Вагітність у хворих на цукровий діабет

Цукровий діабет у вагітних. Рекомендації. Результати проведених досліджень.

Ведмідь В.І., Авраменко Т.В., Шкабаровская Е.Н.

Інститут педіатрії, акушерства і гінекології АМН України;

Кравченко В.І., Кульчинська Я.Б.

Інститут ендокринології та обміну речовин ім. В.П. Комісаренка АМН України

Міжнародний ендокринологічний журнал 3 (5) 2006 / Методичні рекомендації / Methodical Recomendations /

Цукровий діабет - це найбільш значуща в перинатальному періоді неакушерская патологія [3, 6,16, 18]. Це означає, що жодне інше хронічне захворювання не робить настільки частого і вираженого несприятливого впливу на перебіг вагітності і стан плода, як цукровий діабет. Відповідно перинатальна захворюваність і смертність при цукровому діабеті вище, ніж при інших, навіть самих важких захворюваннях - серцевої недостатності, артеріальної гіпертензії, хронічному гепатиті, гломерулонефриті та ін.

І тим не менше одна з основних цілей СентВінсентской декларації 1989 року говорить: «Домогтися у хворих на цукровий діабет таких же результатів вагітності, як у здорових жінок» [5]. Принципова досяжність цієї мети доведена прикладами окремих спеціалізованих клінік. Так, в Материнському і перинатальному центрі Жіночого медичного коледжу в Токіо протягом 13 років спостереження перинатальна смертність при цукровому діабеті склала 6,1 ‰, тоді як общепопуляціонное показник в Японії в той же період -7,7 ‰ [20]. Однак досягти такого показника в окремій суперсучасної клініці - це аж ніяк не те ж саме, що домогтися такого показника в масштабах країни.

У тій же СентВінсентской декларації вказано, що «без адекватної антенатальної допомоги перинатальна смертність у хворих на діабет може перевищувати 100 ‰, а число вроджених вад розвитку може бути в 23 рази вище в порівнянні з відповідним показником у вагітних, які не хворіють на діабет». Тому рекомендується, щоб «міждисциплінарна бригада інтенсифікувала турботу про хворих на діабет жінок до зачаття і під час вагітності». І далі: «Хворі повинні отримувати відповідну підготовку і знання до зачаття».

Ось на цей момент хочемо звернути особливу увагу ендокринологів. Якщо не проводити повноцінну предконцепціонную (предгравидарной) підготовку, то на успішний результат вагітності розраховувати не доводиться. Досить зазначити, що при концентрації глікозильованого гемоглобіну (HbA1c) в першому триместрі (до 12 тижнів) більше 10% вагітність взагалі рекомендується перервати через дуже високого ризику вроджених вад розвитку у майбутньої дитини, що позначаються в цьому випадку як діабетична ембріопатія [1, 5 , 15]. При відсутності адекватного контролю діабету в ранні терміни вагітності також значно зростає ймовірність самовільного викидня, а в пізні терміни - багатоводдя і діабетичної фетопатії [2, 12].

З огляду на епідемічний характер зростання захворюваності на цукровий діабет, величезну медико-соціальної, зокрема перинатальну, значимість цього захворювання і на виконання Указу Президента України від 21 травня 1999 року №545 / 99 [13], а також у відповідності з духом і буквою Сент-Вінсентской декларації Міністерство охорони здоров'я своїм наказом №582 затвердило національні клінічні протоколи щодо ведення вагітності та пологів у хворих з предгестаціонном і гестаційним діабетом [10]. Ці протоколи, засновані на доказовій медицині і пройшли міжнародну експертизу фахівцями ВООЗ, фактично створили нормативну базу надання кваліфікованої, спеціалізованої акушерсько-ендокринологічної допомоги такому контингенту вагітних в країні. Підкреслимо, що цукровий діабет став першим серед всіх видів неакушерской патології, за яким нормативні документи були затверджені наказом МОЗ України.

Читач має право запитати: які ж результати? Це питання абсолютно виправданий, можна сказати, об'єктивно існує. Більш того, є й інший дуже важливе питання, відповідь на який міг би бути мірилом ефективності виконуваної в країні комплексної програми «Цукровий діабет»: чи досягнута в Україні мета, проголошена СентВінсентской декларацією? І якщо немає, то наскільки близька наша країна до досягнення цієї мети?

Виявляється, відповісти на ці питання сьогодні не можна: немає такої статистики.

В офіційній державної статистичної звітності, що стосується питань материнства, є два рядки по цукровому діабету: число хворих, що спостерігалися в зв'язку з вагітністю в жіночих консультаціях (по Україні в цілому і по регіонах), і число народили хворих (по Україні та за регіонами). Наводяться абсолютні та відносні показники.

Таким чином, здавалося б, відома поширеність даної патології серед вагітних. Чи не станемо обговорювати істинність цих даних, оскільки зараз важливіше зрозуміти інше: крім поширеності невідомо більше нічого.

А саме:

• скільки вагітностей у хворих на діабет переривається щорічно за рекомендацією лікарів, і обгрунтовані ці рекомендації;
• скільки вагітностей переривається мимовільно, в які терміни, і чи можна було ці репродуктивні втрати запобігти;
• яким способом і в які терміни родоразрешающей хворі;
• в яких родопомічних закладах здійснюється розродження, і чи є в цих установах умови для виходжування новонароджених від матерів, хворих на діабет;
• яка, нарешті, перинатальна смертність - основний показник якості надання спеціалізованої допомоги цьому контингенту вагітних.

Перерахований список питань далеко не вичерпує всі медичні та організаційні аспекти проблеми «цукровий діабет і вагітність», але відповіді на них, погодьтеся, вже значно наблизили б нас до знання реальної ситуації в країні. А без цього знання неможливо розробити комплекс цілеспрямованих заходів для досягнення глобальної мети - приведення перинатальних показників при цукровому діабеті до рівня общепопуляціонное.

Сьогодні становище таке: адекватна інформація про перинатальних випадки вагітності при найбільш перинатально значущою патології відсутня. Власне це і спонукало до введення спеціального моніторингу в масштабах країни. Такий моніторинг введений наказом МОЗ України від 13.02.2006 г.№67 «Про запровадження форм первинної облікової документації в закладах, что Надаються медична допомога вагітнім, роділлям та породіллям, та інструкцій относительно їх Заповнення», зареєстрованим Мін'юстом 02.03.2006 р Спеціальна облікова форма №057 / о «Реєстраційна карта вагітної, яка хворіє на цукровий діабет» (дод. 1) обов'язково повинна заповнюватися на кожен випадок вагітності, незалежно від результату останньої. Причому заповнювати карту має ту установу охорони здоров'я, де вагітність закінчилася.

Карта являє собою формалізований медичний документ, досить простий і лаконічний, але при цьому дає уявлення про хвору, перебіг та наслідки вагітності, як надання спеціалізованої допомоги.

Вона складається з дев'яти наступних розділів.

1. Дані про пацієнтку.
2. Соціальний статус.
3. Результат вагітності.
4. Установа, де закінчився випадок.
5. Відомості про основне захворювання.
6. Ця вагітність.
7. Відомості про пологи.
8. Стан новонародженого.
9. Післяпологовий період.

Ключовими з цих розділів ми вважаємо третій - «Вихід цієї вагітності» і восьмий - «Стан новонародженого». Саме вони дозволяють адекватно оцінити реалізацію репродуктивного потенціалу хворих на діабет жінок, зрозуміти, наскільки є сьогодні для них материнство.

Таким чином, в Україні закладені організаційні основи для створення регістра вагітних з цукровим діабетом і проведення моніторингу перинатальної захворюваності і смертності при цій патології. Аналіз даних цього регістру відкриє, з нашої точки зору, надзвичайно широкі можливості для виявлення основних недоліків системи надання акушерскоендокрінологіческой і неонатологічної допомоги при цукровому діабеті і, отже, вироблення спрямованої державної політики щодо її поліпшення.

Зокрема, передбачається з'ясувати доцільність створення спеціалізованих центрів, оптимально визначити регіони та установи їх базування, необхідну потужність і т.д. При цьому слід враховувати прямі рекомендації ВООЗ, згідно з якими кваліфіковану допомогу вагітним з цукровим діабетом і їх новонародженим можуть надавати тільки центри, де в рік відбувається не менше 30 пологів у таких хворих, а прагнути потрібно до більш високих цифр.

Ці центри, якщо вони будуть створені в країні, повинні працювати за єдиними сучасним стандартам, заснованим на доказовій медицині і визнаним сьогодні світовим акушерським і ендокринологічним спільнотою.

Належить визначити, наскільки ведення вагітності та пологів у хворих жінок відповідає національним клінічним протоколам, чи проводиться в країні активне виявлення гестаційного діабету, чи правильно здійснюється інсулінотерапія і досягається стійка компенсація вуглеводного метаболізму. Все це дозволить вирішити питання про необхідність проведення спеціальних навчальних семінарів для акушерів-гінекологів та ендокринологів. Попутно буде з'ясована річна потреба в імпортних людських інсулінів картріджних форм, а також в засобах самоконтролю глікемії, якими вагітні в нашій країні за програмою «Цукровий діабет» забезпечуються безкоштовно.

Деяке число реєстраційних карт в центральний банк даних відповідно до наказу МОЗ №67 вже надійшло. Але ще до підписання цього наказу зусиллями двох інститутів АМН України - Інституту педіатрії, акушерства і гінекології та Інституту ендокринології та обміну речовин - було покладено початок створенню Українського регістру вагітних з цукровим діабетом. За спеціально розробленою формою (в первинному варіанті вона була більш докладна, містила деякі додаткові ендокринологічні та акушерські деталі, а також цілий розділ з інформацією про попередні вагітності) співробітники інститутів протягом двох років збирали відомості про випадки вагітності у хворих жінок в окремих регіонах України. В ході цієї роботи вони як експерти знайомилися з первинної медичної документації і мали можливість безпосередньо оцінити якість надання ендокринологічної та акушерської допомоги вагітним, неонатологічної допомоги їх новонародженим.

З огляду на професійний склад читацької аудиторії журналу, коротко зупинимося лише на ендокринологічних аспектах, звернувши увагу на найбільш типові невідповідності дій лікарів національним протоколам і міжнародним інструкцій з ведення вагітних з цукровим діабетом.

Перше: добре відомо, що якщо порушення вуглеводного метаболізму будь-якого ступеня вперше виявляється під час вагітності, то встановлюється діагноз «гестаційний діабет». При цьому не має значення, чи досягається компенсація за допомогою дієти або необхідне призначення інсуліну. Це все одно гестаційний діабет, тільки різних класів по P. White - А1 (інсулінонезалежний) або А2 (що вимагає призначення інсуліну). Не має значення також термін вагітності, в якому виявлено діабет. На жаль, у багатьох випадках ендокринологи діагностують у вагітних вперше виявлений діабет типу 1 або типу 2, що є неправомірним. Цей діагноз може з'явитися не раніше ніж через 4 тижні після закінчення вагітності, коли з'ясується, що повної нормалізації вуглеводного метаболізму не відбулося, збереглася потреба в інсуліні або, наприклад, жорсткій дієті.

Друге: потреба в інсуліні змінюється в різні терміни вагітності. Так, в I триместрі, як правило, потреба в інсуліні знижується, і якщо цього вчасно не відстежити і не знизити дозу, то виникають часті гіпоглікемії у раніше добре компенсованих хворих. У II і III триместрах потреба в інсуліні поступово зростає, і на це підвищення також необхідно своєчасно реагувати, інакше закономірно розвиваються гіперглікемія, кетоацидоз, що вкрай несприятливо позначається на стані плода. За 712 днів до пологів, тобто в самі пізні терміни вагітності, потреба в інсуліні може знову знижуватися, причому дуже різко, і про це також лікарі повинні пам'ятати.

Проведений аналіз медичної документації показав, що ендокринологи нерідко ігнорують описані вище закономірності, допускають невиправдано часті епізоди гіпоглікемії і кетоацидозу. Об'єктивності заради відзначимо, що вагітність в силу багатьох причин дійсно створює передумови для декомпенсації діабету, перешкоджає досягненню стійкої компенсації. Але це ні в якій мірі не може нівелювати роль лікаря, навпаки, значення лікарської кваліфікації в цій ситуації багато разів зростає.

І ще один дуже важливий момент: лабільність перебігу діабету, що виникла під час вагітності, завзятий кетоацидоз - це не показання до переривання вагітності. А прекоматозний стан і кома повинні розглядатися як протипоказання до переривання або екстреного дострокового розродження. На жаль, в реальній практичній діяльності лікарі часто нехтують цими загальновідомими положеннями, з одного боку піддаючи ризику життя хворих, з іншого - множачи репродуктивні втрати при цукровому діабеті. Постановка питання про переривання вагітності в зв'язку з комою виправдана тільки в I триместрі, причому не за показаннями з боку хворий, а з огляду на високу ймовірність пошкодження плоду, і, що дуже важливо, тільки після нормалізації стану жінки, досягнення компенсації.

Третє: немає помилки в тому, щоб призначити вагітній жінці інтенсивну інсулінотерапію, перевівши її повністю на інсулін короткої дії або навіть на інсуліновий аналог. Але приймаючи таке рішення, лікар повинен бути впевнений, що хвора адекватно підготовлена ​​до цієї нової для неї і непростий схемою. Явно проглядається прагнення українських ендокринологів повністю виключити використання пролонгованих інсулінів під час вагітності, хоча це абсолютно не виправдано. У недостатньо навчених хворих, які відчувають нестачу тестполосок до індивідуального глюкометра, що користуються недостатньо точними візуальними смужками і т.п., інтенсивна інсулінотерапія має значно більше негативних наслідків, ніж позитивних. Тому як в національних протоколах [10], так і в найбільших міжнародних посібниках [1, 11, 15] рекомендуються різні схеми інсулінотерапії під час вагітності, в тому числі з дворазовим або одноразовим у вечірній час використанням інсулінів півдобовий дії. Ще раз підкреслимо, ніякої заборони на застосування інсулінів пролонгованої дії не існує, так само як немає і жорсткої вимоги застосовувати тільки короткодействующие інсуліни.

Четверте: дуже болюче питання - активне виявлення гестаційного діабету, вірніше, відсутність цього виявлення. Хоча нормативна база для проведення такого скринінгу в масштабах країни існує вже третій рік, реально він не проводиться навіть серед вагітних групи ризику. Чи не станемо обговорювати зараз організаційні причини існуючого становища (залишимо це організаторам охорони здоров'я), а зупинимося на іншому питанні, що має безпосереднє відношення до врачамендокрінологам.

На сьогоднішній день в світі немає єдиного методу діагностики гестаційного діабету. В одних джерелах рекомендується використовувати стандартний 2часовой тест з 75 г глюкози (ВООЗ), в інших, яких всетаки більшість, пропонується двоетапна система Американської діабетичної асоціації (АДА), що включає скринінговий годинний тест з навантаженням 50 г і, для остаточного діагнозу, 3часовой тест з 100 г.

В Україні наказом МОЗ №582 введено саме другий варіант. Як і за трьома попередніми пунктами, доводиться констатувати, що частина ендокринологів надходить поіншому, користуючись Не узаконене в нашій країні тестом і трактуючи результати за нормативами, розробленими не для вагітних. А адже властиві вагітності фізіологічні зміни вуглеводного метаболізму (зниження глікемії натще, підвищення постпрандіальної гіперглікемії, уповільнення нормалізації глікемії після їжі) в певній мірі змінюють ці нормативи. З цієї точки зору критерії гестаційного діабету, запропоновані АДА, мають безумовну перевагу.

П'яте І, напевно, істотне: проведень нами аналіз документації показавши, что в більшості життя без ендокринолог негативно ставлять до материнства у хворого на цукровий діабет. Це абсолютно незрозуміло, невіправдано и не відповідає етичним нормам. Кому, як не ендокринологів, належить знати, що невід'ємне право хворий на діабет на материнство задекларовано дуже багатьма основними документами світового ендокринологічного співтовариства! Дійсно, протипоказання до виношування вагітності існують, але їх зовсім небагато. Вони чітко викладені в національному клінічному протоколі, їх потрібно знати, ними потрібно керуватися. Не можна робити в медичній документації страшну за своєю значимістю для долі жінки запис: «Вагітність протипоказана» тільки за діагноз «цукровий діабет, тип 1, важка ступінь». Це недопустимо.

Щоб не відсилати читача до іншого джерела, процитуємо відповідний фрагмент протоколу.

1.2.1. Протипоказання до виношування вагітності (до 12 тижнів):

• діабетична нефропатія IV або V стадії за Mogensen;
• клінічні прояви діабетичної макроангіопатії (ішемічна хвороба серця, ішемічна хвороба мозку, ішемія нижніх кінцівок);
• кома або прекоматозний стан в I триместрі;
• концентрація глікозильованого гемоглобіну HbA1c в I триместрі> 10%.

Крім перерахованих вище типових і дуже серйозних недоліків, нами виявлено безліч дрібних і не настільки принципових огріхів. Однак перервемо на цьому їх опис, оскільки це тема окремої великої статті.

Важливо констатувати, що регістр вагітних з цукровим діабетом організований і в даний час наповнюється. Можна навіть сказати, що є вже перші цікаві результати його аналізу, результати ці навіть в певному сенсі несподівані. Але все ж вони поки засновані на малому числі повідомлень і відповідно занадто попередніми, тому ми повідомимо про них через деякий час, коли зможемо вважати їх вже репрезентативними і достовірними.

Але все це лише перший етап використання регістра. У перспективі він повинен перетворитися з інструменту чіткої реєстрації результатів вагітності при цукровому діабеті в дієвий інструмент впливу на ці результати. Якщо в Україні будуть створені регіональні центри «Цукровий діабет і вагітність», то обов'язково буде організована комп'ютерна мережа, що зв'язує їх з центральним регістром. Інформація про вагітну, яка страждає на діабет, повинна буде надходити відразу, як тільки жінка вперше звернеться в жіночу консультацію.

Відповідно до особливостей її захворювання (тип, ступінь тяжкості, поширеність і вираженість ангиопатий, наявність функціональної недостатності уражених органів) і акушерського анамнезу за допомогою спеціальної комп'ютерної програми буде запропонований індивідуальний комплексний план ведення даної вагітності. Таким чином, де б не проживала хвора, допомога їй буде надаватися відповідно до єдиних сучасними стандартами. Це дозволить не тільки відстежувати перинатальну захворюваність і смертність, а й взяти її під контроль і активно знижувати в масштабах всієї країни.

Ці плани не залишаться на папері, а будуть реалізовані тільки в тому випадку, якщо Ви бажаєте регістр буде повним і достовірним. Тоді аналіз інформації регістра дасть дійсно реальну, достовірну картину і дозволить виробити адекватні заходи. Чи буде регістр таким, залежить тільки від сумлінності лікарів, що заповнюють реєстраційну карту. Підкреслимо, заповнювати цей документ своєчасно і якісно - обов'язок, запропонована наказом МОЗ України. Але усвідомлювати свою громадянську і лікарську відповідальність не менш важливо.

Україна першою серед країн СНД і, ймовірно, всіх країн Європи створює державний реєстр вагітних з цукровим діабетом і вводить моніторинг перинатальних втрат при цій патології. Давайте разом допоможемо цього починання.

література:

1. Акушерство: Довідник Каліфорнійського університету: Пер. з англ. / Под ред. К. Нісвандер, А.Еванса. - Москва: Практика, 1999. - 703 с.

2. Арбатська І.Ю. Цукровий діабет 1 типу і вагітність // Фарматека. - 2002. - №5. - С. 30-35.

3. Вернигородський В.С., Вдовиченко М.М. Сучасні проблеми цукрового діабету та беременності.- Вінниця, 2003. - 128 с.

4. Запорожан В.М., Нізова Н.М. Вагітність високого ризики при Цукрове діабеті. - Одеса: Одеський медуніверсітет, 2001. - 179 с.

5. Лікування та Вивчення діабету в Европе: програма Дій за СентВінсентською декларацією: Пер. з англ. / За ред. Г.М.Дж. Кранс, М. Порто, Г. кіна. - Київ, 1994. - 97 с.

6. Ведмідь В.І. Екстрагенітальна патологія вагітних: спроба кількісної оцінки значущості // Вісн. Асоц. акуш.гінекол. України. - 1999. - №2. - С. 4550.

7. Ведмідь В.І. Цукровий діабет у вагітних: Особливості проблеми в Україні // Ендокрінологія. - 2003.- Т. 8, №1. - С. 49.

8. Ведмідь В.І., Солонець М.І. Діабетічні ангіопатії та пізній гестоз вагітних: Спільні Механізми розвитку, взаємопосілюючій Вплив (огляд літератури) // Журнал АМН України. - 2002. - Т. 8, №3. - С. 507 521.

9. Ведмідь В.І., Авраменко Т.О. Цукровий діабет вагітних // Лікар. - 2003. - №5. - С. 4245.

10. Наказ МОЗ України від 15.12.2003 р. №582 «Про затвердження клінічніх протоколів з акушерської та гінекологічної допомоги». - Київ, 2003. - 162 с.

11. Надання допомоги при ускладненому перебігу вагітності і пологів: Керівництво для лікарів і акушерок: Пер. з англ. - Женева: ВООЗ, 2002. - 104 с.

12. Федорова MB, Краснопольський В.І., Петрухін BA Цукровий діабет, вагітність і діабетична фетопатія. - Москва: Медицина, 2001. - 228 с.

13. Указ Президента України від 21 травня 1999 року №545 / 99 «Про Комплексну програму« Цукровий діабет ». - Київ, 1999..

14. Boulvain M., Stan C., Irion O. Elective delivery in diabetic pregnant women (Cochran Review) // The Cochran Library, Issue 2, 2004. - Chichester: John Willey & Sons, Ltd.

15. EvidenceBased Obstetrics / Ed. by DK James, K. Mahomed, P. Stone et al. - Saunders, 2003. - 408 p.

16. Hadden DR, Alexander A., ​​McCance DR, Traub AI Northern Ireland diabetes group; Ulster obstetrical society. Obstetric and diabetic care for pregnancy in diabetic women: 10 years outcome analysis 19851995 // Diabetic Med. J. - 2001. - V. 18. - P. 546 553.

17. Holmes VA, Joung IS, Maresh MJA et al. On behalf of the DAPIT Study Group. The diabetes and preeclampsia intervention trial. // Int. J. Gynecol. Obstet. - 2004. - V. 87. - P. 6671.

18. Penney GC, Mair G., Pearson DW Scottish diabetes in pregnancy group. Outcomes of pregnancies in women with type 1 diabetes in Scotland: a national populationbased study // Br. J. Obstet. Gynecol. -2003. - V. 110. - P. 315318.

19. Tuffnell DJ, West J., Walkinshaw SA Treatments for gestational diabetes and impaired glucose tolerance in pregnancy (Cochrane Review) // The Cochrane Library, Issue 2, 2004. - Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.

20. Zhu L., Nakabayashi M., Takeda Y. Statistical analysis of perinatal outcomes in pregnancy, complicated with diabetes mellitus // J. Obstet. Gynecol. Res. - 1997. - V. 23, №6. - Р. 555563.