Ведення вагітних з цукровим діабетом

Ведення вагітних з цукровим діабетом

• спільне ведення вагітної акушером-гінекологом і ендокринологом.
  • Під час вагітності протипоказані:
    - будь-які таблетовані цукрознижуючі препарати;
    - інгібітори АПФ;
    - гангліоблокатори;
    - блокатори рецепторів ангіотензину;
    - сечогінні (крім фуросеміду за суворими показаннями);
  • Антигіпертензивна терапія під час вагітності:
    - Метилдопа (Допегит) - По 250 мг 3 рази на день - Протягом всього періоду вагітності
    - Атенолол, метопролол - Тільки в III триместрі вагітності (в більш ранні терміни викликають затримку росту плода)
    - Ніфедипін (Коринфар) - По 10 мг 3 рази на день - Тільки при гіпертонічних кризах
    - Фуросемід - Визначається станом вагітної - Якщо є загроза життю матері: набряк легенів; серцева недостатність; гостра ниркова недостатність
  • Корекція залізодефіцитної анемії (гемоглобін 80-90 г / л і нижче):
    - препарати заліза в комбінації з вітамінами С, B12 і фолієву кислоту
• дотримання режиму фізичної активності та відпочинку, попередження емоційних перевантажень.

  Помірна щоденне навантаження сприяє зниженню рівня цукру плазми і потреби в інсуліні, в той час як різкі зміни фізичної активності можуть призвести до погіршення компенсації цукрового діабету.

• Жінки з цукровим діабетом повинні дотримуватися індивідуально розробленої дієти з виключенням легкозасвоюваних вуглеводів і при цьому повністю вкриває потреби матері і плоду.
  • калорійність:
    1-й триместр - 30 ккал / кг ІМТ,
    2-3-й триместри - 35-38 ккал / кг ІМТ;
  • склад: білки - 15%, жири - 30%, вуглеводи - 55% (в основному, складні). Споживання білка 1,5 - 2,0 г / кг.

  Їжу приймають 5-6 разів на день з інтервалами 2-3 ч. При цьому у жінок з ЦД 2 типу прибавка маси тіла не повинна перевищувати 10 кг, а при наявність ожиріння - 7 кг. Не рекомендується використання замість цукру харчових добавок - підсолоджувачів, дієтичних напоїв і інших продуктів, що містять ці підсолоджувачі, а також біологічно активних добавок з групи парафармацевтиков.

• Інтенсивна інсулінотерапія геноінженерний людськими інсулінами.
• Регулярний самоконтроль глікемії;
  мета: глікемія натще 3, 5 - 5, 5 ммоль / л; гликемия після їжі 5, 0 - 7, 8 ммоль / л.
• Контроль НЬА1c кожен триместр; мета - <6, 5%.
• Відвідування вагітної лікаря жіночій консультації і ендокринолога (за кожному відвідуванні вимір ваги, артеріального тиску, альбумінурії)
  • У першій половині вагітності 1 раз в 2 тижні,
  • у другій половині - щотижня.
• Спостереження окуліста - огляд очного дна 1 раз в триместр.
• Антенатальна оцінка акушером-гінекологом стану плода.

• Госпіталізація вагітних з цукровим діабетом 1 і 2 типу

Перша госпіталізація - на ранніх термінах вагітності (бажано в 4-6 тижнів вагітності).

Завдання госпіталізації: повне клінічне обстеження; корекція доз інсуліну, вибір тактики лікування; уточнення наявності і вираженості пізніх ускладнень діабету; вирішення питання про можливість виношування вагітності; виявлення та лікування акушерської патології, дослідження стану фетоплацентарного комплексу; консультація генетика.

Друга госпіталізація - в 12-14 тижнів, коли знижується потреба в інсуліні і зростає частота гіпоглікемічних станів.

Третя госпіталізація - на 23-24-му тижні вагітності.

Завдання: корекція доз інсуліну; контроль перебігу діабетичних мікроангіопатій; виявлення і лікування з'явилися ускладнень вагітності (загрозливий переривання вагітності, багатоводдя, урогенітальні інфекції) і супутньої патології; оцінка стану фетоплацентарного комплексу; проведення курсу профілактичної терапії.

Четверта госпіталізація - на 30-32-му тижні вагітності з метою: корекції інсулінотерапії; контролю за перебігом ускладнень діабету; оцінки стану фетоплацентарного комплексу за допомогою функціональних методів дослідження; оцінки стану імунітету; проведення профілактики дихальних порушень у новонародженого; підготовки до розродження; вибору терміну та методу розродження.

• УЗД проводять в терміни:
  • 7-10 тижнів (визначення життєздатності плода)
  • 15-20 тижнів (для виключення грубих вад розвитку),
  • 20-23 тижні (для виключення вад серця),
  • 28-32 тижні (для раннього виявлення макросоміі, ЗВУР плода, оцінки обсягу навколоплідних вод)
  • перед пологами - для виключення макросоміі плода і вирішення питання про тактику ведення пологів.

Оптимально в другій половині вагітності проведення УЗД щотижня, а то й виникають показання для термінового УЗД, наприклад, погіршення ворушіння.

Визначаються УЗД ознак страждання плода при цукровому діабеті.

Стан плаценти. У ній можуть бути судинні ускладнення діабету, тому що у вагітної з цукровим діабетом порушена проникність судин. Первинні трофічні зміни, що формуються в першій половині вагітності, призводять до первинної трофічної фетоплацентарної недостатності.

УЗД ознаки фетоплацентарної недостатності.

• кістозна дегенерація
• Інфаркти в плаценті (зміна її ехогенності)
• Набряк - ознака декомпенсації функції плаценти, який при УЗД виявляється її потовщенням більше 4 см (гіпертрофія, набряк), менше 2 см - дистрофія, норма 2-4 см.
• Потовщення мембрани плаценти - це специфічні УЗД ознаки за якими дають висновок про ступінь зрілості плаценти (після 34 тижнів плацента повинна бути 3 ступеня зрілості, тому що вона потихеньку старіє). Сонолог дає висновок про передчасне старіння або 1-2-го ступеня зрілості якщо є кістозна дегенерація, кальцинати або інші морфологічні зміни.

Подвійний контур навколо тулуба, голови і кінцівок. Це збільшена набрякла жирова клітковина (один контур) і шкіра (другий контур), свідчить про декомпенсації водно-сольового обміну у плода, гіповолемії і набряках.

Якщо бачимо подвійний контур - потрібно ставити питання про негайне розродження. А взагалі відстежується стан плода всіма доступними способами (підрахунок ворушінь - норма 10-12 на добу, прослуховування серцебиття та ін.). Якщо стан загрозливе, це є показанням до переривання вагітності практично в будь-якому терміні, коли ми можемо розраховувати отримання життєздатного плода.

Cейчас: як завгодно, лише б живий.

Стан печінки. Печінка - депо глікогену і місце найменшої резистентності. У ній розвивається жирова інфільтрація на тлі прогресуючого діабету, а у плода спостерігається асцит і збільшується печінка. Дуже несприятливий ознака.

Тонус плода характеризує функціональний стан довгастого мозку, там, де є рефлекси згинання та розгинання. Плід повинен бути в ембріональної позі. У другому триместрі при багатоводді він рухається, переважає тонус розгиначів, а в третьому триместрі повинен переважати тонус згиначів, щоб сформувалося передлежання плода. Якщо тонус плода знижений, то переважають розгиначі, що свідчить про поразку того відділу, який відповідає за згиначі і побічно свідчить про страждання плода. Це ознака суто гипоксического генеза, або вторинного гипоксического генеза на тлі інфекції.

Роздуті петлі кишечника - те ж саме (лікувати антибіотиками)

Розширені шлуночки головного мозку

Розширено шлунок - наковтався навколоплідних інфікованих вод, отруївся, застій в шлунку.

• Консультації суміжних спеціалістів і лабораторні дослідження
  • На терміні 15-20 тижнів визначають рівень АФП в сироватці
  • Кардіотокографія (КТГ)
    з 28 тижнів КТГ, при пізньому гестозі регулярно через 1-2 тижні
    з 38 тижнів щодня КТГ
  • Амніоцентез для визначення зрілості легенів (при необхідності)
  • Періодично визначають рівень гемоглобіну
  • У III триместрі вагітності повторно проводять офтальмоскопію для вирішення питання про можливість фізіологічного ведення пологів.

При наявності факторів ризику з розвитку діабету результат аналізу крові на цукор в першому триместрі вагітності дають, враховуючи механізм фізіологічного перебігу вагітності, при якому в ранні терміни вагітності глюкоза натщесерце має тенденцію до зниження (плід забирає глюкозу).

Якщо ми у вагітної побачимо глюкозу натще 6,1 ммоль / л, яка у невагітної жінки межа норми, то у вагітної можна вважати це патологією. Це означає, що у неї плід вже забрав глюкозу і продовжує забирати, а у неї все ще залишилося 6,1 ммоль / л і цей, природно, ненормально. Такий вагітної необхідне проведення перорального глюкозотолерантного тесту з 50 г глюкози.

При наявності факторів ризику з розвитку діабету тест проводять при першому відвідуванні лікаря, а далі повторюють в 24-28 тижнів.
При рівні глюкози плазми нижче 7,8 ммоль / л обстеження і лікування не потрібно.
При рівні глюкози от 7,8 до 10,6 ммоль / л показано проведення тригодинного тесту зі 100 г глюкози.
При рівні глюкози плазми вище 10,6 ммоль / л встановлюють попередній діагноз діабету вагітних.
При наявності факторів ризику діабету вагітних і негативному результаті тесту на терміні вагітності менше 30 тижнів його повторюють кожні 4 тижні.

Крім аналізу крові для діагностики цукрового діабету проводять дослідження сечі. У сечі здорової людини глюкоза відсутня, а глюкозурія з'являється тільки в разі, коли рівень глюкози в крові перевищує 8,8-9,9 ммоль / л. Однак при вагітності можлива поява глюкозурії (без цукрового діабету) в результаті змін фільтраційної функції нирок. Отже, тільки глюкозурія, яка зустрічається доволі часто при вагітності, в цьому разі не має великого діагностичного значення. Крім глюкози в сечі може визначатися ацетон, що є непрямою ознакою декомпенсації цукрового діабету. Паралельне з цим збільшення кількості кетонових тіл в крові підтвердить діагноз цукрового діабету.

Пацієнткам з виявленими гестаційним цукровим діабетом протягом 2 тижнів проводиться дієтотерапія з подальшим визначенням рівня глюкози в крові натще і тричі з інтервалом в 1 год після прийому їжі. У разі норми - контроль рівня цукру продовжують визначати кожні 2 тижні. При перевищенні норми одного з показників починають інсулінотерапію. Наявність гестаційного діабету не вимагає яких-небудь особливих заходів щодо проведення розродження.

Після народження малюка мати не потребує інсуліні, але гликемию необхідно контролювати до виписки і протягом 6 тижнів повинен бути проведений повний тест на толерантність до глюкози.

Пацієнтки з результатами тесту, типовим для цукрового діабету, переводяться під спостереження ендокринолога. Пацієнтки з нормальною толерантністю до глюкози повинні бути поінформовані про важливість підтримки ідеальної маси тіла за допомогою дієти і фізичних навантажень. У будь-якій наступній вагітності вони повинні відразу встати на облік і пройти пероральний глюкозотолерантний тест. Якщо результат буде в межах норми, то тест необхідно буде повторити на 28-му тижні вагітності.

Віртуальні консультації

Зверніть увагу! Діагностика і лікування віртуально не проводяться! Обговорюються тільки можливі шляхи збереження вашого здоров'я.

Детальніше див. Правила форуму

[X]

Вартість 1 години - 500 руб. (З 02:00 до 16:00, час московський)

З 16:00 до 02.00 - 800 р / год.

E-mail: [email protected]

останні повідомлення

реальні консультації

Раніше зверталися пацієнти можуть знайти мене по відомим їм реквізитами.

Нотатки на полях

Натисни на картинку -
дізнайся подробиці!

Новини сайту

Посилання на зовнішні сторінки

Шановні користувачі!

Прохання повідомляти про непрацюючих посиланнях на зовнішні сторінки, включаючи посилання, що не виводять прямо на потрібний матеріал, що запитують оплату, що вимагають особисті дані і т.д. Для оперативності ви можете зробити це через форму відгуку, розміщену на кожній сторінці.
Посилання будуть замінені на робочі або видалені.

Тема від 05.09.08 актуальна!

Бажаючі взяти участь можуть заявити про це на нашому форумі

25.04.08
Повідомлення про зміни на сайті можна отримати через розділ форуму "Компас здоров'я» - Бібліотека сайту "Острівець здоров'я"