Що таке LADA-діабет. Підтипи цукрового діабету I типу

1. Важливість діагностики LADA
2. Як запідозрити LADA?
3. Як підтвердити діагноз?
4. Інші назви LADA (латентного аутоімунного діабету у дорослих)
5. Підтипи СД I типу
6. висновки

Відомо, що в основі цукрового діабету II типу лежить наростаюча інсулінорезистентність (нечутливість тканин до інсуліну) і компенсаторно тимчасово підвищена секреція інсуліну з її подальшим виснаженням і зростанням рівня цукру в крові. Однак вчені не могли зрозуміти, чому у одних хворих на ЦД II типу виснаження підшлункової залози і необхідність інсулінотерапії настає тільки через кілька десятиліть, а в інших (їх число набагато менше) - вже через кілька років (від 6 місяців до 6 років). Стали розбиратися в закономірностях СД II типу. До цього часу вже була відома важлива роль аутоантитіл в розвитку СД I типу (Якщо не читали, рекомендую ознайомитися).

Австралійські діабетології в 1993 році опублікували роботу з результатами дослідження рівня антитіл і секреції С-пептиду у відповідь на стимуляцію глюкагоном, що підвищує рівень цукру.

С-пептид - це невеликий білковий залишок, який вирізається ферментами для перетворення молекули проінсуліну в інсулін. Рівень С-пептиду прямо пропорційний рівню власного інсуліну. За концентрації С-пептиду можна оцінити секрецію власного інсуліну у пацієнта на інсулінотерапії.

C-пептид залишається при утворенні інсуліну з проінсуліну.

Пошук аутоантитіл і визначення рівня стимульованого С-пептиду у хворих на ЦД II типу дали несподівані результати. З'ясувалося, що пацієнти з наявністю антитіл і низькою секрецією С-пептиду мають зовсім не СД II типу (як слід за клінічним перебігом хвороби), а повинні бути віднесені до СД I типу (за механізмом розвитку). Пізніше виявилося, що у них набагато раніше в порівнянні з рештою групи виникає необхідність введення інсуліну. Ці дослідження дозволили виділити проміжну форму СД - «діабет 1,5 типу», який більш відомий під англійським скороченням LADA (latent autoimmune diabetes in adults - латентний аутоімунний діабет у дорослих). Латентний - прихований, невидимий.

Важливість діагностики LADA

Здавалося б, яка різниця, що придумали вчені? Навіщо ускладнювати собі життя додатковими обстеженнями? А різниця є. Якщо пацієнту НЕ поставлений діагноз LADA (латентний аутоімунний діабет у дорослих), його лікують без інсуліну як звичайний СД II типу, призначаючи дієту, фізкультуру і цукрознижувальні таблетки в основному з групи сульфонілсечовини (глібенкламід, гликвидон, гліклазид, глімепірид, глипизид і ін.) . Ці препарати серед інших ефектів стимулюють секрецію інсуліну і підстьобують бета-клітини, змушуючи їх працювати на межі можливостей. А чим вище функціональна активність клітин, тим сильніше вони пошкоджуються при аутоімунному запаленні. Виникає порочне коло:

1. аутоімунне пошкодження бета-клітин?
2. знижена секреція інсуліну?
3. призначення цукрознижуючих таблеток?
4. підвищена активність залишилися бета-клітин?
5. посилення аутоімунного запалення і загибель всіх бета-клітин.

Все це протягом 0,5-6 років (в середньому 1-2 роки) закінчується виснаженням підшлункової залози і необхідністю інтенсивної інсулінотерапії (високі дози інсуліну і частий контроль глікемії на тлі суворої дієти). При класичному СД II типу необхідність в інсуліні виникає значно пізніше.

Щоб розірвати порочне коло аутоімунного запалення, відразу після діагностики LADA-діабету потрібно призначити малі дози інсуліну. Рання інсулінотерапія має кілька цілей:

• дати відпочинок бета-клітин. Чим активніше секреція, тим сильніше пошкоджуються клітини при аутоімунному процесі;
• гальмування аутоімунного запалення в підшлунковій залозі шляхом зниження експресії (ступеня вираженості і кількості) аутоантигенов, які є «червоною ганчіркою» для імунної системи і безпосередньо запускають аутоімунний процес, що супроводжується появою відповідних антитіл. В експериментах показано, що довгострокове призначення інсуліну в більшості випадків знижує кількість аутоантитіл в крові;
• підтримання нормального рівня цукру. Давно відомо, що чим вище і довше в крові зберігається підвищений рівень глюкози, тим швидше і важче будуть іногочісленние ускладнення цукрового діабету .

Рання інсулінотерапія на тривалий час збереже власну залишкову секрецію підшлункової залози. Збереження залишкової секреції важливо з кількох причин:

• полегшує підтримку цільового рівня цукру в крові завдяки частковій функції підшлункової залози,
• знижує ризик виникнення гіпоглікемії,
• попереджає ранній розвиток ускладнень діабету.

У перспективі будуть розроблені специфічні імунологічні методи лікування аутоімунного запалення в підшлунковій залозі. Для інших аутоімунних захворювань такі методи вже існують (див. Препарат Инфликсимаб).

Як запідозрити LADA?

Типовий вік початку LADA становить від 25 до 50 років. Якщо в цьому віці у вас запідозрили або поставили діагноз СД II типу, обов'язково перевірте за іншими критеріями LADA. Приблизно 2-15% хворих на ЦД II типу мають латентний аутоімунний діабет у дорослих. Серед хворих на ЦД II типу без ожиріння LADA мають близько 50%.

Існує «шкала клінічного ризику LADA», що включає 5 критеріїв:

1. Вік початку діабету менше 50 років.
2. Гострий початок (підвищена кількість сечі> 2 л на добу, спрага, схуднення, слабкість і ін. На відміну від безсимптомного перебігу).
3. Індекс маси тіла менше 25 кг / м2 (іншими словами, відсутність надлишкової маси тіла та ожиріння).
4. Аутоімунні захворювання зараз або в минулому (ревматоїдний артрит, системний червоний вовчак та інші ревматичні хвороби, розсіяний склероз , Аутоімунний тиреоїдит Хасімото, дифузний токсичний зоб, аутоімунний гастрит, хвороба Крона, неспецифічний виразковий коліт, аутоімунний панкреатит, аутоімунні бульозні дерматози, целіакія, кардіоміопатії, міастенія, деякі васкуліти, пернициозная (В12-фолієводефіцитної) анемія , гнездная алопеція (облисіння) , вітіліго , Аутоімунна тромбоцитопенія, парапротеінеміі і ін.).
5. Наявність аутоімунних захворювань у близьких родичів (батьки, бабусі і дідусі, діти, брати і сестри).

За даними творців цієї шкали, якщо позитивних відповідей від 0 до 1, ймовірність наявності LADA не перевищує 1%. Якщо таких відповідей 2 і більше, ризик LADA становить близько 90%, в цьому випадку потрібно лабораторне обстеження.

Як підтвердити діагноз?

Для лабораторної діагностики латентного аутоімунного діабету у дорослих використовується 2 головних аналізу.

1) Визначення рівня anti-GAD - антитіл до глутаматдекарбоксилази. Негативний результат (тобто відсутність антитіл до глутаматдекарбоксилази в крові) дозволяє виключити LADA. Позитивний результат (особливо при високому рівні антитіл) в більшості (!) Випадків говорить на користь LADA.

Додатково тільки для прогнозу прогресування LADA можна визначити ICA - антитіла до острівцевих клітинам підшлункової залози. Одночасне наявність anti-GAD і ICA характерно для більш важких форм LADA.

2) Визначення рівня С-пептиду (натщесерце і після стимуляції). С-пептид є побічним продуктом біосинтезу інсуліну і тому його зміст прямо пропорційно рівню ендогенного (власного) інсуліну. Для СД I типу (і для LADA теж, так як LADA є підтипом СД I типу) характерний знижений рівень С-пептиду.

Для порівняння: при СД II типу спочатку спостерігається інсулінорезистентність (нечутливість тканин до інсуліну) і компенсаторна гіперінсулінемія (для зниження рівня глюкози підшлункова залоза секретує інсулін активніше, ніж в нормі), тому при СД II типу рівень С-пептиду не знижений.

Таким чином, при відсутності anti-GAD діагноз LADA виключається. При наявності anti-GAD + низького рівня С-пептиду діагноз LADA вважається доведеним. Якщо є anti-GAD, але С-пептид в нормі, необхідно подальше спостереження.

При спірному діагнозі про високу ймовірність LADA говорить виявлення генетичних маркерів діабету I типу ( HLA-аллели високого ризику ), Оскільки при СД II типу зв'язку з цим не виявлено. Найчастіше відзначалася зв'язок з HLA-антигеном В8 і майже повністю була відсутня асоціація з «захисною» антигеном НLA-В7.

Інші назви LADA (латентного аутоімунного діабету у дорослих)

• Повільно прогресуючий СД I типу,
• діабет 1,5 типу.

У 2005 році запропоновані нові назви:

• ADA (аутоімунний діабет у дорослих),
• ADASP (аутоімунний діабет у дорослих з повільно прогресуючим зниженням функції бета-клітин).

Підтипи СД I типу

Існують 2 підтипу цукрового діабету I типу:

• ювенільний діабет (дітей і підлітків) = підтип 1a,
• підтип 1b, сюди відноситься LADA (латентний аутоімунний діабет у дорослих). Окремо виділяють ідіопатичний СД I типу.

Ювенільний діабет (підтип 1a) становить 80-90% випадків СД I типу. Він обумовлений дефектом противірусного імунітету хворого. При підтип 1a ряд вірусів (Коксакі B, віспи, аденовіруси та ін.) Викликають вірусне ураження клітин підшлункової залози. У відповідь клітини імунної системи руйнують уражені клітини острівців підшлункової залози. У крові в цей час циркулюють аутоантитіла до острівцевих тканини підшлункової залози (ICA) і до інсуліну (IAA). Кількість антитіл (титр) в крові поступово зменшується (вони виявляються у 85% хворих на початку діабету і тільки у 20% через рік). Цей підтип виникає через кілька тижнів після вірусної інфекції у дітей і молодих людей до 25 років. Початок бурхливий (хворі за кілька днів потрапляють в реанімацію, де їм ставлять діагноз). частіше бувають HLA-антигени B15 і DR4.

LADA (підтип 1b) буває в 10-20% випадків СД I типу. Цей підтип діабету є лише одним із проявів аутоімунного процесу в організмі і тому часто поєднується з іншими аутоімунними хворобами. Буває частіше у жінок. Аутоантитіла циркулюють в крові протягом усього періоду хвороби, їх титр (рівень) постійний. В основному це anti-GAD - антитіла до глутаматдекарбоксилази, оскільки IA-2 (антитіла до тірозінфосфатазе) і IAA (до інсуліну) виявляються вкрай рідко. Цей підтип діабету обумовлений неповноцінністю T-супресорів (різновид лімфоцитів, які пригнічують імунну відповідь проти антигенів власного організму).

LADA-діабет за механізмом виникнення відноситься до СД I типу, але за своїми симптомами більше схожий на СД II типу (повільний початок і протягом порівняно з ювенільний діабет). Тому LADA-діабет вважається проміжним між СД I і II типів. Однак визначення рівня аутоантитіл і С-петіда не входить в звичайний перелік обстежень пацієнта з вперше виявленим діабетом, і виставляється діагноз LADA дуже рідко. Найчастіше відзначається зв'язок з HLA-антигенами B8 і DR3.

При ідіопатичному цукровому діабеті I типу відсутня аутоімунне руйнування бета-клітин, але все одно спостерігається зниження їх функції з припиненням секреції інсуліну. Розвивається кетоацидоз. Ідіопатичний СД зустрічається в основному у азіатів і африканців і має чітке спадкування. Потреба в інсулінотерапії у таких хворих може з'являтися і зникати з плином часу.

висновки

З усієї статті корисно запам'ятати кілька фактів.

1. LADA-діабет маловідомий серед лікарів (термін з'явився в 1993 році) і тому діагностується рідко, хоча зустрічається в 2-15% випадків СД II типу.
2. Помилкове лікування цукрознижувальними таблетками призводить до швидкого (в середньому 1-2 роки) виснаження підшлункової залози і обов'язковому перекладу на інсулін.
3. Рання інсулінотерапія малими дозами допомагає призупинити прогресування аутоімунного процесу і довше зберегти власну залишкову секрецію інсуліну.
4. Збережена залишкова секреція інсуліну пом'якшує перебіг діабету і захищає від ускладнень.
5. Якщо вам виставлений діагноз СД II типу, перевірте себе по 5 критеріям LADA-діабету.
6. Якщо 2 і більше критерію позитивні, імовірний LADA-діабет і потрібно здати аналіз на С-пептид і антитіла до глутаматдекарбоксилази (anti-GAD).
7. Якщо виявлені anti-GAD і низький рівень С-пептиду (базального і стимульованого), у вас латентний аутоімунний діабет дорослих (LADA).

Читайте також: MODY - спадкова форма діабету у дітей .