- Вступ Біль в попереку є однією з найбільш частих скарг за зверненнями до лікарів. Від 60 до 90%...
- локальна біль
- відображена біль
- Радікулярная біль
- діагностика
- Компресія спинного мозку
- грижа диска
- Спинальний епідуральний абсцес
- Спинальная епідуральна гематома
- висновки
Вступ 
Біль в попереку є однією з найбільш частих скарг за зверненнями до лікарів. Від 60 до 90% населення, так чи інакше, відчували біль в попереку в ході життя. Біль в попереку займає 2-е місце по втраті працездатності після ГРЗ. Близько 5 млн. Чоловік в США щорічно тимчасово втрачають працездатність в групі працездатного населення до 45 років. На жаль, в 80% випадків не з'ясовується справжня причина больового синдрому. Але, тим не менше, близько 90% пацієнтів мають позитивну динаміку протягом 2-х місяців після призначеного лікування. Основним завданням лікарів є визначення пацієнта, який потребує екстреної і ретельної діагностики лікування.
типи болю
Існує 3 основних типи болю в попереку.
локальна біль
Це біль викликана роздратуванням структур в попереку, включаючи кістки, м'язи, зв'язки і суглоби. Біль зазвичай не інтенсивна і має чітку локалізацію.
відображена біль
Відображена біль може бути викликана проблемами, не пов'язаними з хребтом (наприклад, аневризма черевної аорти). Але біль може сприйматися як люмбальная. Іноді відображена біль може переходити в стегна або сідниці. Біль, пов'язана з проблемами в крижах може переходити в пах і передню поверхню стегна. Відображена біль вкрай рідко може переходити нижче колін або в стопи.
Радікулярная біль
Радікулярная біль викликаний роздратуванням нервових корінців, зазвичай викликаються компресією (здавленням). Радікулярная біль зазвичай більш інтенсивна, ніж відображена і має велику дистальну радіацію. Радікулярная біль охоплює територію іннервації ураженого нервового корінця. Крім того, радикулярная біль часто посилюється при певних рухах, які викликають збільшення тиску спинномозкової рідини, таких як кашель або чхання. Багатьом пацієнтам доводиться приймати вимушену позу з перекосом в одну сторону для того щоб зменшити тиск на корінець. На цьому засновані діагностичні симптоми натягу.
діагностика
Близько 90% гострої радикулопатії викликано компресією на рівні L4-L5 або L5-S1 сегментів.
Поразка корінця L4 викликає біль по боковій поверхні стегна гомілки, слабкість чотириголового м'яза і зниження колінних рефлексів. Біль посилюється при посадці і вставаніі.Пораженіе корінця L5 характеризується болем в крижах по задній поверхні стегна, латеральної частини гомілки і дорзальной стопи. З'являється слабкість і гіпотрофія в цих зонах. Зігнуте положення є характерним для ураження L5. І нарешті, поразка S1 характеризується болями в ділянці сідниць задньої поверхні стегна, гомілки і стопи.
Існує два специфічних синдрому болю в попереку (conus medullaris і cauda equina).
- conus medullaris - це дистальна частина спинного мозку і корінці. У пацієнтів з цим синдромом зазвичай присутні білатеральні (симетричні) порушення чутливості. Втрата тонусу сфінктерів призводить до проблем з сечовим міхуром і функції товстого кишечника. Моторна слабкість не є характерною, але при її наявності свідчить про поразку L5 і S1 нервових корінців.
- При синдромі cauda equina уражаються корінці, що йдуть після спинномозкового тяжа. Клінічними симптомами є радикулярні болю, які охоплюють гомілки, сідниці і перініальную область. Порушення моторних функцій є патогномічним. Моторний і сенсорний дефіцити зазвичай асиметричний. Дисфункція сфінктерів є пізнім проявом синдрому.
Компресія спинного мозку
Пацієнти, у яких є компресія, відзначають наявність болів в спині, фокальних неврологічних проблем і функціональних рухових порушень, які прогресують при відсутності адекватного інтенсивного лікування.
Існує 4 основні НЕ травматичні причини компресії спинного мозку - це компресія метастатичним раком, грижею диска, спинальний епідуральний абсцес і спонтанна спінальна гематома. Всі чотири ці випадки частково або повністю виліковні з хорошим прогнозом відновлення неврологічних функцій за умови ранньої діагностики та адекватної терапії.
Метастічеськоє спінальна компресія зазвичай з'являється після гематогенного метастазування ракової пухлини в кістковий мозок тіл хребців. Подальше збільшення епідуральна пухлина може не тільки тиснути на спинний мозок, але також здавлювати судини, що живлять спинний мозок, що призводить до набряку і інфаркту спинного мозку. Є 6 найбільш частих причин метастаз - це рак простати, легенів, бронхів, лімфогранулематоз, мієломна хвороба і карцинома нирок. Метастічеськоє ураження хребта трапляється в 20% випадків онкозахворювань. У 95% випадків у пацієнтів з'являються симптоми через 1-2 місяців після появи метастаз. Біль не носить специфічний характер і не дає можливості лікаря запідозрити їх наявність. Слабкість, як правило, буває у 75% пацієнтів до моменту постановки діагнозу. Слабкість зазвичай симетрична. Сенсорні порушення зустрічаються менше і проявляються як оніміння і парестезії. Дисфункція сфінктерів зазвичай є пізньої знахідкою. Стандартна рентгенографія надає діагностичну допомогу в тих випадках, коли є позитивний результат. На жаль при рентгенографії відсоток помилок досягає 17%. Це пояснюється тим, що для того щоб з'явилася рентгенологічна картина необхідно поразки до 30-50% кісткової тканини хребця. МРТ і КТ в даний час є стандартами для діагностики уражень спінальних структур і компрессий спинного мозку. МРТ має перевагу, даючи більш повну картину стану м'яких тканин і є неінвазивної методикою. Лікування метастатичних уражень зазвичай починається з призначення ударних доз кортикостероїдів (в дозах до 100 мг дексаметазону на добу). Стероїди знімають набряк, але больовий синдром часто потребує купировании анальгетиками. Променева терапія є основою лікування і призначається протягом 24 годин після постановки діагнозу. Хірургічне лікування застосовується при резистентності (стійкості) до променевої терапії або при гострій неврологічної симптоматики. Хіміотерапія застосовується тільки при первинній карциномі, відомої як хіміочувствітельная (неходжкінська лімфома). Результативність лікування метастатичних уражень не більше 10% (у випадках карциноми), але це пов'язано з поганою діагностикою.
грижа диска
може бути травматичного і нетравматичний генезу. В основному уражаються диски L4-L5 і L5-S1. Зустрічаються грижі шийного та грудного відділу хребта. При грижах в грудному відділі хребта клінічна неврологічна картина буває найбільш виражена, тому що в цьому місці спинномозковий канал найбільш вузький. Тому навіть маленька грижа диска в грудному відділі може викликати симптоматику. Пацієнти часто скаржаться на асиметричні болю в спині і порушення чутливості. Звичайна рентгенографія малоінформативна для того, щоб поставити діагноз грижі диска. МРТ є золотим стандартом для діагностики гриж диска. МРТ прекрасно візуалізує диски і корінці спинного мозку. Комп'ютерна томографія (КТ) дає можливість оцінити кісткові структури і при контрастировании візуалізує компресію теж. електроміографія ( ЕМГ ) Дозволяє з'ясувати рівень ураження нервового волокна і диференціювати від болю не пов'язаних з пошкодженням нервових волокон. Консервативне лікування спрямоване на зниження компресії на нервовий корінець. У гострому періоді рекомендований спокій і прийом нестероїдних протизапальних препаратів. М'язові релаксанти зазвичай призначаються при вираженому спазмі м'язів. Якщо біль дуже сильна буває необхідно застосування і більш сильних аналгетиків, включаючи опіоїди. Крім того існують різні хірургічні методики лікування грижі диска. Хірургічні методи застосовуються при тривалому стійкому больовому синдромі м'язової слабкості, прогресуючої неврологічної симптоматики, стійкої до медикаментозного і іншим методам лікування, а також при наявності порушень функцій органів малого таза.
Спинальний епідуральний абсцес
- рідкісне захворювання, що зустрічається менше 1 випадку на 10000 госпіталізованих хворих. Основним фактором ризику появи епідурального абсцесу є внутрішньовенне введення наркотичних засобів, діабет, травма, хірургічні втручання в спинному мозку, СНІД. Найбільш частими скаргами є біль в спині, парестезія, м'язова слабкість і фібрілітет. Загальний аналіз крові може надати інформацію про наявність абсцесу в 60% випадків (кількість лейкоцитів, реакція ШОЕ і т.д.). Рентгенографія інформативна тільки при ураженні кісткової тканини. МРТ є кращим способом постановки морфологічного діагнозу. Найбільш частим мікроорганізмом, що викликається абсцес, є золотистий стафілокок (який має перехресну стійкість до антибіотиків). Іноді в пунктатах знаходять і інші мікроорганізми (стрептокок, клепсіела, синьогнійна бактерія і т.д.). Хірургічні методи лікування і антибіотикотерапія - це основа лікування. Рекомендується застосування декількох антибіотиків різного механізму дії та санація зони абсцесу. Тривалість лікування антибіотиками досягає 6 тижнів.
Спинальная епідуральна гематома
зустрічається вкрай рідко. Факторами ризику для виникнення спінальної епідуральної гематоми є коагулопатія, травма, судинні порушення, хірургічні втручання або епідуральні ін'єкції. Кров може швидко зібратися в закритому спинальному каналі. Симптоматика схожа на інші випадки компресії спинного мозку. При гематомі можуть бути уражені будь відділи спинного мозку. Методом вибору діагностики є МРТ. Лікуванням при гематомі може бути тільки хірургічне втручання.
висновки
Таким чином, при наявності у пацієнта болю в спині, і різної неврологічної симптоматики потрібно, перш за все, повноцінна діагностика для вирішення питання про адекватному лікуванні.
