1 Сюндюкова Є.Г. 1
1 ГБОУ ВПО «Південно-Уральський державний медичний університет» Міністерства охорони здоров'я Російської Федерації
Мета дослідження: оцінка показників ліпідограмми і системної запальної відповіді при прееклампсії з раннім і пізнім дебютом. У дослідженні «випадок-контроль» брали участь 57 жінок з пізньої (з маніфестацією після 34 тижнів) і 26 пацієнток з ранньої прееклампсією. Вивчено особливості анамнезу, результати вагітності і пологів, показники ліпідограмми і маркерів системної запальної відповіді (високочутливий С-реактивний білок -hsСРБ, індекс Кальф-Каліфа ЛІІ). В результаті дослідження нами не виявлено асоціація пізньої прееклампсії з «материнським внеском» (метаболічний синдром, хронічна артеріальна гіпертензія, хвороба нирок). При ранній прееклампсії діагностовано підвищення рівня прозапальних показників ліпідограмми (тригліцериди, ліпопротеїди дуже низької щільності, коефіцієнт атерогенності) і маркера запальної відповіді hsСРБ, при пізньої - ЛІІ. Отримані данниеуказивают на участь системного запалення в патогенезі формування не тільки пізньої, але і ранньої прееклампсії.
прееклампсія рання і пізня
показники ліпідограмми
високочутливий С-реактивний білок
індекс Кальф-Каліфа
1. Долгушина В.Ф. Акушерські ускладнення при різних формах артеріальної гіпертензії у вагітних / В.Ф. Долгушина, В.С. Чулков, Н.К. Вереина, С.П. Синіцин // Акушерство і гінекологія. - 2013. - № 10. - С. 33-39.
2. Долгушина В.Ф. Оцінка взаємозв'язку клініко-генетичних факторів з ускладненнями і наслідками вагітності у жінок з прееклампсією на тлі хронічної артеріальної гіпертензії / В.Ф. Долгушина, В.С. Чулков, Н.К. Вереина, С.П. Синіцин // Російський вісник акушера-гінеколога. - 2014. - Т. 14, № 6. - С. 4-8.
3. Клінічні рекомендації. Акушерство і гінекологія [під ред. В.Н. Сєрова, Г.Т. Сухих]. - М .: ГЕОТАР-Медіа, 2014. - тисячі двадцять чотири с.
4. Макацарія А.Д. Тромбогеморрагические ускладнення акушерсько-гінекологічній практиці: керівництво для лікарів. - М .: OOO «Медичне інформаційне агентство», 2011. - 1056 с.
5. Медведєв Б.І. Клініко-біохімічні предиктори розвитку прееклампсії / Б.І. Медведєв, Є.Г. Сюндюкова, С.Л. Сашенко // Акушерство і гінекологія. - 2013. - № 5. - С. 30-35.
6. Сюндюкова Є.Г. Показники системи гемостазу і ліпідного профілю у вагітних з прееклампсією // Лікар-аспірант. - 2015. - № 2 (69). - С. 14-21.
7.Ходжаева З.С. Рання і пізня прееклампсія: парадигми патофізіології та клінічна практика / З.С. Ходжаева, А.М. Холін, Е.М. Вихляева // Акушерство і гінекологія. - 2013. - № 10. - С. 4-11.
8. Dunbar RL Demystifying triglycerides: A practical approach for the clinician / RL Dunbar, DJ Rader // Cleveland. Clinic. J. Med. - 2005. - № 5 (8). - Р. 661-668.
9. Peisajovich A. C-Reactive Protein at the interface between innate immunity and inflammation // Expert. Rev. Clin. Immunol. - 2008. - № 4 (3). - Р. 379-390.
У Російській Федерації прееклампсія (ПЕ) щорічно займають 3-4 місце в структурі причин материнської смертності [1,3]. Відповідно до сучасних уявлень, ПЕ може маніфестувати до 34 тижнів (ранній початок) і після 34 тижнів (пізній початок), під час пологів або в післяпологовому періоді. Показано, що ПЕ з ранньої маніфестацією виникає, як правило, через порушення плацентації, частіше має важкий перебіг, супроводжується високою частотою перинатальної і материнської смертності. Рання ПЕ асоціюється з синдромом затримки розвитку плода (СЗРП), недостатньою перфузією плаценти, дисбалансом рівня ангіогенних, антиангіогенних факторів і маркерів функціонування плаценти. ПЕ з пізньою маніфестацією частіше пов'язана з метаболічним синдромом матері [7]. Етіологія ПЕ до теперішнього часу залишається предметом дискусій, провідні концепції розвитку даного ускладнення базуються на процесах неповноцінного ремоделювання спіральних артерій з формуванням ендотеліальної дисфункції та синдрому системної запальної відповіді (ССЗВ), які призводять до поліорганної недостатності [2,3,4,5]. Роль активаторів ендотелію при ПЕ можуть виконувати різні субстанції, в тому числі ендотеліальні антитіла, ліпопротеїди низької щільності (ЛПНЩ), перекису ліпідів, адгезивні молекули, цитокіни [4]. Одним з показників персистуючої дисфункції ендотелію є підвищені значення С-реактивного білка (СРБ). Встановлено, що чим вище СРБ, тим глибше дисфункція ендотелію [9]. На сьогоднішній день вивчення показників системної запальної відповіді як маркерів ендотеліальної дисфункції становить значний клінічний інтерес і розширює уявлення про патогенез формування та наростання тяжкості ПЕ, в тому числі в залежності від термінів її маніфестації.
Метою дослідження є оцінка показників ліпідограмми і системної запальної відповіді при прееклампсії з раннім і пізнім дебютом.
Матеріал і методи дослідження. Нами проведено дослідження «випадок-контроль» 83 вагітних жінок, перебіг вагітності яких ускладнився ПЕ різного ступеня тяжкості [3]. Всі пацієнтки отримували стаціонарне лікування і були розроджені в пологовому будинку Клініки ГБОУ ВПО ЮУГМУ МОЗ Росії. Критерієм включення вагітних в дослідження стало інформовану згоду жінки на участь в дослідженні, наявність помірної або важкої ПЕ [3]. Критерії виключення: онкозахворювання, ВІЛ-інфекція, туберкульоз, важка соматична патологія, психічні захворювання, наркоманія. План дослідження відповідає законодавству РФ, міжнародним етичним нормам і нормативним документам дослідних організацій, схвалений етичним комітетом ГБОУ ВПО ЮУГМУ МОЗ Росії. Вивчено структура соматичної патології, особливості перебігу вагітності та пологів, показники ліпідограму і маркерів системної запальної відповіді (ССЗВ).
Залежно від терміну гестації, на якому був встановлений діагноз ПЕ, виділені: 1 група - 57 жінок, перебіг вагітності яких ускладнився пізньої ПЕ з маніфестацією після 34 тижнів; 2 група - 26 пацієнток з ранньої ПЕ з маніфестацією до 34 тижнів. Середній вік жінок 1 групи склав 27,50 ± 1,19 років, 2 - 30,13 ± 1,44.
Всім пацієнткам були розраховані показники індексу маси тіла (ІМТ) - маса тіла, кг / (довжина тіла, м) 2; середнього артеріального тиску (АДср) - (систолічний артеріальний тиск (САТ) + діастолічний артеріальний тиск (ДАТ) × 2) / 3.
У всіх вагітних, які брали участь в дослідженні, визначені: тригліцериди (ТГ), холестерин загальний (ХО) - колориметричний ферментативний ензиматичний метод (Human, Німеччина); ліпопротеїди високої щільності (ЛПВЩ) - колориметричний ферментативний ензиматичний метод з попередніми осадженням ЛПНЩ і хіломікронів (Human, Німеччина); високочутливий С-реактивний білок (hsСРБ) - іммунотурбідіметріческій метод з латексним посиленням (DiaSys, Німеччина); розраховувався індекс лейкоцитарної інтоксикації (ЛІІ) Кальф-Каліфа.
Ультразвукове дослідження і оцінка доплерометричних параметрів кровотоку фетоплацентарного комплексу проводилися на діагностичних ультразвукових системах М5 (Mindrai, КНР), «SonoacePico» і «Sonoace 8800» (Medison, Південна Корея). Залежно від ступеня гемодинамічних порушень в системі мати-плацента-плід (НМПК) і СЗРП виділені компенсована (НМПК 1 ступеня та / або СЗРП 1 ступеня), субкомпенсированная (НМПК 2 ступеня і / або СЗРП 2 ступеня), декомпенсована (НМПК 3 ступеня і / або СЗРП 3 ступеня) форми хронічної плацентарної недостатності (ХНН). Оцінка фізичного розвитку новонароджених проводилася за допомогою оціночних таблиць Дементьєвої Г.М. (1989 г.).
Статистичні розрахунки були виконані за допомогою пакетів програм: SPSS 12.1, StatisticaforWindows 6.0, STADIA 6.3 prof. Застосовано апарат перевірки статистичних гіпотез з використанням критеріїв Манна - Уїтні, Хи-квадрат Пірсона; відношення правдоподібності, лінійно-лінійного зв'язку при рівні значущості критерію 0,05.
Результати дослідження та обговорення. При вивченні сімейного соматичного портрета вагітних звертає на себе увагу високий відсоток реєстрації артеріальної гіпертензії у матерів, батьків і близьких кровних родичів жінок з раннім початком ПЕ (57,7%, 26,9%, 42,3% відповідно) в порівнянні з пацієнтками групи з пізньої ПЕ (33,3%, Хі-квадрат Пірсона р = 0,036; відношення правдоподібності р = 0,037; лінійно-лінійного зв'язку р = 0,037; 8,8%, Хі-квадрат Пірсона р = 0,029; відношення правдоподібності р = 0,036; лінійно-лінійного зв'язку р = 0,030; 21,1%, Хі-квадрат Пірсона р = 0,045; відношення правдоподібності р = 0,049; лінійно-лінійна в'язь р = 0,046). Крім того, у родичів пацієнток 2 групи в порівнянні з 1 групою достовірно частіше зустрічається підвищена маса тіла і ожиріння (57,7% і 35,1% відповідно, Хі-квадрат Пірсона р = 0,045; відношення правдоподібності р = 0,049; лінійно-лінійна зв'язок р = 0,049).
Гестаційні ускладнення в анамнезі були у 13 (22,8%) пацієнток 1 групи і 8 (30,8%) жінок 2 групи. Однаково часто в групах зустрічалися передчасні пологи (7,0% і 11,5% відповідно) і перинатальні втрати (35 ‰ і 38 ‰ відповідно). Однак випадки ПЕ достовірно частіше Хі-квадрат Пірсона р = 0,029; відношення правдоподібності р = 0,036; лінійно-лінійного зв'язку р = 0,030) були в анамнезі у вагітних з ранньої ПЕ (26,9%) в порівнянні з 1 групою (8,8%).
У жінок, перебіг вагітності яких в подальшому ускладнилося ранньої та пізньої ПЕ, показники ІМТ (26,18 ± 1,39 і 28,41 ± 1,92 кг / м2 відповідно) і АДср (88,06 ± 2,45 і 90, 76 ± 2,31 мм рт. ст.) до настання цієї вагітності достовірно не відрізнялися. Ми зареєстрували високу частоту соматичної патології у всіх жінок, перебіг вагітності яких ускладнився розвитком ПЕ (1 група 91,2%; 2 група 84,6%). У структурі екстрагенітальних захворювань у пацієнток з ранньої ПЕ в порівнянні з 1-ою групою переважали випадки хронічної артеріальної гіпертензії (76,9% в порівнянні з 40,4%, Хі-квадрат Пірсона р = 0,002; відношення правдоподібності р = 0,002; лінійно лінійного зв'язку р = 0,002) і гіпотиреозу (11,5% в порівнянні з 1,8%, Хі-квадрат Пірсона р = 0,048; лінійно-лінійного зв'язку р = 0,049). Прегестаціонного цукрового діабету у вагітних, які брали участь в нашому дослідженні, не виявлено, однак в групі жінок з ранньої ПЕ в порівнянні з пізньої ПЕ частіше реєструвався гестаційний цукровий діабет (23,1% і 5,3% відповідно; Хі-квадрат Пірсона р = 0,015 ; відношення правдоподібності р = 0,020; лінійно-лінійного зв'язку р = 0,016). Однаково часто в 1 і 2 групах зустрічалися підвищена маса тіла і ожиріння (40,4% та 46,2% відповідно), захворювання сечовидільної системи (21,2% і 19,2%), варикозна хвороба нижніх кінцівок (35,1% і 30,8%). Згідно з даними літератури, пізня ПЕ зазвичай пов'язана з «материнським внеском»: метаболічним синдромом (порушення толерантності до глюкози, дисліпідемія, ожиріння), хронічної артеріальною гіпертензією або хворобою нирок [7]. Однак, згідно з результатами нашого дослідження, зазначена патологія частіше зустрічалася серед пацієнток з ранньої ПЕ.
При вивченні особливостей перебігу цієї вагітності у жінок, які брали участь в нашому дослідженні, встановлено, що тільки серед пацієнток з раннім початком ПЕ були випадки індукованої вагітності за програмою ДРТ ЕКО (7,7%) і багатоплідної вагітності (11,5%, хі квадрат Пірсона р = 0,009; відношення правдоподібності р = 0,007; лінійно-лінійного зв'язку р = 0,009). Важка ПЕ зареєстрована у 4 (7,0%) жінок 1 групи і 13 (50,0%) 2 групи (Хі-квадрат Пірсона р <0,001; відношення правдоподібності р <0,001; лінійно-лінійного зв'язку р <0,001). Рання ПЕ у вагітних маніфестувала на терміні 30,75 ± 0,69 (ДІ 29,29-32,21) тижнів, пізня - 36,29 ± 0,53 (ДІ 35,14-37,43), що мало статистично значущі відмінності (критерій Манна - Уїтні р1-2 <0,001).
Згідно з даними літератури, ПЕ з раннім початком на відміну від пізньої зазвичай супроводжується ішемічними порушеннями в плаценті і затримкою росту плода [7]. Ми вирішили вивчити стан фетоплацентарного комплексу у вагітних, які брали участь в нашому дослідженні. Уже в другому триместрі гестації у пацієнток 2 групи зареєстрована висока частота ХНН (1 група - 8,8%; 2 група - 38,5%; Хі-квадрат Пірсона р = 0,001; відношення правдоподібності р = 0,002; лінійно-лінійного зв'язку р = 0,001), яка проявлялася порушенням матково-плацентарного кровотоку 1А ступеня (1 група - 7,0%; 2 група - 38,5%; Хі-квадрат Пірсона р <0,001; відношення правдоподібності р = 0,001; лінійно-лінійного зв'язку р <0,001 ) і СЗРП 1 ступеня (1 група - 1,8%; 2 група - 3,8%). У третьому триместрі гестації при допплерометричне оцінці матково-плацентарно-плодового кровотоку його порушення зареєстровано у 16 (28,1) пацієнток з пізньої ПЕ і 17 (65,4%) жінок з ранньої ПЕ (Хі-квадрат Пірсона р = 0,001; відношення правдоподібності р <0,001; лінійно-лінійного зв'язку р = 0,001), причому випадки НМПК 2 ступеня (19,2%) і 3 ступеня (7,7%) були виявлені тільки при ранній ПЕ (Хі-квадрат Пірсона р = 0,001; відношення правдоподібності р = 0,007; лінійно-лінійного зв'язку р = 0,009) .СЗРП в третьому триместрі також виявлявся частіше у вагітних 2 групи (50,0%) в порівнянні з 1 групою (29,8%). При ранній ПЕ частота реєстрації СЗРП 2 і 3 ступенів (19,2% і 3,8% відповідно) виявилася найбільшою (Хі-квадрат Пірсона р = 0,017; відношення правдоподібності р = 0,022; лінійно-лінійного зв'язку р = 0,017). Таким чином, ХНН частіше діагностувалася при ранній ПЕ (73,1%), як правило, маніфестувала з 2 триместру вагітності з порушення матково-плацентарного кровотоку, а в третьому триместрі виявлялася суб-і декопенсованими формами (19,2% і 11,5 % відповідно, в порівнянні з 1 групою (Хі-квадрат Пірсона р = 0,009; відношення правдоподібності р = 0,007; лінійно-лінійного зв'язку р = 0,009).
Маса новонароджених від матерів з ранньої ПЕ (2403,13 ± 182,15 грам, ДІ 95% 2114,87-2791,38; р1-2 <0,001), в тому числі виражена в перцентилей (37,187 ± 7,91 ‰; ДІ 95% 20,33-54,05; р1-2 = 0,006) виявилася достовірно менше в порівнянні з 1 групою (3335,71 ± 164,04 грам; ДІ 95% 2981,33-3690,10 і 57,285 ± 8,19 ‰; ДІ 95% 39,59-74,98 відповідно). Оцінки за шкалою Апгар на 1 і 5 хвилинах дітей при ранній ПЕ (5,81 ± 0,46 балів; ДІ 95%; 4,84-6,79 і 6,75 ± 0,49 балів; ДІ 95% 5,69 -7,81) також були статистично значимо менше, ніж при пізній (6,93 ± 0,16 балів; ДІ 95% 6,57-7,28; р1-2 = 0,001 і 7,64 ± 0,19 балів; ДІ 95% 7,21-8,07; р1-2 = 0,003). Тільки у 2 групі зареєстровано 2 (7,7%) випадку антенатальної загибелі плоду (Хі-квадрат Пірсона р = 0,034; відношення правдоподібності р = 0,029; лінійно-лінійного зв'язку р = 0,035). Встановлено достовірні відмінності за частотою асфіксії новонароджених, матері яких мали ранню ПЕ. Діти, народжені від жінок з ранньої ПЕ, достовірно частіше в порівнянні з іншими новонародженими мали такі серйозні ускладнення перебігу неонатального періоду, як респіраторний дистрес-синдром, ателектази легенів, ВУІ новонародженого, що зажадало реанімаційних заходів з використанням ШВЛ. Отримані результати, безсумнівно, пов'язані не тільки з тяжкістю ПЕ матерів, а й з недоношеністю новонароджених. Дійсно, термін розродження при ранній ПЕ (35,21 ± 0,48 тижнів; ДІ 34,47-36,54) виявився достовірно менше в порівнянні з аналогічним показником в 1 групі (38,36 ± 0,31; ДІ 37,69 -39,02), частота передчасних пологів (92,9%) була найбільшою в групі пацієнток з раннім початком ПЕ (в 1 групі 18,8%, Хі-квадрат Пірсона р <0,001; відношення правдоподібності р <0,001; лінійно-лінійна зв'язок р <0,001).
Згідно з даними літератури, пізня ПЕ асоціюється з нізкоградіентним хронічним запаленням, дисліпідемією, інсулінорезистентністю [7]. Ішемія плаценти, активовані лейкоцити, зміни ліпідного спектра, гіпергомоцистеїнемія, характерні для вагітних з ПЕ, призводять до розвитку оксидативного стресу в організмі матері, який невіддільний від процесів запалення [4,6]. Відзначено, що при ПЕ жирні кислоти активно поглинаються ендотеліальними клітинами і естеріфіціруется в ТГ, які призводять до запуску запальної відповіді, активують імунну систему, підвищують ризик тромбоутворення з пошкодженням клітин і тканин [4,8]. Ми вивчили показники ліпідограмми і маркери системного запалення при ПЕ з раннім і пізнім початком (таблиця).
Таблиця
Показники ліпідограмми і маркери запальної відповіді у вагітних, M ± m (95% ДІ)
1 група (n = 57)
2 група (n = 26)
Тригліцериди, ммоль / л
2,64 ± 0,13 [2,376-2,90]
3,67 ± 0,20 [3,26-4,09]
р1-2 <0,001
Загальний холестерин, ммоль / л
6,84 ± 0,12 [6,60-7,07]
7,17 ± 0,28 [6,59-7,74]
ЛПВЩ, ммоль / л
1,63 ± 0,05 [1,52-1,74]
1,48 ± 0,08 [1,31-1,65]
ЛПНЩ, ммоль / л
4,02 ± 0,11 [3,80-4,23]
4,02 ± 0,19 [3,61-4,42]
ЛПДНЩ, ммоль / л
1,188 ± 0,06 [1,07-1,31]
1,67 ± 0,09 [1,48-1,86]
р1-2 <0,001
коефіцієнт атерогенності
3,43 ± 0,17 [3,09-3,78]
4,09 ± 0,25 [3,58-4,61]
р1-2 = 0,019
hsСРБ, мг / л
5,43 ± 0,37 [4,69-6,18]
8,61 ± 0,80 [6,96-10,27]
р1-2 <0,001
ЛІІ
4,47 ± 0,40 [3,66-5,28]
3,01 ± 0,72 [1,52-4,49]
р1-2 = 0,039
* Використано критерій Манна - Уїтні.
У жінок з ранньої ПЕ зареєстровано підвищення прозапальних показників ліпідограмми (ТГ, ЛПДНЩ, коефіцієнт атерогенності) і маркера ССВО hsСРБ. Але ЛІІ Кальф-Каліфа виявився вищим при пізньої ПЕ. Такі зміни вказують на участь системного запалення в патогенезі формування не тільки пізньої, але і ранньої ПЕ.
висновки
- При Ранній прееклампсії в порівнянні з пізньої сімейний соматический анамнез жінок Частіше обтяжень по артеріальній гіпертензії и підвіщеній масі тела / Ожиріння, реєструється висока частота соматичної патології (хронічна артеріальна гіпертензія, гіпотиреоз) та гестаційніх ускладнень (прееклампсія). Нами не виявлено асоціація пізньої прееклампсії з «Материнська Внески» (метаболічний синдром, хронічна артеріальна гіпертензія або хвороба нірок).
- Вагітність, що ускладнилася прееклампсією з ранньої маніфестацією, часто була індукованої за програмою ДРТ ЕКО, багатоплідної, супроводжувалася важкою формою прееклампсії, ішемічними порушеннями в плаценті і затримкою росту плода, була асоційована з перинатальною смертністю і захворюваністю (народження недоношених гіпотрофічних дітей в стані асфіксії, що зажадало реанімаційних заходів).
- У жінок з ранньої прееклампсією виявлено підвищення рівня прозапальних показників ліпідограмми (тригліцериди, ЛПДНЩ, коефіцієнт атерогенності) і маркера запальної відповіді hsСРБ, при пізньої прееклампсії - індексу Кальф-Каліфа. Такі зміни вказують на участь системного запалення в патогенезі формування не тільки пізньої, але і ранньої прееклампсії, що дає можливість використовувати дані показники для оцінки тяжкості прееклампсії з різними термінами маніфестації.
Рецензенти:
Узлова Т.В., д.м.н., професор, професор кафедри акушерства і гінекології, ГБОУ ВПО «Південно-Уральський державний медичний університет», м Челябінськ;
Зайнетдінова Л.Ф., д.м.н., професор кафедри акушерства і гінекології, ГБОУ ВПО «Південно-Уральський державний медичний університет», м Челябінськ.
бібліографічна ПОСИЛАННЯ
Сюндюкова Є.Г. Показники ліпідограму І СИСТЕМНОГО ЗАПАЛЬНОЇ ВІДПОВІДІ ПРИ ПРЕЕКЛАМПСІЇ З раннім І ПІЗНО ДЕБЮТОМ // Сучасні проблеми науки та освіти. - 2015. - № 5 .;
URL: http://www.science-education.ru/ru/article/view?id=21708 (дата звернення: 11.11.2019).
Пропонуємо вашій увазі журнали, что видають у видавництві «Академія природознавства»
(Високий імпакт-фактор РИНЦ, тематика журналів охоплює всі наукові напрямки)
Ru/ru/article/view?
