- Коли вагітність при діабеті протипоказана:
- Вагітність і цукровий діабет 1 типу
- Симптоми цукрового діабету 1 типу:
- діагностика
- Ускладнення цукрового діабету 1 типу для матері:
- Ускладнення цукрового діабету 1 типу для плода:
- Лікування цукрового діабету 1 типу при вагітності
- профілактика ускладнень
- спостереження
- дієта
- прогноз
- Вагітність з Цукрове діабетом 2 типу
- Симптоми
- Лікування цукрового діабету 2 типу при вагітності
- профілактика ускладнень
- прогноз
Вагітність - це хвилююча і трепетний стан в житті жінки, але воно вимагає значного напруження всіх сил організму. При вагітності активізуються всі види обміну, і якщо є в наявності якесь обмінне захворювання, то його перебіг може непередбачувано змінитися. Вуглеводний обмін під час гестації - це тема нашої сьогоднішньої статті. Ми розповімо, як протікає вагітність на тлі цукрового діабету 1 і 2 типів, чим це загрожує матері і плоду і як з цим боротися.
У Росії поширеність цукрового діабету 1 і 2 типу серед вагітних становить 0,9-2%. Серед порушень вуглеводного обміну у вагітних розрізняють наступні форми:
1. Діабет, що існував у жінки до вагітності (прегестаціонний діабет):
- цукровий діабет 1 типу
- цукровий діабет 2 типу
- інші типи цукрового діабету: панкреатогенний - після перенесеного панкреатиту, панкреонекрозу; ушкодження підшлункової залози медикаментами; діабет, індукований інфекціями: цитомегаловірус, краснуха, вірус грипу, вірусні гепатити B і С, опісторхоз, ехінококоз, кріптоспородіози, лямбліоз.
2. Гестаційний цукровий діабет (ГСД). ГСД - це порушення вуглеводного обміну, розвинене в дану вагітність, тяжкість його буває різною, прогноз і лікування теж.
Коли вагітність при діабеті протипоказана:
1) Наявність прогресуючих ускладнень цукрового діабету (проліферативна ретинопатія, нефропатія зі зниженням кліренсу креатиніну, тобто з порушенням фільтраційної функції нирок), це створює небезпеку для життя матері.
2) інсулінорезистентності та лабільні форми цукрового діабету (діабет, який погано піддається корекції інсулінами, часто присутні скачки рівня цукрів крові, присутній ацетон сечі і гіпоглікемічністану).
3) Наявність цукрового діабету у обох подружжя.
4) Поєднання цукрового діабету і резус-сенсибілізації матері (резус - негативна мати і резус - позитивний плід).
5) Поєднання цукрового діабету і активного туберкульозу легенів.
6) Антенатальна загибель плода (особливо повторна) і / або народження дітей з вадами розвитку на тлі компенсованого діабету. У цьому випадку необхідна консультація генетика подружжю.
Вагітність і цукровий діабет 1 типу
Цукровий діабет 1 типу - це аутоімунне захворювання ендокринної системи, яке проявляється підвищенням рівня цукру крові, внаслідок абсолютної недостатності інсуліну.
Спадкування цукрового діабету 1 типу становить близько 2%, якщо хвора мати, близько 7%, якщо хворий батько і близько 30%, якщо хворі обоє батьків.
Симптоми цукрового діабету 1 типу:
Симптоми цукрового діабету 1 типу у вагітних такі ж, як і поза вагітності. Але у вагітних коливання вуглеводного обміну можуть бути більш виражені, в I триместрі підвищується ризик гіперглікемії (підвищений цукор крові), в II, навпаки, гіпоглікемії (зниження цукру крові нижче нормальних значень).
діагностика
1. Рівень глюкози крові. У вагітних норма до 5.1 ммоль / л. Підготовка і здача аналізу не відрізняється від не вагітна. Цукор крові вимірюється вранці натще в венозної крові. З метою контролю глікемії проводиться забір крові кілька разів за добу, це називається глікемічний профіль.
2. Сахара і ацетон сечі. Ці показники визначаються кожну явку в жіночу консультацію, нарівні із загальними показниками сечі.
3. Глікозильований гемоглобін (Hb1Ac). Норма 5.6 - 7.0%.
4. Діагностика ускладнень. Ускладнення діабету - це полінейропатії (ураження нервів) і ангіопатії (ураження судин). З ангиопатий нас цікавлять микроангиопатии (ураження дрібних судин).
Діабетична нефропатія - це ураження дрібних судин нирок, яке поступово веде до зниження їхньої фільтраційної функції і розвитку ниркової недостатності. Під час вагітності навантаження на нирки зростає, до того ж підвищений ризик інфекції. І тому теж контроль сечі проводиться кожну явку в жіночу консультацію.
Погіршення стану нирок може служити протипоказанням до виношування вагітності, показанням до гемодіалізу (апарат «штучна нирка») і передчасного розродження (ризик для життя матері).
Діабетична ретинопатія - це ураження дрібних судин сітківки очей. Вагітність у пацієнтки з цукровим діабетом повинна бути запланованої, в тому числі і тому, що іноді потрібно провести лазерну коагуляцію сітківки до вагітності, щоб знизити ризик відшарування сітківки. Пізні стадії ретинопатії служать протипоказанням до самостійних пологів (не можна тужитися, так як високий ризик відшарування сітківки), а іноді і до виношування.
5. Також всі жінки з цукровим діабетом проходять загальне обстеження, за яким робиться висновок про стан здоров'я.
- Загальний аналіз крові.
- Загальний аналіз сечі (білок сечі).
- Біохімічний аналіз крові (загальний білок, альбумін, сечовина, креатинін, білірубін прямий і непрямий, аланінамінотрансфераза, аспартатамінотрансфераза, лужна фосфатаза).
- Коагулограма (показники згортання крові).
- Аналіз добової сечі на білок.
6. Діагностика стану плода:
- УЗД + доплерометрія (для оцінки правильності розвитку плода, маси, відповідності терміну, наявності вад, кількості вод і активності кровотоку)
- Кардіотокографія (КТГ) для оцінки серцевої діяльності плода, активності рухів і активності матки
Ускладнення цукрового діабету 1 типу для матері:
1) Нестабільне перебіг цукрового діабету, почастішання гіпоглікемічних станів (різке зниження цукру крові аж до гіпоглікемічної коми), епізодів кетоацидозу (наростання ацетону в крові і сечі, крайнім проявом є кетоацидотическая кома).
2) Погіршення перебігу діабету і прогресування судинних ускладнень, аж до загрози втрати зору або різкого зниження функцій нирок з потребою в гемодіалізі (штучній нирці).
3) Ускладнення вагітності: підвищується ризик прееклампсії, загрози переривання вагітності, передчасного вилиття вод, характерно многоводие, фетоплацентарна недостатність, часті інфекція сечовивідних шляхів рецидивні вульвовагінальні інфекції (кандидоз та інші).
4) Аномалії родової діяльності (слабкість пологової діяльності; дистоция плічок, тобто застрягання плечиків плода в родових шляхах, що тягне за собою травматизм матері та плоду, гостру гіпоксію плода під час пологів).
5) Родовий травматизм (тканини менш еластичні, часто уражені грибковою інфекцією, в поєднанні з великим плодом це веде до розривів промежини).
6) Підвищується ризик оперативного розродження. Через великих розмірів плода пологи часто проводяться шляхом операції кесаревого розтину. Часто жінок з цукровим діабетом оперують планово і раніше, ніж в 39 - 40 тижнів. Якщо до 37 тижнях малюк вже важить понад 4000 грамів, то подальше пролонгування вагітності призведе до збільшення числа ускладнень. Таких пацієнток необхідно родоразрешающей в плановому порядку, попередньо скорегувавши дози інсуліну (спільно з ендокринологом).
7) Підвищується частота післяпологових гнійно - септичних ускладнень (післяродовий ендометрит).
Ускладнення цукрового діабету 1 типу для плода:
1) Діабетична фетопатія або ембріофетопатіі (100% ймовірність). Діабетична фетопатія - це характерний комплекс порушень, який викликається поєднанням декількох факторів (постійна гіперглікемія, хронічна гіпоксія плода та інші метаболічний порушення, властиві цукровому діабету).
На наведеній зображенні поруч два малюки, праворуч з нормальною вагою, а зліва з діабетичної фетопатії.
Поняття діабетичної фетопатії включає в себе комплекс клінічних критеріїв:
- Велика маса і довжина тіла при народженні (макросомія).
- Набряклість і синюшно - багряна забарвлення шкіри, переважно особи після народження (особа кушингоїдного типу, подібне зустрічається у дорослих і дітей, які отримують лікування преднізолоном та іншими глюкокортикоїдних гормонами). Можлива внутрішньоутробна гіпотрофія плода, однак і в цьому випадку спостерігається зміна особи по кушингоїдного типу.
- Морфофункціональна незрілість.
- Синдром дихальних розладів через порушення синтезу сурфактанту.
- Вроджені вади серця, кардіомегалія до 30% випадків.
- Інші вроджені вади розвитку.
- Гепатомегалия іспленомегалія (збільшення розмірів печінки і селезінки).
- Порушення постнатальної адаптації у 80% новонароджених: клінічні симптоми гіпоглікемії, гіпокальціємія і гіпомагніємія (за лабораторними даними, можуть бути судоми м'язів, порушення ковтання)
Макросомія плода.
Макросомія - це в буквальному перекладі з латинської мови «велике тіло». Надмірне надходження цукрів в кров матері, а значить і плоду призводить до набору надлишкової маси тіла малюком і він важить більше 4000 грамів, довжина тіла складає більше 54 см.
Великий плід - плід вагою від 4000 гр. до 5000 гр.
Плід - гігант - це плід вагою більше 5000 гр.
Макросомія плода не завжди обумовлена на цукровий діабет, причиною можуть бути високий зріст і велика конституція обох батьків, синдром Беквита - Видемана (вроджене захворювання, яке характеризується дуже швидким зростанням, асиметричним розвитком тіла, підвищеним ризиком розвитку раку і деяких вроджених аномалій), ожиріння у матері (навіть при відсутності цукрового діабету 2 типу).
Вроджені аномалії розвитку.
Найчастіше вражаються центральна нервова система (головний і спинний мозок), серце (пороки серця, кардіомегалія, тобто значне збільшення серця зі зниженням його скоротливої функції), кісткова система, шлунково-кишкового тракту (синдром маленької низхідній кишки, атрезія ануса) і сечостатевої тракт (аплазія нирок, подвоєння сечоводів і інші). Також серед діток від жінок з цукровим діабетом достовірно частіше зустрічається феномен зворотного ( «дзеркального») розташування органів.
Зустрічається синдром каудальної регресії або каудальної дискінезії (відсутність або недорозвинення крижів, куприка, рідше поперекових хребців, неповне розвиток стегнових кісток).
Пороки розвиваються через ураження жовткового мішка на ранніх термінах вагітності (4 - 6 тижнів), яке розвивається на тлі гіпоксії, викликаної гіперглікемією. Якщо жінка підходить до вагітності підготовленої, з нормалізованим рівнем глюкози крові і гликированного гемоглобіну, то цей ризик можна звести до мінімуму.
Морфофункціональна незрілість.
Незважаючи на велику вагу, дітки при цукровому діабеті можуть народжуватися незрілими, в першу чергу мова йде про легкі. При надлишкової глікемії порушується синтез в організмі сурфактанту.
Сурфактант - це жироподібна речовина, яка знаходиться всередині легеневих пухирців (які у дитини ще не розправилися і не виглядають як бульбашки) і як би змащує їх. Завдяки сурфактанту легеневі бульбашки (альвеоли) не спадаються. Якщо мова йде про новонародженого, це особливо важливо. Альвеоли повинні розправитися і надалі не спадати вже з перших вдихів. Інакше швидко розвивається дихальна недостатність і стан під назвою «респіраторний дистрес - синдром новонародженого» або «синдром дихальних розладів» (СДР). Для запобігання цього нагального і важкого стану часто проводять профілактику СДР дексаметазоном внутрішньом'язово, під дією гормону прискорюється синтез сурфактанту.
Гіпоглікемія у новонародженого.
Зниження цукру крові в перші 72 години у доношених новонароджених менше 1,7 ммоль / л, у недоношених і дітей з затримкою розвитку - менше 1,4 ммоль / л, блідість, вологість шкіри, занепокоєння, роздратований крик, напади апное (епізоди тривалої затримки дихання), а потім різка млявість, ослаблення смоктання, ністагм ( «стежать» ритмічні рухи очима, які не контролюються і спрямовані в одну сторону), загальмованість аж до гіпоглікемічної коми.
Після 72 годин гипогликемическим станом вважається зниження цукру крові менше 2.2 ммоль / л. Цей стан підлягає інтенсивному лікуванню в умовах стаціонару.
2) Гіпоксія плода (стан постійного кисневого голодування у плода, яке тягне за собою різні ускладнення, читайте докладніше в нашій статті « гіпоксія плода »). Гіпоксія плода також викликає стан полицитемии, тобто згущення крові, збільшення кількості всіх клітин крові. Те призводить до утворення микротромбов в дрібних судинах, а також може призводити до тривалої жовтяниці новонародженого.
3) Родовий травматизм. Клінічно вузький таз - це невідповідність розмірів плода і розмірів таза матері. Через особливості будови тіла плода при цукровому діабеті «не відповідає» найчастіше плечовий пояс, виникає ускладнення пологів, яке називається «дистоция плічок». Плечики плода застряють в родових шляхах більше 1 хвилини і не можуть зробити покладений поворот. Другий період пологів затягується, і це загрожує родовим травматизмом матері та плоду.
Загроза дістоціі для плода:
- переломи плеча і / або ключиці,
- пошкодження плечового нервового сплетіння,
- пошкодження судин спинного мозку в шийній області,
- черепно-мозкова травма,
- асфіксія (ядуха) плода,
- интранатальная загибель плода.
Лікування цукрового діабету 1 типу при вагітності
Під час вагітності ми намагаємося максимально обмежити застосування фармпрепаратів, але до інсуліну це не відноситься. Відсутність або недостатня доза інсуліну - це ризик для життя і здоров'я як матері, так і малюка.
Під час вагітності застосовуються всі ті ж препарати інсуліну, що і при звичайному веденні пацієнтів з цукровим діабетом 1 типу. Навіть якщо у вас вже є чітко підібрана схема введення інсулінів, то під час вагітності вона потребує корекції. Вуглеводний обмін під час вагітності нестабільний, він залежить від мінливих потреб плода, а також від часу початку функціонування підшлункової залози плода.
I триместр - схильність до гіпоглікемічних станів.
- зниження потреби в інсуліні на 10 - 20%
- підвищується ризик кетоацидозу (ранній токсикоз, блювання вагітної)
II триместр - синтез гормонів плацентою (прогестерон, плацентарний лактоген).
- підвищується інсулінорезистентність
- зростання потреби в інсуліні (в 2 - 3 рази)
III триместр - до 36 тижня поступово згасає функція плацентарного комплексу
- знижується потреба в інсуліні
- підвищений ризик гіпоглікемії
Пологи - високий ризик гіпоглікемії через високу психо - фізичної активності.
Підбір препаратів, доз і схеми введення повинен здійснювати лікар - ендокринолог і ніхто інший! В оптимально підібраною схемою лікування ви здатні виносити здорового малюка і зберегти своє здоров'я.
профілактика ускладнень
Профілактика полягає в регулярному спостереженні у фахівців (спільне ведення пацієнтки акушером - гінекологом і ендокринологом) і дотриманні спеціалізованої дієти.
спостереження
Всі жінки з прегестаціонним діабетом, які планують завести дитину, повинні бути оглянуті ендокринологом за 5 - 6 місяців до передбачуваного зачаття. Уточнюються ступінь компенсації діабету, наявність і вираженість ускладнень, проводяться навчальні тренінги по самоконтролю глікемії (Школа Діабету).
Спільно з ендокринологом пацієнтка консультується акушером - гінекологом для рішення про можливість виношування вагітності.
Вагітна жінка з цукровим діабетом повинна бути госпіталізована в ендокринологічне відділення в певні терміни обов'язково, при погіршенні стану позапланово.
- Перша госпіталізація в 4 - 6 тижнів. Виробляється в тому випадку, якщо жінка не оглядалася до вагітності або вагітність спонтанна і незапланована, вирішуються ті ж питання, що і при предгравидарной підготовці (компенсація, ускладнення і можливість виношування), або якщо вже на ранніх термінах виникли ускладнення вагітності.
- Друга госпіталізація в 12 - 14 тижнів, коли знижується потреба в інсуліні і підвищується ризик гіпоглікемії.
- Третя госпіталізація на 23 - 24 тижні вагітності: корекція доз інсуліну, контроль перебігу ангиопатии (білок сечі, мікроальбумінурія, огляд очного дна і т.д.), виявлення та лікування ускладнень вагітності (загроза передчасних пологів, багатоводдя, рецидивні інфекції сечостатевого тракту) , контроль за станом плоду (УЗД, доплерометрія)
- Четверта госпіталізація на 30 - 32 тижні: корекція доз інсуліну, контроль за перебігом діабетичних ускладнень, контроль за станом плоду (III скринінг УЗД, доплерометрія, КТГ), загальне обстеження (загальні аналізи крові та сечі, біохімічний аналіз крові, оцінка згортання крові) , за показаннями проводиться профілактика синдрому дихальних розладів плоду дексаметазоном (при наявності загрози передчасних пологів), вибір методу розродження та підготовка до розродження
дієта
Дієта вагітної, в даному випадку, така ж, як і для всіх пацієнтів з цукровим діабетом. Необхідно стежити за достатньою кількістю поступаемого білка і калорійністю їжі.
прогноз
Чим більше скомпенсований вуглеводний обмін матері до моменту настання вагітності і під час неї, тим менше ризик всіх перерахованих ускладнень, або менш значима і небезпечна їх вираженість.
Вагітність з Цукрове діабетом 2 типу
Цукровий діабет 2 типу - це захворювання, при якому клітини організму нечутливі до інсуліну. Підшлункова залоза при цьому захворюванні не пошкоджена, вироблення інсуліну може бути абсолютно нормальною, але у деяких клітин організму (в першу чергу у жирових клітин) пошкоджуються рецептори (чутливі точки на оболонках клітин) до інсуліну. Таким чином, формується резистентність до інсуліну, тобто нечутливість клітин до інсуліну.
Інсулін виробляється, але він не може контактувати з клітинами і допомагати їм засвоювати глюкозу. Патофізіологічний механізм пошкодження судин і нервів через гіперглікемії тут буде таким же, як і при цукровому діабеті 1 типу.
Найчастіше цукровий діабет 2 типу супроводжується зайвою вагою, аж до морбідного (хворобливого) ожиріння. Зайва вага, крім порушення вуглеводного обміну, також провокує посилене навантаження на серцево - судинну систему і суглоби. Також при зайвій вазі або надмірному наборі ваги при вагітності підвищується ризик тромбофлебіту і варикозного розширення вен.
Симптоми
Скарги багато в чому схожі з симптомами цукрового діабету 1 типу. Але на відміну від цукрового діабету 1 типу не спостерігається зниження маси тіла, навіть, навпаки, через часті напади голоду пацієнтка з'їдає набагато більший обсяг їжі, ніж необхідно. А напади голоду можуть виникати через стрибки рівня інсуліну. Організм виробляє потрібну кількість, клітини його не сприймають, рівень інсуліну ще більш зростає. Частина клітин все ж залишається чутливою до інсуліну, підвищені його дози здатні до них «достукатися», глюкоза крові різко падає і виникає почуття "вовчого" голоду. Під час нападу голоду жінка з'їдає великий обсяг їжі, причому, як правило, легкозасвоюваній (прості вуглеводи у вигляді хліба, цукерок та інших кондитерських виробів, оскільки голод дійсно малокерований і немає часу приготувати собі корисну їжу) і далі механізм замикається у вигляді "порочного кола ".
Цукровий діабет 2 типу, як уже говорилося, йде разом з ожирінням і спочатку інсулін виробляється в достатній кількості. Але потім постійна стимуляція підшлункової залози на вироблення великої кількості інсуліну виснажує бета - клітини (спеціалізовані клітини підшлункової залози, які виробляють інсулін). Коли бета - клітини виснажуються, то виникає вже вторинна недостатність інсуліну. Різниця цих станів в лікуванні. У другому випадку життєво необхідний інсулін.
Діагностичні заходи ті ж, що і при цукровому діабеті 1 типу. Також необхідно визначати рівень глюкози крові, глікірованний гемоглобін, проходити загальний план обстеження (див. Вище), а також консультації лікарів - фахівців (в першу чергу окуліста).
Наслідки для матері і плоду при цукровому діабеті 2 типу такі ж, як і при цукровому діабеті 1 типу, адже всі вони є наслідками тривало підвищений цукор крові і в цьому випадку не так важливо з якої причини.
Лікування цукрового діабету 2 типу при вагітності
А ось лікування при цукровому діабеті 2 типу може відрізнятися від 1 типу. До вагітності пацієнтка отримувала препарати, що знижують цукор крові і впливають на вагу (сприяють зниженню маси тіла) і / або дотримувалася спеціальної дієти.
Немає сенсу перераховувати препарати, що застосовуються для лікування діабету 2 типу ДО вагітності, тому що всі вони протипоказані ПРИ вагітності.
При настанні вагітності вирішується питання про переведення пацієнтки на інсуліни або (при самому початку перебігу діабету і ожиріння не більше I - II ступеня) на дієту. Переклад здійснюється лікарем - ендокринологом під ретельним контролем цукрів і загального стану жінки.
Дієта при цукровому діабеті 2 типу така ж, як при 1 типі.
профілактика ускладнень
Самоконтроль цукрів крові - це запорука того, що ви завжди будете в курсі, що відбувається в організмі, і зможете вчасно повідомити свого лікаря. Не шкодуйте коштів на придбання глюкометра. Це розумна подвійна інвестиція в здоров'я малюка і ваше здоров'я. Іноді перебіг діабету 2 типу під час вагітності непередбачувано і може знадобитися тимчасове переведення на інсуліни в будь-якому терміні. Не пропустіть цей момент. Виміряйте цукор крові, як мінімум вранці натщесерце і одноразово протягом доби через 1 годину після їжі.
прогноз
Також, як і цукровому діабеті 1 типу, ніж більш скомпенсований обмін цукрів, тим більше благополучним буде результат вагітності і менше постраждає ваше власне здоров'я.
Вагітність на тлі інших форм діабету (набагато більш рідкісних) підпорядковується тим же правилам. Потреба в інсуліні визначає лікар - ендокринолог.
Подальша вагітність для жінки з будь-яким типом цукрового діабету рекомендується не раніше, ніж через 1.5 року.
Цукровий діабет будь-якого типу - це хвороба, яка стає способом життя. Дуже важко змиритися з необхідністю ввести в свій розпорядок дня від 1 до 5 - 6 ін'єкцій інсуліну на добу, особливо, якщо ця потреба виникла раптово в дану вагітність. Але доведеться прийняти це заради збереження свого здоров'я і можливості виносити і народити малюка. Чим більше ви дисципліновані щодо дієти, графіка введення препаратів і самоконтролю, тим більше ваші шанси на успіх. А ваш акушер - гінеколог спільно з ендокринологом вам в цьому допоможуть. Слідкуйте за собою і будьте здорові!
Лікар акушер-гінеколог Петрова А.В.
