Тривожні розлади широко поширені у пацієнтів з цукровим діабетом (СД), особливо у хворих на ЦД 2 типу. Тривожні розлади значимо погіршують компенсацію захворювання. Отже, збільшується ризик розвитку діабетичних ускладнень, знижується якість життя хворих. У зв'язку з цим необхідно своєчасне виявлення тривожних розладів в даній групі пацієнтів.
Лікування тривожних розладів у пацієнтів з СД представляє складне завдання зважаючи на численні супутніх соматичних захворювань. Тофізопам (препарат Грандаксін®) є ефективним і безпечним препаратом для лікування тривожних розладів у таких пацієнтів. 
Таблиця. Ефективність грандаксин і атаракс в лікуванні ТР у хворих на ЦД, M ± m
Цукровий діабет (ЦД) - хронічне захворювання, яке характеризується метаболічними порушеннями і стійкою патологічною гіперглікемією. Воно стоїть на п'ятому місці серед захворювань за поширеністю і шостому місці серед причин смерті осіб похилого віку.
Хронічний перебіг ЦД, характер ускладнень, необхідність частого самоконтролю глікемії за допомогою інвазивного методу обумовлюють підвищення ризику розвитку психічних розладів, особливо тривожних і депресивних станів. Необхідно відзначити, що у пацієнтів з СД тривожні розлади (ТР) нерідко поєднуються з депресією. І якщо вивченню розвитку депресій в даній групі хворих в даний час приділяється велика увага, взаємозв'язок ТР з СД залишається маловивченою. Однак ТР у хворих на ЦД відзначаються не менше, ніж депресії. Так, результати дослідження, проведеного Є.Г. Старостиної і співавт., Показали, що у пацієнтів з СД частота ТР порівнянна з частотою депресій - 39,5 проти 40,0% [1].
Зустрічальність ТР у хворих на ЦД вища за таку у пацієнтів з іншими хронічними соматичними захворюваннями. Особливо значимі такі види ТР, як фобії, панічний розлад, генералізований тривожний розлад (ГТР), органічне тривожний розлад (ОТР).
Традиційно патологічна тривога розглядається як реакція пацієнта на наявність СД. Роль ТР у розвитку СД поки не вивчена.
Відповідно до існуючої теорії біохімічна і патогенетична зв'язок ТР і СД пояснюється дисфункцією гіпоталамо-гіпофізарно-надниркової осі у відповідь на хронічний стрес. Одне з нейроендокринних проявів психоемоційного стресу - секреція гіпоталамусом кортиколиберина з наступною активацією надниркових залоз і підвищенням вироблення ними глюкокортикостероїдів.
Хронічний стрес може привести не тільки до виснаження надниркових залоз, а й порушення механізмів негативного зворотного зв'язку секреції кортизолу. Останнє часто спостерігається при ендокринних патологіях: ожирінні, порушенні толерантності до глюкози, а також при деяких психічних розладах - депресії, ТР. Хронічний гиперкортицизм сприяє збільшенню вісцерального жиру, порушення вуглеводного і ліпідного обміну. Зв'язок між хронічної тривогою і гіперсекрецією кортизолу виявлено за допомогою дексаметазоновой проби [2].
Асоціація ТР з СД і ожирінням продемонстрована в ряді робіт. Так, в скринінговому дослідженні AN Niles і співавт. при обстеженні 42 249 пацієнтів встановлено, що ТР значимо збільшують ризик розвитку СД (відносний ризик (ВР) 1,3) і ожиріння (ОР 1,2) [3]. У масштабному популяційному дослідженні IC Chien і співавт. частота СД у пацієнтів з ТР виявилася значимо вище, ніж у загальній популяції - 11,89 проти 5,92% відповідно. Поширеність ЦД в групі пацієнтів з ТР була також більше, ніж в групі пацієнтів без ТР - 2,25 проти 1,11% відповідно [4].
Епідеміологія тривожних розладів
Симптоми патологічної тривоги у пацієнтів з СД, згідно з даними літератури, відзначаються в 40,0% випадків. При цьому ГТР - в 14,0% випадків, субсіндромальние тривога - в 27,0%, що в шість-сім разів більше, ніж в популяції.
Для хворих на ЦД 2 типу більш характерні постійні форми тривоги - ГТР, ОТР і субсіндромальние, для хворих на ЦД 1 типу - приступообразная тривога у вигляді фобії гіпоглікемії і ін'єкцій [5].
ГТР асоціюється з посиленням неспецифічної запальної реакції, ожирінням і артеріальною гіпертензією - факторами, які роблять суттєвий внесок в розвиток СД. Крім того, ГТР може стати причиною нездорового способу життя - недостатній фізичній активності, переїдання, куріння, що також сприяє розвитку ЦД 2 типу.
Дослідження SS Deschênes і співавт. продемонструвало, що ГТР зустрічається у 60% пацієнтів з СД 1 типу. СД підвищує ризик розвитку ГТР або підсилює симптоми тривожного розладу. При поєднанні ГТР з депресією ризик розвитку ЦД 2 типу збільшується в два рази (ОР 1,99 при 95% -му довірчому інтервалі (ДІ) (1,22-3,25), p = 0,006). Взаємозв'язок між ізольованим ГТР і СД не виявлено. Дані результати отримані при статистичному аналізі з урахуванням соціально-демографічних чинників, а також факторів, що відносяться до стану здоров'я (куріння, вживання алкоголю, індекс маси тіла (ІМТ)) [6].
Є.Г. Старостіна і співавт. при обстеженні 228 пацієнтів з СД 1 і 2 типів виявили ТР в 39,5% випадків, 15,0% з них припадало на ГТР. Тривожні розлади були більш поширені серед пацієнтів з ЦД 2 типу (60,0 проти 35,0%). У хворих на ЦД 2 типу частіше, ніж у хворих на ЦД 1 типу, виявлялися тривожні розлади постійного течії: генерализованное (22,4 проти 9,3%) та органічні (18,0 проти 0%). Однак патологічні фобії гіпоглікемії і ін'єкцій інсуліну фіксувалися в вісім разів частіше у пацієнтів з СД 1 типу - 14,8 проти 1,7%. Важливо відзначити, що в даному дослідженні діагноз «тривожний розлад» ставилося за результатами не тільки психометричних шкал, а й консультації з лікарем-психіатром [2]. В іншому дослідженні цього ж автора, в ході якого були обстежені 200 осіб (48 чоловіків і 152 жінки) з СД (СД 1 типу - 61 пацієнт, ЦД 2 типу - 139 пацієнтів), вивчалися «чисті» ТР у хворих на ЦД. Вплив ТР на перебіг ЦД оцінювалося шляхом порівняння даних 87 пацієнтів з СД і ТР і даних 46 пацієнтів з СД, але без ТР. Тривожні розлади виявлені у 44% учасників. При цьому у пацієнтів з СД 1 типу вони фіксувалися рідше, ніж у пацієнтів з ЦД 2 типу - 26,2 і 51,2% випадків відповідно [5].
У скринінговому дослідженні LT Wu і співавт. тривожні розлади виявлені у 14% пацієнтів з ЦД 2 типу. У осіб без СД їх частота склала 7,5%. За допомогою логістичного регресійного аналізу продемонстровано, що наявність ЦД 2 типу збільшує ймовірність розвитку ТР, а також інших психічних розладів [7].
Взаємозв'язок ТР з СД у чоловіків і жінок розрізняється. Так, R. Demmer і співавт. встановили, що кумулятивна частота випадків розвитку СД за 17 років спостереження у чоловіків склала 11,0%, у жінок - 8,0% (p
В іншому скринінговому дослідженні N. Sun і співавт. поширеність ТР серед пацієнтів з ЦД 2 типу склала 43,6%. При цьому серед жінок вона була вище, ніж серед чоловіків [9].
Взаємозв'язок між ТР і СД оцінювалася і в лонгитюдном дослідженні S. Hasan і співавт. Період спостереження - 27 років. Кількість учасниць - 3489. Авторами показано, що СД збільшує ризик тільки посттравматичного стресового розладу протягом життя. У жінок з ЦД відзначалася велика тривалість ТР в порівнянні з жінками без СД [10].
Вплив тривожних розладів на перебіг цукрового діабету і розвиток ускладнень
Тривожні розлади у пацієнтів з СД в першу чергу призводять до погіршення комплаентности лікування і дотримання рекомендацій по дієті. Так, L. Gentil і співавт. встановили, що ТР в поєднанні з депресією супроводжуються значним погіршенням комплаентности до прийому пероральних цукрознижувальних препаратів [11]. Якщо у пацієнта є фобія інсуліну, він наполегливо відмовляється від такої терапії. При фобії гіпоглікемії хворий намагається підтримувати більш високий рівень глюкози в крові. Є.Г. Старостіна і співавт. показали, що у пацієнтів з фобією гіпоглікемії середній рівень глікованого гемоглобіну (HbA1c) на 1,3% вище, ніж у пацієнтів без фобії. Зазначена різниця клінічно значуща щодо ризику розвитку ускладнень ЦД [2].
Тривожні розлади асоціюються з переїданням. У пацієнтів з СД і ТР показники ІМТ значно вище, ніж у пацієнтів з СД, але без ТР [6, 8].
Пацієнти з ТР також більш схильні до куріння і іншим шкідливим звичкам.
У дослідженні N. Sun і співавт. відзначено, що поєднання ТР з депресією призводить до незадовільного контролю глікемії у пацієнтів з СД [9].
ТР є незалежним чинником ризику розвитку серцево-судинних захворювань і їх несприятливих наслідків. Зокрема, в роботі M. Tsai і співавт. за участю 40 896 пацієнтів з СД продемонстрована асоціація ТР з підвищенням ризику інсульту [12].
Результати дослідження О.Г. Старостиної і співавт. свідчать, що у хворих на ЦД і ТР рівень HbA1c вище, ніж у хворих з СД без ТР. Для пацієнтів з СД 1 типу різниця склала 0,9%, з ЦД 2 типу - 0,5% [2]. При наявності СД і ТР фіксувалися більш високі значення як систолічного артеріального тиску (САТ), так і діастолічного (ДАТ), частота артеріальної гіпертензії - 85,0 проти 46,0% випадків відповідно (р
Крім негативного впливу на перебіг діабету ТР значимо погіршують якість життя пацієнтів.
діагностика
Своєчасне виявлення ТР - складне завдання, оскільки є ряд соматичних симптомів, які схожі з симптомами діабетичної автономної і дистальної нейропатії, мікро- і макроангіопатії. Виявити ТР у пацієнтів з СД можна за допомогою психометричних шкал - Госпітальній шкали тривоги і депресії (HADS), шкали Спілберга - Ханіна. Дані методи діагностики доступні як лікарям-ендокринологів, так і фахівцям первинної ланки охорони здоров'я.
Міжнародна група з вироблення рекомендацій по ГТР пропонує лікарям загальномедичній практики з метою скринінгу захворювання задати два питання:
- відчували ви більшу частину часу за останні чотири тижні занепокоєння, напруга або тривогу;
- часто є у вас буває відчуття напруженості, дратівливість і порушення сну?
Якщо хоча б на одне із запитань отримано позитивну відповідь, необхідно поставити додаткові запитання для виявлення ТР [13].
Групи ризику розвитку ТР складають пацієнти з тяжким перебігом діабету. ТР необхідно запідозрити у хворих з лабільним перебігом діабету, важко контрольованою глікемії, при поганій комплаентности лікування і недотриманні рекомендацій щодо зміни способу життя. Особливу групу ризику становлять пацієнти з хронічними болями унаслідок діабетичної нейропатії. Хворих, у яких відзначається виражене збільшення маси тіла, також необхідно обстежити на наявність ТР.
Симптоми ТР можуть бути постійними і нападоподібними.
Тривога може бути пов'язана з ситуаціями, які не уявляють реальної небезпеки. Характерна тривога очікування, побоювання, схильність до негативним прогнозам. Нерідко відзначається безпричинна тривога.
Пацієнти виглядають напруженими, неспокійними, метушливими. Вони схильні постійно поправляти одяг або волосся. Хворі не в змозі повністю розслабитися, м'язовий тонус підвищений. Пацієнти з ТР часто прокручують в голові минулі та очікувані події, в зв'язку з чим можуть відзначатися розлади сну, труднощі концентрації уваги, порушення пам'яті. Для таких хворих характерні загальна слабкість і підвищена стомлюваність.
Однак загальна слабкість у пацієнтів з СД може бути пов'язана як з наявністю ТР, так і з тривалою декомпенсацією діабету. Останнє стан може бути виключено шляхом проведення лабораторного обстеження.
До вегетативним симптомів тривоги відносяться прискорене серцебиття, коливання артеріального тиску, головні болі, напади нудоти, діарея, підвищене сечовипускання, блідість або почервоніння шкіри.
Вегетативні симптоми ТР необхідно диференціювати від ускладнень ЦД, таких як автономна діабетична нейропатія. Виявити діабетичні ускладнення дозволяють спеціальні діагностичні проби.
Приступообразная тривога протікає як панічна атака - напади різко вираженою тривоги або страху з різноманітними вегетативними проявами (прискорене серцебиття, пітливість, відчуття задухи, нудоти). Нерідко присутні страх смерті, страх зійти з розуму. Приступообразную тривогу (панічні розлади) слід диференціювати від гіпоглікемії. Єдиним достовірним підтвердженням останньої вважається рівень глюкози в крові нижче 3,3 ммоль / л, що визначається за допомогою глюкометра.
Якщо пацієнт страждає серцево-судинними захворюваннями, панічні атаки слід також диференціювати від нападів стенокардії, порушення серцевого ритму.
лікування
При ТР показана як медикаментозна, так і психотерапія (переважно когнітивно-поведінкова і релаксаційні техніки).
На жаль, сьогодні якісна психотерапевтична допомога недоступна для більшості населення, тому особливого значення набуває фармакотерапія.
Серед пацієнтів з ЦД і ТР (n = 90), обстежених Є.Г. Старостиної і співавт., Більшість брали протитривожні препарати, призначені терапевтами, неврологами або самостійно. При цьому їх дози були недостатніми, курси лікування - короткими або, навпаки, дуже довгими. Препарати виявлялися малоефективними (рослинні засоби) або мали високий потенціал залежності і інші побічні ефекти (фенобарбітал в складі корвалолу і аналогів, бензодіазепіни) [2]. В іншому дослідженні О.Г. Старостиної і співавт. з 87 пацієнтів з ТР і СД тільки 8,0% раніше зверталися до психіатра і невролога. Психотропні препарати раніше брали 59,8% хворих з ТР, причому в 82,7% випадків самостійно, без консультації психіатра або невролога. У переважній більшості випадків це були кошти, що містять фенобарбітал і бензодіазепіни [5].
На сьогоднішній день при ТР застосовуються антидепресанти, антипсихотики і анксіолитики. З першої групи препаратів можуть використовуватися селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС) і тріціклікі (ТЦ). Призначати ТЦ хворим СД необхідно з обережністю через ризик збільшення маси тіла і погіршення глікемічного профілю на тлі такої терапії. Крім того, зазначені препарати мають виражені холино- і адренергическими побічними ефектами, що обмежує їх застосування у пацієнтів з супутніми соматичними захворюваннями. Відносним недоліком СИОЗС вважаються посилення на ранніх етапах лікування окремих симптомів ТР і відстрочений протівотревожний ефект. Серед несприятливих реакцій СИОЗС виділяють нудоту, посилення апетиту, сексуальні дисфункції. Застосування антипсихотиков у пацієнтів з СД також має ряд обмежень: ризик збільшення маси тіла, запаморочення, надмірна седація.
Традиційні бензодіазепіни (феназепам, алпразолам, клоназепам), що відносяться до анксіолітик, не рекомендується використовувати тривалий час, оскільки через 14 днів від початку лікування розвивається фармакологічна залежність.
грандаксин
Терапія ТР вимагає тривалого прийому протівотревожних препаратів. Групибензодіазепінів тільки тофізопам (препарат Грандаксин, Угорщина) дозволений до застосування протягом трьох місяців.
Грандаксин володіє протівотревожним і вегетостабілізірующім ефектами, при цьому седативний і міорелаксуючий ефекти відсутні, що вкрай важливо для пацієнтів похилого та старечого віку [14]. Крім того, Грандаксин не володіє кардиотоксичностью, що актуально для пацієнтів з СД та супутніми захворюваннями серцево-судинної системи [15].
Зручний режим дозування і невисока вартість є додатковими перевагами грандаксин.
Ефективність терапії ТР тофізопамом (грандаксин) і гідроксизину (атараксія) у пацієнтів з СД вивчалася Є.Г. Старостиної і співавт. в ході відкритого порівняльного рандомізованого проспективного дослідження. Учасники - 60 пацієнтів з СД і ТР. Тривалість лікування - три місяці. Період спостереження після відміни препаратів - один місяць. Стан пацієнтів до початку лікування, через три місяці лікування і через місяць після його закінчення оцінювали за допомогою шкали Спілберга - Ханіна, Гиссенского опитувальника психосоматичних скарг (ГОСЖ). Тофізопам призначався в середній терапевтичній дозі - 50 мг три рази на добу.
Протівотревожних терапія супроводжувалася зменшенням психологічних симптомів ТР. Хороший ефект відзначався приблизно у 30,0% пацієнтів, задовільний - у 60,0%, відсутність ефекту - у 9,0% пацієнтів. Результати порівняння ефективності атаракс і грандаксин представлені в таблиці.
У пацієнтів, які отримували Грандаксин, спостерігалося поліпшення вуглеводного обміну - зниження рівня HbA1c. У брали Атаракс динаміка HbA1c не досягнула статистичної значущості. Крім того, лікування грандаксин на відміну від лікування атараксія супроводжувалося значним зменшенням частоти серцевих скорочень, САТ і ДАТ.
Після закінчення курсу лікування Грандаксин був скасований одномоментно, ознак синдрому відміни у пацієнтів не зафіксовано. Переносимість грандаксин характеризувалася як хороша. Через місяць після лікування рецидиву ТР не відзначено [16].
Позитивний вплив грандаксин на серцево-судинну систему у пацієнтів з ішемічною хворобою серця (ІХС) продемонстровано і в дослідженні К.Ю. Скворцова і співавт. Показано, що додавання грандаксин до комплексної антиангінальної терапії у пацієнтів з ІХС супроводжувалося не тільки зменшенням вираженості тривожно-депресивного розладу, але і більш вираженим зменшенням загальної тривалості ішемії (на 53,0% в порівнянні з пацієнтами, які не отримували Грандаксин) [17].
В роботі Е.В. Кулешовой препарат Грандаксин застосовувався у 23 хворих на ІХС і різними варіантами больового синдрому. На тлі терапії спостерігалося зменшення психоемоційних розладів у 19 (82,0%) випадках. У восьми з 12 пацієнтів з атиповим больовим синдромом зафіксовано його зниження. У жодного пацієнта частота та інтенсивність типових нападів стенокардії напруги істотно не змінювалися [15].
Таким чином, Грандаксин може розглядатися як ефективний і безпечний препарат для лікування ТР у хворих на ЦД.
