переповнення в епігастрії після їжі; раннє насичення; можливі нудота, відрижка [1]. Поширеність в популяціях симптомів диспепсії коливається від 7% до 41% [2-4]. Ці дані відносяться до хворих з так званої «диспепсією неуточненої» (uninvestigated dyspeрsia), що включає як органічну (вторинну) диспепсію, так і функціональну. Встановити форму диспепсії і розпізнати причину на амбулаторному прийомі - непроста клінічна задача, яку ускладнюють обмеженість часу первинного прийому та широке коло захворювань, серед яких повинен проводитися диференційний діагноз.

класифікаційні підходи

Якщо пацієнту не проводили ендоскопічного дослідження, слід виставляти діагноз «диспепсія неуточнені» [1, 5].

«Вторинна диспепсія» діагностується у пацієнтів з органічними, системними або метаболічними захворюваннями [6].

Діагноз «диспепсія, асоційована з Н. pylori» встановлюється у пацієнтів, у яких симптоми диспепсії виявлені на тлі інфекції Н. pylori і ефективно купіруються ерадикаційної терапією [6].

У разі збереження диспепсичних симптомів після проведеної ерадикації Н. pylori є підстава для постановки діагнозу «функціональна диспепсія» [6]. Діагноз «функціональна диспепсія» є діагнозом виключення вторинної диспепсії і диспепсії, асоційованої з Н. pylori, і може бути встановлений тільки після обстеження хворого і при відповідності виявлених ознак IV Римським критеріям [1, 5].

Алгоритм діагностичного пошуку

Початковим етапом діагностичного пошуку при першому контакті з пацієнтом є активне виявлення або виключення у нього «тривожних ознак». «Тривожні ознаки» - симптоми, що дозволяють лікарю запідозрити наявність у пацієнта серйозного органічного захворювання [7].

До «тривожних ознак» відносять диспепсію постійного або прогресуючого характеру; симптоми, вперше виникли у віці після 45 років, короткий (менше 6 місяців) анамнез захворювання; дисфагию або одінофагію; повторну блювоту; блювоту з кров'ю; Мелень, гематохезіс; лихоманку; нез'ясовне зниження маси тіла (більше 5% за період від 6 до 12 місяців); нічні симптоми, що викликають пробудження; сімейний анамнез з онкологічних захворювань; зміни, виявлені при безпосередньому обстеженні хворого або при рутинних дослідженнях [8-10]. Рутинні дослідження включають загальноклінічний аналіз крові і сечі, біохімічне дослідження крові на білірубін, холестерин, глюкозу, амінотрансферази, лужну фосфатазу, гамма-глутамілтранспептидази, амілазу, ліпазу, загальний білок, С-реактивний білок, креатинін; ультразвукове дослідження органів черевної порожнини; кал на приховану кров; електрокардіографію; рентгенологічне дослідження органів грудної клітини; гінекологічний огляд [8-10]. Наявність «тривожних ознак» має розцінюватися лікарем як показання для проведення невідкладної ендоскопії. Такі пацієнти потребують огляді хірурга, консультації інших фахівців, в негайному повному клінічному обстеженні (включаючи комп'ютерну томографію, колоноскопію і ін.) І госпіталізації.

Диспепсія та інші тривожні ознаки можуть бути пов'язані з раком верхніх відділів травного тракту, зокрема стравоходу і шлунка [11].

Персистенція симптомів диспепсії відноситься до тривожних ознак, тому важливою є їхня динамічна оцінка з урахуванням відповіді на проведену терапію. Як правило, наявність тривожних ознак при злоякісних новоутвореннях зустрічається при більш виражених (клінічно і гістологічно) стадіях захворювання.

З огляду на несприятливу ситуацію по раку шлунка, проведення езофагогастродуоденоскопія (ЕГДС) показано всім пацієнтам з синдромом диспепсії [12]. На підставі характеру скарг, віку, даних анамнезу, результатів фізикального і загальноклінічних методів дослідження лікаря необхідно виключити «вторинну диспепсію». Вторинна диспепсія діагностується у пацієнтів з органічними, системними або метаболічними захворюваннями. У пацієнтів з вперше виникла диспепсією у віці старше 45 років її функціональний характер малоймовірний. Причинами органічної (вторинної) диспепсії найчастіше є:

• виразка шлунка і дванадцятипалої кишки;
• захворювання жовчовивідних шляхів;
• хронічний панкреатит;
• злоякісні пухлини шлунка, підшлункової залози, товстої кишки;
• лікарські препарати (нестероїдні протизапальні препарати, антибіотики, теофілін, препарати наперстянки, заліза та ін.);
• алкоголь;
• ендокринні захворювання (цукровий діабет, гіпер- або гіпотиреоз, гіперпаратиреоз);
• захворювання сполучної тканини;
• електролітні порушення;
• інша органічна патологія.

Слід також пам'ятати, що симптоми захворювань верхніх відділів шлунково-кишкового тракту (ШКТ) спостерігаються в 2 рази частіше серед пацієнтів із серцево-судинними захворюваннями. Наявність атеросклерозу, лабораторні ознаки дисліпідемії підвищують ризик виникнення симптомів хвороб верхніх відділів шлунково-кишкового тракту. При курації пацієнтів старших вікових груп слід враховувати, що диспепсія може бути продромальний проявами гострого коронарного синдрому або початковими проявами мезентериальной недостатності [13].

Співвідношення діагнозів «диспепсія» і «хронічний гастрит»

До недавнього часу вважали, що хронічний гастрит не є причиною виникнення диспепсичних симптомів, проте в останні роки ця точка зору зазнала суттєвих змін. Відповідно до положень так званого Кіотського консенсусу (2014 г.) у частини хворих з синдромом диспепсії наявні клінічні симптоми можуть бути обумовлені хронічним гастритом, асоційованим з Н. pylori, якщо після ерадикації відзначається їх стійке зникнення. У таких випадках рекомендовано ставити діагноз «диспепсія, асоційована з інфекцією Н. pylori» [6]. Така ж рекомендація дана і в останній погоджувальній нараді «Маастрихт V», яке до істинної функціональної диспепсії відносить тільки ті диспепсичні симптоми, які зберігаються, незважаючи на успішно проведену ерадикацію [14].

Діагноз «хронічний гастрит» був і залишається найбільш поширеним в клінічній практиці. Тривалий час термін «гастрит» помилково був використаний в якості заміни для клінічного діагнозу «функціональна диспепсія» [15].

З одного боку, хронічний гастрит може не мати клінічного еквівалента і протікати безсимптомно. Але у частини пацієнтів інфекція Н. pylori може бути причиною розвитку симптомів з явищами диспепсії. По-перше, гостра ятрогенна або самостійна інфекція Н. pylori може індукувати гострі симптоми диспепсії. Незважаючи на те, що персистуюча колонізація практично завжди призводить до розвитку хронічного гастриту, у більшості осіб важкі диспепсичні явища виникають періодично.

Н. pylori -індуцірованний гастрит призводить до хронічного активного гастриту різного ступеня тяжкості практично у всіх інфікованих осіб. Однак вираженість структурних ушкоджень слизової оболонки істотно варіює залежно від індивідуума, відповідно, асоційовані фізіологічні зміни також різняться.

Діагноз диспепсії, пов'язаної з Н. pylori, виставляється пацієнтам, у яких симптоми ефективно купіруються ерадикацією інфекції [6].

В даний час критерії, що дозволяють з високим ступенем надійності прогнозувати, чи відповість пацієнт з симптомами диспепсії на ерадикаційної терапію, відсутні.

Розрахункова кількість пролікованих хворих на одного вилікуваного становить, за даними літератури, - вісім чоловік [14].

З сучасних позицій діагноз «хронічний гастрит» повинен відображати не тільки наявність інфекції Н. pylori (для визначення варіанту Н. pylori -ассоціірованной диспепсії), але і формуватися з урахуванням як ендоскопічних, так і морфологічних ознак. Топографія хронічного гастриту знаходить відображення в клінічних особливостях і тісно взаємопов'язана з етіологічним фактором. Хронічний антральний Н. pylori -ассоціірованний гастрит протікає з гіперсекрецією соляної кислоти, при цьому підвищується ризик дуоденальної виразки. При гастриті фундального з атрофією слизової оболонки спостерігається низька секреція кислоти і підвищений ризик виникнення виразки шлунка і дистального раку шлунка [16, 17].

Гастрит - це морфологічний діагноз, який обов'язково повинен відображати вираженість і поширеність запалення і атрофії. Тяжкість і поширеність атрофічного гастриту і кишкової метаплазії використовують як індикатори підвищеного ризику розвитку раку шлунка. Важкий Н. pylori -ассоціірованний гастрит тіла шлунка пов'язаний з підвищеним ризиком раку шлунка. Це обґрунтовує необхідність використання методів стратифікації ризику. Взяття біоптатів з різних відділів шлунка може бути використано для отримання найбільш важливої ​​інформації з метою класифікації ризиків [18-20]. Оцінка біоптатів слизової оболонки по системі OLGA і OLGIM необхідна для стратифікації ризику розвитку раку шлунка. Ризик виникнення раку шлунка корелює з тяжкістю і поширеністю атрофічного гастриту. Більш високий ризик розвитку раку шлунка у пацієнтів на стадії III або IV за системою OLGA або OLGIM [18-20].

Точна оцінка характеру гастриту вимагає взяття біоптатів як з антрального відділу, так і з тіла шлунка, при цьому, крім стандартних 5 точок (антральний і фундального відділу по малій і великій кривизні, кут шлунка), необхідно взяття біопсії з усіх ендоскопічно змінених ділянок слизової оболонки [18-20].

На жаль, повсякденна практика гастробіопсії, а також морфологічного дослідження гастробіоптатов в 95,97% діагностичних випадків не відповідає вимогам Російського перегляду Міжнародної класифікації хронічного гастриту OLGA-system [21].

Підходи до терапії

Відповідно до рекомендацій Кіотського консенсусу [6], положеннями IV Римського консенсусу [5], погоджувальної наради «Маастрихт V» [14], Рекомендаціями Російської гастроентерологічної асоціації [8, 22], ерадикаційної терапії у хворих на хронічний гастрит з симптомами диспепсії служить терапією першого вибору, що дозволяє виключити з групи пацієнтів з функціональною диспепсією хворих з диспепсією, асоційованої з інфекцією Н. pylori.

антисекреторна терапія

У пацієнтів у віці до 45 років при виключенні «тривожних ознак» терапія інгібіторами протонної помпи (ІПП) вважається доцільною. Антисекреторна терапія може полегшити симптоми диспепсії. Інгібітори протонної помпи розглядаються як ефективні засоби лікування диспепсії на підставі результатів кількох контрольованих досліджень з 10-15% терапевтичним перевагою в порівнянні з плацебо [1, 5]. Це також було проілюстровано в метааналізу шести рандомізованих контрольованих досліджень, які включають 2709 пацієнтів з диспепсією, які отримували терапію ІПП, в порівнянні з терапією плацебо або антацидами [23]. Симптоми диспепсії були присутні значно в меншій пропорції в групах ІПП в порівнянні з контрольними (50% проти 73%).

У пацієнтів з стійкими симптомами після ерадикації H. pylori пропонується антисекреторна терапія ІПП протягом чотирьох-восьми тижнів [23].

ІПП малоефективні для боротьби з симптомами постпрандиального дистрес-синдрому (вага, переповнення в епігастрії після їжі) [23]. На цьому тлі прокинетики роблять значущий позитивний вплив на перистальтику в порівнянні з плацебо, з відносним зниженням ризику на 33% і числом пролікованих хворих на одного вилікуваного, рівним шести [1, 5].

При виключенні «тривожних ознак» у пацієнта віком до 45 років ефективною є терапія інгібіторами протонної помпи (омепразол або рабепразол 20 мг / добу), прокінетиків. Чи виправдане застосування фіксованої комбінації омепразолу 20 мг з домперідоном модифікованого вивільнення 30 мг / добу (Омез® ДСР). Дана комбінація в одній лікарській формі вирішила відразу кілька проблем: підвищила комплаентность пацієнтів, ефективність і безпеку терапії. Включення прокинетика домперидону з поступовим вивільненням дозволяє приймати препарат один раз в день замість триразового прийому. Безпека залежить від того, що відсутні пікові значення концентрацій домперидону, неминучі при використанні звичайних лікарських форм, що знижує ймовірність прояву небажаних дозозалежних явищ. Концентрація домперидону в плазмі крові на тлі застосування фіксованої комбінації омепразолу 20 мг з домперідоном модифікованого вивільнення 30 мг не виходить за межі такої при прийомі одноразової дози домперидону 10 мг, що дозволяє призначати препарат як короткими, так і тривалими курсами [24].

Лікування вторинної диспепсії при кожній нозологічної формі визначається відповідними стандартами.

Оцінка стійких симптомів

Незважаючи на терапію, деякі пацієнти продовжують відчувати симптоми диспепсії. Пацієнти з триваючими симптомами диспепсії відносяться до наступних категорій: пацієнти з альтернативним діагнозом, пацієнти з персистуючою інфекцією Н. pylori і пацієнти з функціональною диспепсією [25].

Пацієнти з зберігаються симптомами диспепсії потребують особливої ​​уваги з аналізом поточних симптомів, ступеня їх поліпшення або погіршення на тлі медикаментозного лікування. У разі відсутності ефекту від терапії в стандартні терміни або при прогресуванні диспепсії виставлений раніше діагноз повинен бути переглянутий, пацієнту необхідно провести уточнюючі діагностичні дослідження (комп'ютерна томографія, магнітно-резонансна томографія, колоноскопія і ін.), Слід залучити для консультації інших фахівців.

Діагноз «функціональна диспепсія» може бути виставлений за наявності відповідних діагностичних критеріїв (Римські критерії IV, 2016) особам з симптомами диспепсії, реєструється протягом трьох місяців з їх початком принаймні за шість місяців до постановки діагнозу при відсутності ознак органічної патології, яка могла б викликати появу симптомів [1, 5].

висновок

Синдром диспепсії - один з найбільш поширених гастроентерологічних синдромів, який зустрічається при широкому спектрі захворювань.

Диспепсія може бути органічною (вторинної) або функціональною. Вторинна диспепсія діагностується у пацієнтів з органічними, системними або метаболічними захворюваннями.

Діагноз диспепсії, пов'язаної з Н. pylori, виставляється підгрупі пацієнтів, у яких симптоми ефективно купіруються ерадикацією інфекції.

Хронічний гастрит, викликаний інфекцією Н. pylori, слід розглядати як показання до проведення ерадикаційної терапії, так як це є ефективним заходом профілактики асоційованих з Н. pylori захворювань.

При первинному зверненні пацієнта на етапі обстеження доцільно використовувати термін «диспепсія неуточнені».

Активний пошук «тривожних ознак» є обов'язковим на амбулаторному етапі діагностики. Симптоми тривоги свідчать, як правило, про наявність у пацієнта органічної патології шлунково-кишкового тракту або інших органів і систем, що вимагає додаткового обстеження і консультації фахівців.

Проведення ЕГДС показано всім пацієнтам з синдромом диспепсії незалежно від «тривожних ознак», наявність яких визначає лише терміновість ендоскопічного дослідження.

Діагноз хронічного гастриту є морфологічним. Обидва захворювання (гастрит і диспепсія) не суперечать один одному і можуть поєднуватися у одного і того ж хворого.

Діагноз хронічного гастриту вимагає взяття біоптатів з 5 стандартних точок, біопсію необхідно брати також з усіх візуально змінених ділянок слизової оболонки. Гістологічна оцінка біоптатів слизової оболонки по системі OLGA і OLGIM необхідна для стратифікації ризику розвитку раку шлунка, який корелює з тяжкістю і поширеністю атрофічного гастриту.

Реалізація сучасних міжнародних і російських рекомендацій в клінічній практиці дозволить уникнути помилок при постановці діагнозу, поліпшити прогноз і якість життя пацієнтів.

література

1. Drossman DA, Hasler WL Rome IV - Functional GI Disorders: Disorders of Gut-Brain Interaction // Gastroenterology. 2016 року; 150: 1257-1261.
2. Hunt R., Quigley E., Abbas Z., Eliakim A., Emmanuel A., Goh KL et al. Coping with common gastrointestinal symptoms in the community: A global perspective on heartburn, constipation, bloating, and abdominal pain / discomfort May 2013 // J Clin Gastroenterol. 2014; 48 (7): 567-578.
3. Tack J., Talley NJ, Camilleri M. et al. Functional gastroduodenal disorders // Gastroenterology. 2006; 130; 1466-1479.
4. McQuaid KR Dyspepsia / Sleisenger and Fordtran's gastrointestinal and liver disease. Ed .: M. Feldman et al. 7 th ed. Philadelphia-London-Toronto-Montreal-Sydney-Tokyo; 2002. P. 102-118.
5. Stanghellini V., Chan FK, Hasler WL, Malagelada JR, Suzuki H., Tack J., Talley NJ Gastroduodenal Disorders // Gastroenterology. 2016, May; 150 (6): 1380-1392. DOI: 10.1053 / j.gastro.2016.02.011.
6. Sugano K., Tack J., Kuipers EJ et al. Kyoto global consensus report on Helicobacter pylori gastritis // Gut. 2015; 64: 1353-1367.
7. Thomson CS, Forman D. Cancer survival in England and the influence of early diagnosis : what can we learn from recent EUROCARE results? // Br J Cancer. 2009 року; 101 (Suppl 2): ​​S102-109.
8. Івашкін В. Т., Маев І. В., Шептулин А. А. та ін. Клінічні рекомендації Російської гастроентерологічної асоціації з діагностики та лікування функціональної диспепсії // РЖГГК. 2017. № 27 (1). С. 50-61.
9. Івашкін В. Т., Маев І. В., Кучерявий Ю. А., Лапіна Т. Л. та ін. Клінічні рекомендації Російської гастроентерологічної асоціації з ведення пацієнтів з абдомінальної болем // РЖГГК. 2015; 25 (4): 71-80.
10. Івашкін В. Т., Маев І. В., Лапіна Т. Л., Осипенко М. Ф. та ін. Резолюція Експертної ради зі створення алгоритму діагностики та лікування абдомінальної болю // РЖГГК. 2015; 25 (3): 104-106.
11. Stapley S., Peters TJ, Neal RD, Rose PW, Walter FM, Hamilton W. The risk of oesophago-gastric cancer in symptomatic patients in primary care: a large case-control study using electronic records // Br J Cancer. 2013, Jan 15; 108 (1): 25-31.
12. Наказ МОЗ РФ № 248 «Про затвердження стандарту медичної допомоги хворим на хронічний гастрит, дуоденітом, диспепсією» ( http://www.gastroscan.ru/literature/authors/2355 , Дата звернення 09.04.2018).
13. Robson J., Ayerbe L., Mathur R., Addo J., Wragg A. Clinical value of chest pain presentation and prodromes on the assessment of cardiovascular disease : a cohort study // Published online 2015 Apr. BMJ Open. 2015; 5 (4): e007251.
14. Malfertheiner P., Megraud F., O'Morain CA et al. Management of H. pylori infection - the Maastricht V / Florence Consensus Report // Gut. 2016, Oct 5. DOI: org / 10.1136 / gutjnl-2016-312288.
15. Міжнародна статистична класифікація хвороб і проблем, cвязана зі здоров'ям. Десятий перегляд (МКБ-10). М., 1995. Т. 1, с. 579-580.
16. Ahmed N., Sechi LA Helicobacter pylori and gastroduodenal pathology: new threats of the old friend // Ann. Clin. Microbiol. Antimicrob. 2005. 4. P. 1.
17. Бордін Д. С., Машарова А. А., Хмарка С. Г. Хронічний гастрит: сучасний погляд на стару проблему // Експериментальна і клінічна гастроентерологія. 2012, № 5, с. 99-106.
18. Rugge M., Genta RM Staging and grading of chronic gastritis // Human Pathol. 2005. 36. P. 228-233.
19. Rugge M., Correa P., Di Mario F. et al. // Dig. Liver Dis. 2008. Vol. 40 (8). P. 650-658.
20. Аруін Л. І., Кононов А. В., Мозговий С. І. Нова класифікація хронічного гастриту. М., 2009. 14 с.
21. Шиманська А. Г. Морфологічні методи і експертний підхід при верифікації атрофії слизової оболонки шлунка в біопсійною діагностиці атрофічного гастриту // Молодий вчений. 2012. № 4. С. 496-505. URL https://moluch.ru/archive/39/4690/ (Дата звернення: 25.07.2018).
22. Івашкін В. Т., Маев Ю. А. і співавт. Клінічні рекомендації РДА з діагностики та лікування інфекції HР у дорослих // РЖГГК. 2018; 28 (1).
23. Moayyedi PM, Lacy BE, Andrews CN et al. ACG and CAG Clinical Guideline: Management of Dyspepsia // Am J Gastroenterol. 2017; 112: 988.
24. Карева Е. Н., Сереброва С. Ю. Медикаментозне лікування порушень моторики шлунка - проблеми, шляхи вирішення, досягнення // Експериментальна і клінічна гастроентерологія. 2017, № 7.
25. Longstreth GF, Lacy BE, Talley NJ, Grover S. Approach to the adult with dyspepsia. AGAF All topics are updated as new evidence becomes available and our peer review process is complete. Literature review current through: Jun 2018 This topic last updated: Nov 01 2017.

Е. А. Лялюкова *, 1, доктор медичних наук, професор
В. Н. Дроздов **, доктор медичних наук, професор
Е. Н. Карева ***, доктор медичних наук, професор
С. Ю. Сереброва **, доктор медичних наук, професор
А. К. Стародубцев **, доктор медичних наук, професор
Д. О. Кургузова **

* ФГБОУ ВПО ОмГМУ МОЗ РФ, Омськ
** ФГАОУ ВО Перший МГМУ ім. І. М. Сеченова МОЗ РФ, Москва
*** ФГБОУ ВО РНІМУ ім. Н. І. Пирогова МОЗ РФ, Москва

1 Контактна інформація: [email protected]

«Диспепсія неуточнені»: диференційний діагноз, тактика ведення пацієнта на амбулаторному етапі / Є. А. Лялюкова, В. Н. Дроздов, Є. М. Карева, С. Ю. Сереброва, А. К. Стародубцев, Д. О. Кургузова
Для цитування: Лікуючий лікар № 8/2018; Номери сторінок у випуску: 15-19
Теги: шлунково-кишковий тракт, біль в епігастрії, діагностика

Купити номер з цією статтей в pdf