Алгоритм ведення пацієнтів з функціональними розладами біліарного тракту

1. Методи обстеження хворих ФРБТ
2. Формулювання діагнозу ФРБТ
3. лікування ФРБТ

Функціональні розлади біліарного тракту (ФРБТ), або, як їх ще нерідко називають лікарі-практики, дискінезії жовчовивідних шляхів, є одним з найпоширеніших видів патології, пов'язаних з порушеннями регулярного відтоку жовчі і панкреатичного секрету. В економічно розвинених країнах ФРБТ зустрічається у 15-20% населення (частота народження даної патології зростає в міру збільшення віку пацієнтів), прогресуючи в органічні захворювання [1].

В Римських критеріях III перегляду (2006 г.) ФРБТ позначені як «Функціональні розлади жовчного міхура і сфінктера Одді» і включають:

• функціональний розлад жовчного міхура (ФРЖП) Е1;
• функціональний розлад сфінктера Одді (ФРСО), яке, в свою чергу, подразделается на функціональний розлад сфінктера Одді (СО) біліарного типу (ФБРСО), Е2, і функціональний розлад СО панкреатичного типу, Е3.

На думку експертів, які брали участь в розробці Римських критеріїв функціональних розладів органів травлення, клінічну картину ФРБТ складно відрізнити від інших захворювань шлунково-кишкового тракту (ШКТ) - ГЕРХ, жовчнокам'яної хвороби (ЖКХ), хронічного панкреатиту (ХП), функціональної диспепсії, синдрому роздратованого кишечника та інших [2].

Одним з основних приводів для прийняття III Римських критеріїв стало спільне бажання фахівців уникнути небезпечних діагностичних і лікувальних втручань, в першу чергу ендоскопічної ретроградної холецістопанкреатографіі (ХПГ), так як в попередніх рекомендаціях ця методика, в поєднанні з манометр сфінктера, розглядалася як «золотий стандарт» діагностики даної патології.

Проте, не дивлячись на те, що в 2006 р були визначені III Римські критерії щодо ведення пацієнтів з ФРБТ, проблема верифікації та лікування даної патології продовжує залишатися актуальною.

Так, для практичного застосування зберігає свою складність питання про критерії діагностики ФРБТ. Згідно модифікованому авторами варіанту, загальними ознаками для всіх ФРБТ є:

1. Біль у вигляді епізодів або дискомфорт, локалізовані в епігастрії та / або в правом / лівому верхньому квадранті живота (подреберьях), що мають характеристики:

• длітельноть епізодів болю або дискомфорту досягає 30 хвилин і більше;
• болю виникають, як правило, після їжі (від 15 хвилин до 3 годин);
• болю рецидивують (не обов'язково щодня), від 1 і більше разів на тиждень, протягом 12 місяців;
• болю наростають і набувають стійкий характер, досягають постійного рівня, а інтенсивність достатня для порушення повсякденної активності та госпіталізації хворого;
• болю не змінюються чи не зменшуються: після стільця, при зміні положення тіла, після прийому антацидів;
• виключені інші захворювання, що пояснюють біль.

2. Болі можуть поєднуватися з підтверджуючими симптомами:

• асоційовані з нудотою або блювотою;
• іррадіюють в спину і / або праву подлопаточную область;
• будять в середині ночі (зазвичай після 2 годин).

3. Можлива супутня симптоматика:

• диспепсичні прояви у вигляді гіркоти у роті, відрижки повітрям, швидкого насичення;
• астеноневротичні симптоми.

Окремим питанням, чи не до кінця розкритим в III Римських критеріях, слід вважати тему моторики. Так, традиційними для ФРБТ є особливості гіпер- і гипомоторная змін, проте в останніх і попередніх рекомендаціях про них не згадується. Проте, фахівцям відомо, що ці порушення можуть виявлятися або уповільненим виділенням жовчі, її застоєм в жовчному міхурі (ЖМ) (гіпомоторна дискінезія), або, навпаки, в прискореному виведенні (гипермоторная дискінезія). Аналогічна ситуація і для СО, в скорочувальної активності якого можуть переважати або гіпер-, або гипомоторная розлади. Тому розгляд індивідуальних особливостей ФРБТ слід проводити з урахуванням моторних порушень.

Методи обстеження хворих ФРБТ

Крім скарг, в якості діагностичних критеріїв при цій патології враховують: наявність ЖП або факт холецистектомії, показники печінковихтрансаміназ, прямого білірубіну і амілази / ліпази крові, дані ультразвукового дослідження (УЗД) черевної порожнини. Останнє дозволяє виміряти ширину холедоха (в нормі він менше 6 мм), частково виключити біліарний сладж, ЖКХ, ХП, а також оцінити скоротність ЖП при виконанні динамічних проб з харчовими подразниками.

Проведення УЗД зі стимуляцією їжею, багатою жирами, або введенням холецистокинина або секретину можна розглядати як скринінговий тест для виявлення ознак дисфункції СО. Діаметр жовчних проток вимірюють з інтервалом в 15 хв протягом 1 години. Розширення жовчної протоки після вживання жирної їжі (введення холецистокініну) на 2 мм і більше вказує на порушення евакуації жовчі, минуще розширення панкреатичної протоки після введення секретину - на порушення виведення панкреатичного соку. В цілому, однак, чутливість і специфічність цієї методики недостатньо високі.

Якщо є підозри на наявність дрібних конкрементів або зміни великого дуоденального сосочка (БДС), доцільно проведення ендоскопічної ультрасонографії. Ще більш прогресивним підходом представляється ендоскопічне УЗД зі стимуляцією секретином, що дозволяє виявити мікроліти і пухлини в зоні сфінктера.

Для виключення мікрохолелітіаз доцільно оцінювати жовч, взяту шляхом дуоденального зондування, але дана методика доступна тільки спеціалізованим установам.

ЕРХПГ, застосовувана раніше в якості «золотого стандарту» діагностики зазначеної патології, дозволяє прицільно оглянути фатер сосочок і контрастувати протоки. Однак ця процедура пов'язана з високим ризиком ускладнень (гострий панкреатит розвивається з частотою до 24%) і має ряд обмежень [3].

У III Римських критеріях були конкретизовані показання для проведення ЕРХПГ, яку рекомендується виконувати в спеціалізованих центрах, де це дослідження можна доповнити при необхідності манометр сфінктера і хірургічним втручанням.

«Золотий стандарт» діагностики ФРСО - пряма ендоскопічна манометр, що дозволяє визначити базальное тиск в сфінктера (в нормі не перевищує 40 мм рт. Ст.) І зареєструвати періодичні скорочення (в нормі в цей час тиск в сфінктера не повинно перевищувати 240 мм рт. Ст ., а частота скорочень не повинна бути більше 10 в хвилину). При манометр можна зафіксувати парадоксальний відповідь сфінктера на холецистокінін. Найбільш важливим показником, що дозволяє прогнозувати позитивний ефект ендоскопічної папиллосфинктеротомии (ЕПСТ), є висока базальное тиск в сфінктера.

Процедура ендоскопічної манометр технічно складна і несе ризик ускладнень, тому показання до її проведення також необхідно строго обгрунтовувати.

Одним з експертних і об'єктивних методів оцінки моторики СО та ЖМ є динамічна гепатобілісцінтіграфія (ДГБСГ), при проведенні якої за допомогою провокаційних проб у вигляді жовчогінного сніданку або внутрішньовенного введення холецистокініну можна виявити наявність гіпер- і гипомоторная змін ЖП і СО. Так, в нормі після стимуляції холецистокинином обсяг ЖП зменшується на 40% і більше. Однак при оцінці результату необхідно враховувати вплив інших факторів, в тому числі особливості харчування і прийому препаратів, що впливають на скоротливість гладком'язових волокон.

Найбільш сучасним методом дослідження пацієнтів з ФРБТ є проведення магнітно-резонансної холангіопанкреатографії, застосовуваної також зі стимуляцією секретином. Секретин підсилює секрецію панкреатичного соку і відділення жовчі, що забезпечує хорошу візуалізацію проток. Дане дослідження істотно безпечніше, ніж інвазивні методи.

ФРЖП - зміна скоротливої ​​активності ЖМ по гіпер- або гипомоторному типу, обумовлене первинними функціональними порушеннями при відсутності, принаймні на початку, гіперсатураціі жовчі холестерином.

Діагностичні критерії ФРЖП:

• загальні критерії ФРБТ;
• наявність ЖП;
• зниження / збільшення фракції викиду ЖП при ДГБСГ.

Підтверджують критерії ФРЖП:

• деформація / перегин ЖП;
• нормальні розміри холедоха (менше 6 мм) за даними УЗД;
• нормальні показники аспартатамінотрансферази (АСТ), аланінамінотрансферази (АЛТ), лужної фосфатази (ЛФ), гаммаглютамілтранспептідази (ГГТП), білірубіну, амілази і ліпази крові.

ФРСО - це розлади моторики СО та / або панкретіческого сфінктера у хворих, які перенесли холецистектомію, або рецидивні біліарние / панкреатичні болю у хворих з незміненим ЖП, нормальним складом міхурово жовчі і незміненій підшлунковою залозою.

Згідно накопиченим даними, ФРСО представляють одну з найбільш часто зустрічаються форм так званих постхолецистектомічний розладів, що розвиваються не менше ніж у 20% хворих, які перенесли операцію [4]. Можливо, це пояснюється тим, що в умовах відсутності ЖП функцію депонування жовчі частково бере на себе холедоха.

В основі ФРСО лежить порушення його скорочувальної активності, що виражається в підвищенні базального тиску і / або парадоксальних скорочення гладком'язових волокон. Такі зміни пов'язують з неадекватною відповіддю сфінктера на холецистокінін.

До факторів, що призводять до розвитку цієї патології, відносять жіночу стать, зміни гормонального фону (передменструальний період, вагітність, прийом гормональних контрацептивів), цукровий діабет, стреси, захворювання органів, пов'язаних з механізмами желчевиведеніе (печінка, підшлункова залоза, дванадцятипала кишка (ДПК) ), операції на шлунку і жовчних шляхах, що супроводжуються порушенням іннервації і зміною секреції гастроінтестинальних гормонів (холецистокінін, мотілін, секретин, гастрин).

Типовими клінічними проявами ФРСО служать біль «біліарного» і / або «панкреатичного» типу (в залежності від того, яка порція м'язових волокон сфінктера залучена в патологічний процес). Біль зазвичай носить нападоподібний характер (переймоподібний або поступово стихають) різної тривалості: від хвилин до декількох годин, іноді вона буває персистуючої. Спочатку біль зазвичай локалізується в надчеревній ділянці з іррадіацією в ліве підребер'я при панкреатическом типі і в праве - при біліарному. Крім того, біль може віддавати в грудну клітку і симулювати напад стенокардії. При цьому біль купіруєтьсянітрогліцерином, так як препарат надає розслабляючу дію на клітини гладеньких м'язів.

Напади болю можуть розвиватися через 2-3 години після вживання жирної або смаженої їжі, в частині випадків провокуються емоційними стресами. Досить часто спостерігається розвиток атак болю і за відсутності причинних факторів, особливо в нічні години, уві сні. Такі крайні прояви, як лихоманка, озноб, жовтяниця, - відсутні.

За даними біохімічного аналізу крові, незабаром після нападу болю біліарного типу може бути зафіксовано більш ніж дворазове підвищення активності печінкових трансаміназ, ЩФ, білірубіну. Особливо важливий факт підвищення даних показників після двох і більше епізодів болю. При нападах на кшталт «панкреатичної» болю може відзначатися короткочасне підвищення активності ліпази / амілази в крові і сечі.

Діагностичні критерії біліарного ФРСО:

• загальні критерії ФРБТ;
• наявність нормальної фракції викиду ЖП при ДГБСГ;
• уповільнення надходження ізотопу в ДПК при ДГБСГ;

Підтверджують критерії біліарного ФРСО:

• підвищення активності АЛТ, АСТ, ЛФ, ГГТП, рівня прямого білірубіну (до 2 норм і більше), пов'язане не менше ніж з двома епізодами болю; нормальний рівень амілази / ліпази;
• розширення холедоха до 6 мм і більше за даними УЗД;
• відсутність ЖП або незмінений ЖМ і нормальний склад міхурової жовчі.

Діагностичні критерії панкреатичного ФРСО:

• загальні критерії ФРБТ;
• наявність нормальної фракції викиду ЖП при ДГБСГ;
• уповільнення надходження ізотопу в ДПК при ДГБСГ;
• відсутність змін підшлункової залози за даними УЗД (комп'ютерної томографії, магнітно-резонансної томографії).

Підтверджують критерії панкреатичного ФРСО:

• підвищення активності амілази / ліпази крові, пов'язане з часу не менше ніж з двома епізодами болю;
• незмінений ЖМ або його відсутність.

Формулювання діагнозу ФРБТ

При постановці діагнозу ФРБТ важливі такі характеристики:

• тип ФРБТ (ФРЖП, ФРСО: біліарний або панкреатичний тип);
• деформація ЖП, наявність гіпер / гіпомоторіке;
• факт холецистектомії;
• наявність супутньої патології.

Приклади формулювання діагнозу:

1. «Деформація тіла ЖП. Функціональний розлад ЖП по гипомоторному типу ».
2. «ЖКХ. Холецистектомія в 2007 р Функціональне панкреатичне розлад СО ».

Подальше проведення диференціальної діагностики при ФРБТ включає пошук інших причин підвищення активності АЛТ, ЛФ, ГГТП, амілази / ліпази, рівня білірубіну.

Крім того, до даної патології відносять форми, пов'язані зі стенозом і стриктура БДС, об'єднуючи, таким чином, не тільки функціональні, але і структурні порушення СО (табл. 1).

Як випливає з даних, представлених в табл. 1, I тип ФРСО відповідає органічних змін і є прерогативою ендоскопічних хірургів, III тип відноситься до чисто функціональним проявам і лікується терапевтами, а зміни при II типі носять проміжний характер і можуть спочатку купироваться медикаментозно.

Стеноз - звуження зони сфінктера внаслідок хронічного запалення і фіброзу. Поширеність цього структурного порушення становить 2-3%. Як причини запалення, що приводить до розвитку стенозу, розглядаються холедохолітіаз, панкреатит (у тому числі аутоімунний), глютенова ентеропатія, хірургічні втручання в даній області, юкстапапіллярной дивертикули ДПК. Крім рубцового стенозу, деякі автори до ФБРСО відносять також випадки пухлин ампули або сосочка, так як вони можуть проявлятися подібною симптоматикою.

Ще в II Римських критеріях була визначена тактика ведення пацієнтів після холецистектомії, що, однак, призвело до необхідності широкого проведення ЕРХПГ і разобщило розуміння даної патології хірургами і терапевтами. Для подолання розбіжностей була запропонована бальна оцінка стану СО за даними ДГБСГ (табл. 2).

Як випливає з табл. 2, можливе проведення неінвазивної діагностики для диференціації типів ФРБТ на підставі оцінки тимчасових порушень відтоку жовчі і панкреатичного секрету. При візуалізації проток при цьому можуть визначатися минуще розширення холедоха, панкреатичного протоку, затримка евакуації радиофармпрепарата в ДПК. Сума балів, що дорівнює 5 або більше, вказує на наявність патології. Ця система показала практично 100% чутливість і специфічність в порівнянні з «золотим стандартом» [5]. Варіант її практичного застосування зазначений в алгоритмі (додаток).

На жаль, зазначений спосіб оцінки не знайшов широкого використання фахівцями, як, втім, і саме розуміння необхідності проведення ДГБСГ.

лікування ФРБТ

Загальні підходи до лікування ФРБТ складаються з розділів:

1. Поліпшення реологічних властивостей жовчі.
2. Відновлення прохідності СО, а також сфінктерів загального панкреатичного і жовчного проток, нормалізація моторики ЖП, тонкої кишки.
3. Нормалізації процесів травлення і всмоктування.
4. Відновлення нормального складу кишкової мікрофлори.
5. Протирецидивне лікування ФРБТ.

1. Поліпшення реологічних властивостей жовчі

1.1. Поліпшення реологічних властивостей жовчі за допомогою дієти

В цілому питання поліпшення реологічних властивостей жовчі лежать в розділі общепопуляціонного здоров'я, що передбачає проведення профілактичних заходів шляхом впровадження здорового способу життя і харчування. Тема правильного харчування при ФРБТ має важливе значення, що складається в обліку впливу конкретних продуктів і страв на моторику жовчовивідної системи і склад кишкової мікрофлори.

Крім того, важливим є режим харчування хворого, їжу рекомендується приймати невеликими обсягами, не менше 4-5 разів на день. З раціону обов'язково виключаються жирне, смажене, копчене, гостре, настої (включаючи алкогольні - коньяк, віскі та ін.). На етапі загострення виключаються продукти, які надають жовчогінну дію, в тому числі лужні мінеральні води.

Основа харчування пацієнтів з ФРБТ включає продукти, що сприяють желчеоттоку, і природні пребіотики (пшенична, вівсяна і гречана крупи, зерновий або відрубні хліб, овочі, нежирні сорти риби).

1.2. Лікарська поліпшення реологічних властивостей жовчі

У період активної клінічної симптоматики, в першу чергу наявності больового абдомінального синдрому, використання жовчогінних лікарських засобів не рекомендується [6].

При цьому єдиним фармакологічним засобом, що володіє доведеним впливом на реологію жовчі, є урсодезоксіхоліевая кислота (УДХК), терапія якої загальновизнано розглядається основою базисного лікування всіх пацієнтів з ФРБТ. Як було зазначено експертами в III Римських критеріях, УДХК, будучи гидрофильной кислотою, може мати додатковий терапевтичний потенціал у вигляді зменшення надлишку холестерину в м'язових клітинах ЖП у пацієнтів з литогенной жовчю. Вона також нормалізує ефекти окислювального стресу, що робить застосовним даний лікарський засіб при всіх видах ФРБТ.

Терапію УДХК слід проводити з метою нормалізації фізико-хімічних і реологічних властивостей жовчі, зменшення в жовчі кількості мікролітів, попередження каменеутворення і можливого розчинення наявних дрібних конкрементів. УДХК призначається в поступово збільшується дозі до 15 мг / кг маси тіла. Прийом здійснюється 3 рази на день за 30 хвилин до їжі, можливий прийом всієї дози одноразово ввечері, через годину після вечері або на ніч. Тривалість прийому залежить від клінічної ситуації, складаючи приблизно інтервал від 3 до 24 місяців.

При наявності больового абдомінального та диспептичного синдромів дозу УДХК слід титрувати, починаючи з мінімальної 250 мг, через годину після вечері, приблизно на 7-14 днів з подальшим підвищенням на 250 мг через аналогічні тимчасові інтервали до максимально ефективною. При цьому доцільним є терапія прикриття, що включає паралельне застосування селективних спазмолітиків, що діють прицільно на жовчовивідні шляху.

2. Відновлення прохідності СО, а також сфінктерів загального панкреатичного і жовчного проток, нормалізація моторики ЖП, тонкої кишки

Лікувальна допомога при ФРБТ, як зазначалося вище, включає заходи щодо корекції відтоку з підшлункової залози і жовчовивідних шляхів за допомогою ендоскопії (при наявності органічних змін - рубцового стенозу СО, кальцинатів і конкрементів в протоках) і / або за допомогою лікарських препаратів.

2.1. Медикаментозні методи лікування

Засобами консервативної терапії є препарати, які надають спазмолітичну і Еукінетіческій дію. Широко використовуються в клінічній практиці холінолітики і спазмолітики не мають дозозависимого ефекту і мають низьку тропність до жовчовивідної системі.

При дисфункції II і III типів перевагу слід віддати лікарських препаратів, розслаблюючим гладку мускулатуру СО. Застосовують спазмолітики - блокатори М-холінорецепторів, блокатори кальцієвих каналів (ніфедипін), нітрати пролонгованої дії, а також гімекромон (синтетичний аналог холецистокініну). Ці препарати знижують базальное тиск в сфінктера і можуть зменшити вираженість симптомів.

Механізм дії неселективних спазмолітиків в цілому зводиться до пригнічення фосфодіестерази або активізації аденілатциклази, блокаді аденозинових рецепторів. Їх недоліками є істотні відмінності в індивідуальній ефективності, крім того, відсутня селективну дію на сфінктер Одді, мають місце небажані ефекти, зумовлені впливом на гладку мускулатуру судин, сечовидільної системи, шлунково-кишкового тракту.

Антихолінергічні препарати (Бускопан, Платифиллин, Метацин), що блокують мускаринові рецептори на постсинаптичних мембранах органів-мішеней, реалізують свою дію завдяки блокаді кальцієвих каналів, припинення проникнення іонів кальцію в цитоплазму гладком'язових клітин і, як наслідок, зняття м'язового спазму. При порівняно низькій ефективності, що обмежує їх застосування у даної категорії пацієнтів фактором є широкий спектр побічних дій (сухість у роті, затримка сечовипускання, тахікардія, порушення акомодації і т. Д.), Найбільш важливим з яких є дуоденостаз.

При цьому в арсеналі фахівців є спазмолітик, який надає нормалізує, безпосередньо на СО, - Дюспаталін (мебеверин). Препарат має подвійну механізмом дії: знижуючи проникність клітин гладкої мускулатури для Na +, що викликає антисептичну ефект, він запобігає розвитку гіпотонії за рахунок зменшення відтоку К + з клітини. Будучи тропний до гладкої мускулатури біліарного тракту і кишечника, він усуває функціональний дуоденостаз, гіперперистальтику, не викликаючи при цьому гіпотонії і не діючи на холинергическую систему. Препарат зазвичай призначається 2 рази на день, за 20 хвилин до їжі, в дозі 400 мг / сут, курсом до 8 тижнів.

Одночасно зі спазмолітиками доцільно призначати антисекреторні препарати для зменшення явищ дуоденита, а в ряді випадків також психотропні препарати, однак правила вибору останніх ще не визначені.

2.2. Ендоскопічні і хірургічні методи лікування

Як зазначалося вище, основна задача зниження тиску в СО - забезпечення відтоку жовчі і панкреатичного секрету в ДПК, тому при неефективності медикаментозного застосовують ендоскопічне та хірургічне лікування [7, 8].

Ендоскопічна папиллосфинктеротомия (ЕПСТ) в даний час розглядається як стандартний метод лікування дисфункції СО при неефективності консервативної терапії. У контрольованих дослідженнях при довготривалому спостереженні хворих показана ефективність цього методу і низька частота ускладнень [9]. Під час втручання доцільно проведення діатермічним поділу біліарної і панкреатичної порцій сфінктера. ЕПСТ - сучасний стандарт лікування при I типі дискінезії і II типі з високим базальним тиском в сфінктера, при цьому ефективність втручання становить понад 90%. При II типі з нормальним тиском в сфінктера і III типі ЕПСТ може проводитися тільки при відсутності відповіді на консервативне лікування, а її ефективність не перевищує 7-55%.

Найбільш часте ускладнення ЕПСТ - панкреатит (до 5% випадків), для його профілактики рекомендується призначати препарати нітрогліцерину, Дюспаталін і проводити тимчасову установку стента [10].

Інший тип ендоскопічного втручання - балон розширення і стентування - дозволяє зберегти замикальних функції сфінктера і домогтися лише зниження тиску в ньому. Однак віддалені результати стентування розглядаються як не зовсім задовільні [11].

Хірургічний метод лікування - трансдуоденальні сфінктеропластіка. У неконтрольованих дослідженнях було показано, що така процедура сприяє регресії симптомів на 1-2 роки. Рандомізованих досліджень, в яких би проводилося порівняння трансдуоденальне сфінктеропластіка і ЕПСТ, не проводилося.

Як альтернативний метод лікування дисфункції СО розглядається ін'єкція ботулінічного токсину в дуоденальнийсосочок - «хімічна папиллосфинктеротомия», що викликає тимчасове розслаблення мускулатури за рахунок блокади вивільнення ацетилхоліну нервовими закінченнями. Роздільна ін'єкція ботулінічного токсину в билиарную або панкреатическую порцію сфінктера має одночасно діагностичне і лікувальне значення, але в широкій клінічній практиці дана методика поки поширення не отримала [12].

3. Нормалізація процесів травлення і всмоктування

Для вирішення цього завдання застосовуються буферні антациди і Поліферментні препарати. Показанням для призначення буферних антацидів (Маалокс, Фосфалюгель) у пацієнтів з ФРБТ є їх здатність:

• пов'язувати органічні кислоти;
• підвищувати інтрадуоденального рівень рН;
• пов'язувати Декон'югірованние жовчні кислоти, що зменшує секреторну діарею і їх шкідливу дію на слизову;
• зменшувати всмоктування антибактеріальних препаратів, що підвищує їх концентрацію в просвіті кишки, підсилює антибактеріальний ефект і зменшує побічні дії.

Буферні антациди застосовуються через 1,5 години після їжі і на ніч, терміном до 4 тижнів.

Обгрунтуванням для призначення Поліферментні лікарських засобів є:

• порушення функції підшлункової залози на тлі підвищення внутрипросветного тиску в протоках, внаслідок дисфункції СО;
• порушення емульгації жирів, на тлі зміненого відтоку жовчі і панкреатичного секрету, з подальшим зниженням дії панкреатичної ліпази і подальшим порушенням активування ланцюга панкреатичних протеолітичних ферментів;
• порушення часу контакту їжі з кишковою стінкою на тлі зміни перистальтики.

Для корекції зазначених змін доцільно використовувати ферментні препарати з високим вмістом ліпази, стійкі до дії соляної кислоти, пепсину, з оптимумом дії при рН 5-7, у вигляді мінімікросфер з максимальною поверхнею зіткнення з химусом типу Креон 10 000-25 000 ОД. Дані лікарські засоби застосовуються під час прийому їжі, курсом 4-8 тижнів.

4. Відновлення нормального складу кишкової мікрофлори

Важливим розділом в лікуванні ФРБТ виступає антибактеріальна терапія. Цілком адекватним вимогою є призначення антибіотиків у випадках виявлення супутніх порушень кишкового мікробіоценозу [13]. Емпірично використовуються похідні 8-оксихіноліну (ципрофлоксацин), що створюють вторинну високу концентрацію в жовчовивідних протоках, а також іміпенем, цефуроксим, цефотаксим, ампіокс, азитроміцин. Обмеженням для застосування цефтриаксону є утворення біліарного сладжа при його прийомі. У той же час ряд антибактеріальних препаратів (тетрациклін, рифампіцин, ізоніазид, амфотерицин) не рекомендуються до використання на увазі токсичної дії на ацінарние клітини підшлункової залози.

Як правило, у більшості пацієнтів з ФРБТ виявляються різного ступеня вираженості порушення кишкового мікробіоценозу, які суттєво впливають на перебіг захворювання, темпи регресії больового абдомінального та диспептичного синдромів. Оптимальним для його корекції розглядається невсасивающійся в кишечнику антибіотик ріфаксімін (Альфа нормікс), який призначається 3 рази в день, в дозі 1200 мг / добу, курсом 7 днів.

Обов'язковою є поєднання етапу санації кишки з використанням пробіотиків (живі культури сімбіонтних мікроорганізмів) і пребіотиків (що не містять живих мікроорганізмів препарати, що стимулюють ріст і активність сімбіонтной флори кишечника). Доведеним пребіотіческім дію має лактулоза (Дюфалак). Дюфалак є препаратом з найбільшим вмістом лактулози і найменшою кількістю залишкових цукрів і домішок. Він належить до синтетичних дисахаридам, основний механізм дії яких пов'язаний з їх метаболізмом бактеріями товстої кишки до коротко жирних кислот, які виконують важливі фізіологічні функції, як локальні, в товстій кишці, так і системні, на рівні цілісного організму. У клінічних дослідженнях доведено наявність у Дюфалака виражених пребіотіческіх властивостей, що реалізуються за рахунок бактеріальної ферментації дисахаридов і посиленого зростання біфідо-і лактобактерій, а також фізіологічного проносного ефекту.

З урахуванням викладених підходів лікування ФРБТ, на практиці при конкретних формах передбачається їх індивідуалізація. Зазначені схеми представлені у вигляді ступеневої терапії, яка може проводитися як одночасно, так і послідовно, в залежності від клінічної ситуації (додаток).

5. Противорецидивное лікування при ФРБТ

Для запобігання рецидивам клінічної симптоматики при ФРБТ розглядають розділи:

• профілактика порушень реології жовчі і желчеоттока;
• профілактика порушень мікрофлори.

Профілактику порушень реології жовчі і желчеоттока проводять за допомогою дієти, УДХК, жовчогінних і Гідрохолеретікі. До останніх відносяться лужні мінеральні води (Белінська Киселки, Боржомі, Єсентуки 4, 17 та ін.) По 1 склянці, без газу, за 30 хв до їди, 3 рази на день, курсом до 1-3 місяців, до 2-3 рази на рік.

УДХК в дозі 4-15 мг / кг маси тіла приймається одноразово ввечері. Тривалість курсу 3 місяці, 2 рази на рік або постійна підтримуюча терапія. Для профілактики абдомінальної болю можлива комбінація з Дюспаталіном по 400 мг / сут, всередину в 2 прийоми, за 20 хв до їди, курсом до 4-8 тижнів.

Жовчогінні засоби за механізмом дії поділяються на:

а) справжні холеретики, що підсилюють секрецію жовчі. До них відносяться засоби, що містять жовчні кислоти (в тому числі ферменти, що містять компоненти жовчі), синтетичні препарати (Нікодин, Оксафенамід), препарати рослинного походження (на основі чистотілу, артишоку, безсмертника, шипшини, куркуми, рутки і ін.);

б) холекинетики, які дратують рецептори слизової оболонки ДПК, викликають вироблення холецистокініну і, таким чином, стимулюють жовчовиділення, скорочення ЖП і розслаблення СО. До них відносяться берберина бісульфат, ксиліт, сорбіт, магнію сульфат, циквалон, Оліметін, Холагол, гімекромон.

Як правило, жовчогінні застосовують по 1-2 курси на рік, по 1-2 місяці, по 3-4 рази на день.

Профілактику кишкового дисбіозу проводять за допомогою застосування пре- і пробіотиків. Одним з оптимальних є Дюфалак по 2,5-5 мл (чайній ложці) 1 раз в день, з ранку до їди, запивати склянкою рідини, 200-500 мл на курс. Курс 1 раз в 6 місяців.

Таким чином, незважаючи на те, що III Римські критерії залишаються недосконалими і не відповідають на всі практичні питання фахівців, але завдяки їм уніфікована клінічна картина ФРБТ; уточнені показання для діагностичних маніпуляцій; оптимізована фармакотерапія, яка є універсальною для всіх ФРБТ; визначена хірургічна тактика.

література

1. Баранська Е. К, Юр'єва Е. Ю., Лемін Т. Л., Івашкін В. Т. Діагностика і можливості корекції функціональної патології біліарного тракту // Клінічні перспективи гастроентерол., Гепатол. 2007; 2: 5-8.
2. Ільченко А. А. Хвороби жовчного міхура та жовчних шляхів. Рук-во для лікарів. М .: МІА, 2011 року.
3. Behar J., Corazziari Е., Guelrud M. et al. Functional gallbladder and sphincter of oddi disorders // Gastroenterology. 2006; 130 (5): 1498-1509.
4. Вишневська В. В., Лоранская І. Д. Вивчення моторної функції жовчовидільної системи і гастродуоденал'ной зони при патології біліарного тракту // Рус. мед. журн. 2005; т. 1-7.
5. Ільченко А. А., Шибаєва Л. О., Ходарев Н. Н. та ін. Значення динамічної холесцінтіграфіі при жовчнокам'яній хворобі // Ріс. гастроентерол. журн. 2000; 2: 13-20.
6. Делюкін О. В. Моторні дисфункції жовчних шляхів і особливості біохімічного складу жовчі при біліарному сладж, методи їх корекції. Дис. ... канд. мед. наук. М., 2007. ..
7. Corazziari E., Cicala M., Scopinaro F. et al. Scintigraphic assessment of SO dysfunction // Gut. 2003; 52 (11): 1655-1656.
8. Raddawi HM, Geenenf E., Hogan WJ et al. Pressure measurements from biliary and pancreatic segments of sphincter of Oddi. Comparison between patients with functional abdominal pain, biliary, or pancreatic disease // Dig Dis Sci. 1991; 36 (1): 71-74.
9. Sherman S., Troiano FP, Hawes RH et al. Frequency of abnormal of sphincter Oddi manometry compared with the clinical suspicion of sphincter Oddi dysfunction // Am. Gastroenterol. 1991; 86: 586-590.
10. Linder JD, Klapov JC, Linder SD, Wilxoc C. Incomplete response to endoscopic sphincterotomy in patients with sphincter of Oddi dysfunction : evidence for a chronic pain disorder // Amer J Gastroenterol. 2003; 98: 1738-1743.
11. Cicala M., Habib El., Vavassori P. et al. Outcome ofendo-scopic sphincterotomy in post cholecystectomy patients with sphincter of Oddi dysfunction as predicted by manometry and quantitative choledochoscintigraphy // Gut. 2002; 50 (5): 665-668.
12. Tooulif. Sphincter of Oddi: Function, dysfunction, and its management // Gastroenterol Hepatol. 2009 року; 24 (Suppl. 3): S57-62.
13. Ільченко А. А. Фармакотерапія при захворюваннях жовчного міхура та жовчніх Шляхів. М .: МІА, 2010 року.

С. Н. Мехтієв *, **, доктор медичних наук, професор
О. А. Мехтієва ***, кандидат медичних наук

* ТОВ «Поліклініка Експерт», ** ГОУ ВПО Спбгму ім. ак. І. П. Павлова Росздрава РФ, *** ГБОУ ВПО СЗГМУ ім. І. І. Мечникова МОЗ РФ, Санкт-Петербург

Контактна інформація про авторів для листування: [email protected]

Купити номер з цією статтей в pdf