Пізні ускладнення цукрового діабету: нові можливості діагностики і лікування

1. Діабетична поліневропатія: погляд невролога
2. Діабетична нейропатія: погляд ендокринолога
3. Сучасні підходи до лікування діабетичної поліневропатії: терапевтичні перспективи

Строков І.А., к.м.н., доцент кафедри нервових хвороб ММА ім. І.М. Сеченова

Діабетична поліневропатія: погляд невролога

Дуже символічно, що в програмі з'їзду терапевтів є така доповідь. Раніше лікарі-інтерністів, фахівці з внутрішніх хвороб, повинні були знати терапію, ендокринології та неврологію. І зовсім не випадково нас тут об'єднав цукровий діабет. Тому що при цій патології страждають будь-які органи, хворі потребують кваліфікованої допомоги лікарів різних спеціальностей, і нерідко першим, хто може і повинен виявити діабет і його ускладнення, виявляється саме терапевт.

Моя доповідь присвячений діабетичної поліневропатії (ДПН) з неврологічною точки зору. Це найчастіша невропатія, яка спостерігається в клінічній практиці. У нашій країні поширеність ДПН становить близько 50%. Навіть алкогольна нейропатія в Росії зустрічається рідше.

Отже, повна назва самого частого неврологічного ускладнення цукрового діабету - це діабетична дистальна сенсомоторна поліневропатія. Насправді у нас немає якогось одного визначення, яке б повністю всіх задовольняло. Мені подобається своєю простотою ВООЗівський визначення: хвороба, що характеризується прогресуючою загибеллю нервових волокон, що призводить до втрати чутливості і розвитку діабетичної стопи. Тут підкреслено, що це неухильно прогресуюче захворювання. Лікарям необхідно якомога раніше втручатися в перебіг процесу, щоб запобігти загибелі нервових волокон і, можливо, сприяти їх регенерації. В іншому визначенні, прийнятому в 1988 році на погоджувальній конференції експертів з діабетичної поліневропатії в Сан-Антоніо, вперше підкреслювалося, що є форми невропатії, які клінічно не проявляються, і їх можна виявити тільки спеціальними методами дослідження. Крім того, в цьому визначенні підкреслюється, що ця патологія спостерігається при цукровому діабеті за відсутності інших причин невропатії. Тобто у хворих на цукровий діабет можуть бути і інші невропатії, і їх необхідно диференціювати, інакше лікування не буде успішним.

Діагностика діабетичної поліневропатії базується на певному алгоритмі. Перше, з чим ми зазвичай стикаємося, - це типові скарги хворих: оніміння, відчуття печіння, парестезії (мурашки, поколювання голочками), що стріляють болю. Це найчастіші симптоми, але бувають і додаткові сенсорні прояви: ниючі і стягують болю, мерзлякуватість, свербіж, м'язові болі, судоми, переважно в нічний час, динамічна і статична гипералгезия, аллодінія - поява болю при нанесенні неболевого стимулу (рис. 1). Наприклад, хворі скаржаться, що не можуть спати через те, що дотик постільної білизни викликає інтенсивну біль.

Для кількісної оцінки скарг хворих використовується шкала TSS (табл. 1).

При об'єктивному дослідженні виявляються неврологічний дефіцит, порушення чутливості всіх модальностей, зниження рефлексів. В принципі, для своєчасної діагностики ДПН всім хворим на цукровий діабет слід щорічно проводити дослідження чутливості за допомогою монофіламента і градуйованого камертона. Для кількісної оцінки неврологічного дефіциту використовується шкала NIS-LL, що дає досить об'єктивне уявлення про ступінь тяжкості ураження нервових волокон. М'язова сила визначається за допомогою згинання та розгинання стегна, коліна, гомілки і пальців стопи. У нормі коефіцієнт м'язової сили - 0, зниження сили на 25% - 1, на 50% - 2, на 75% - 3, а коефіцієнт 4 - це вже параліч. Також за шкалою NIS-LL ми оцінюємо ступінь зниження колінного і ахіллового рефлексів і ступінь зниження тактильної, больової і вібраційної чутливості. Зрозуміло, все це визначається на правій і на лівій кінцівках. Дуже важливо оцінювати поєднання показників шкали TSS і NIS-LL, маючи на увазі, що шкала TSS більш плацебозавісіма.

Чи легко поставити діагноз діабетичної поліневропатії? На перший погляд, так. Однак професор Кемплер в 2008 р на нараді в Римі сказав і пізніше написав, що, незважаючи на частоту виявлення й типові клінічні прояви, ДПН погано діагностується, особливо на ранніх стадіях. У 2005 р було проведено цікаве дослідження GOAL А1 study за участю кількох тисяч хворих і декількох сотень лікарів, серед яких були ендокринологи та інші фахівці. При наявності важкої невропатії, як правило, ставилося правильний діагноз ендокринологами в 74%, іншими лікарями - в 64%. Але якщо невропатія легка або середньої тяжкості, правильний діагноз ставиться в два рази рідше, відповідно в 36 і 31% випадків.

Нас зацікавила ця дослідження, і ми вирішили провести своє, в якому брали участь 10 ендокринологів і 10 неврологів, вони повинні були дати відповідь, є у хворих поліневропатія чи ні (рис. 2). У першого хворого був цукровий діабет, але не було ДПН. Все неврологи сказали, що ДПН немає, а серед ендокринологів думки розділилися: 7 осіб сказали, що ДПН немає, а 3 вирішили, що є. При цьому вони орієнтувалися на м'язові судоми, які були у хворих.

У іншого хворого безсумнівна невропатія, друга стадія, але скарг немає, N2a-TSS (0). Все неврологи знову не помилилися, сказали, що є невропатія, тому що знижені рефлекси, знижена чутливість. А ендокринологи зорієнтувалися на скарги, вірніше на їх відсутність, і тільки 4 лікаря поставили правильний діагноз.

У третього пацієнта була важка невропатія з множинними скаргами, з порушенням чутливості різних модальностей, N2b-TSS (6,33). Ну, тут все 20 випробовуваних правильно діагностували ДПН.

Це говорить про те, що ендокринологи, та й лікарі інших спеціальностей, крім неврологів, іноді переоцінюють важливість симптоматики. Не можна орієнтуватися тільки на скарги хворих.

Це стосується не тільки постановки діагнозу, але і диференціальної діагностики. Вона буває утруднена при поєднанні ДПН з іншими формами діабетичної невропатії. Не можна забувати і про те, що при цукровому діабеті у хворого може бути не ДПН, а якась інша форма поліневропатії. Їх досить багато, як спадкових, так і придбаних. Серед спадкових невропатій виділяють сімейну амілоїдних поліневропатію, хвороба Фабрі, танжерським хвороба тощо. Придбані невропатії - це запальні (сенсорна полігангліопатія, паранеопластіческая, асоційовані з хворобами сполучної тканини), Васкулітно, ХВДП, інфекційні, метаболічні, аліментарні (В12-дефіцит, алкогольна) , токсичні (лікарські, отруєння важкими металами, індустріальними речовинами).

У клінічній практиці дуже часто приймають болю в руках за прояв діабетичної поліневропатії. У 2008 році ми спеціально обстежили 250 хворих зі скаргами на болі в руках, і з'ясувалося, що ДПН була причиною цих неприємних відчуттів тільки в 8% випадків. У 21% це були чисто тунельні синдроми (рис. 3). Приблизно в 10% - артрит і радикулопатії. І ще в 62% - поєднання тунельних синдромів з іншими причинами. Як бачите, діагностика ДПН - дуже цікаве, але і дуже непроста справа.

Гур'єва І.В., д.м.н., професор, зав. сектором ендокринології Федерального бюро медико-соціальної експертизи

Діабетична нейропатія: погляд ендокринолога

Думаю, ні для кого з ендокринологів та невропатологів не є відкриттям, що діабетична периферична нейропатія - одна з основних причин інвалідності. Як правило, це пов'язано з пізніми ускладненнями, що приводять до поразок стоп з утворенням виразок, і наступними нетравматическими ампутації. Щоб не допустити такого результату, ми повинні вчасно почати лікувати ДПН. Однак парадокс нейропатії полягає в тому, що поразка нерва може зробити його або болючим, або «німим» - і те й інше погано і вкрай неприємно. Больова форма нейропатії перетворює життя пацієнтів на суцільну муку і часто пов'язана з депресією. Безбольовая периферична нейропатія відома нам як «діабетична стопа». Ендокринологи повинні розуміти, що в основі розвитку виразок, деформацій і порушень чутливості стопи лежить саме нейропатія у формі автономних, моторних і сенсорних порушень периферичної іннервації.

Нагадаю, що автономна нейропатія - це не тільки поразку стопи. Це і безсимптомні гіпоглікемічні стани, і порушення перистальтики, і дистонія шлунка і стравоходу, і посилена моторика кишечника, і дистонія сечового міхура, і еректильна дисфункція, а також прояви нефро- і ретинопатії. Особливо несприятлива в плані прогнозу кардиальная автономна невропатія, яка може проявлятися безболевого або малосимптомним інфарктом міокарда, аритміями з ризиком раптової смерті.

Одним з факторів ризику розвитку діабетичної полінейропатії є гіперглікемія. Тому для нас дуже важливо знати достовірну відповідь на питання: якою мірою ми можемо запобігти розвитку полінейропатії при поліпшенні контролю діабету? Є відоме дослідження DCCT-EDIC за участю двох груп хворих на ЦД 1-го типу, одна група - з інтенсивним лікуванням, інша - з традиційною терапією. Зверніть увагу: навіть через 14 років після припинення дослідження частота дистальній симетричній нейропатії і автономної кардіальної нейропатії продовжувала залишатися нижче в групі інтенсивного лікування. Причому ця різниця становила не 1-2, а 7-8%: по дистальній нейропатії 26 проти 34%, по кардіальної - 24 проти 30%.

Про що нам говорить дослідження DCCT-EDIC? По-перше, має місце персистирующий ефект інтенсивної терапії - працює «метаболічна пам'ять». По-друге, чим раніше почати інтенсивне лікування ЦД 1-го типу, тим пізніше виникають ускладнення. І нарешті, хронічна гіперглікемія і тривалість діабету - основоположні фактори патогенезу мікросудинних ускладнень ЦД 1-го типу.
Що стосується ЦД 2-го типу, тут, на жаль, все не так просто і однозначно. Дослідження показало, що при СД 2-го типу інтенсифікація лікування не дає очікуваного ефекту на прогресування полінейропатії. З огляду на те, що діабетична периферична нейропатія - захворювання багатофакторне, необхідно використовувати і інші механізми впливу на ланки патогенезу ДПН. Відомо, що розвиток ДПН пов'язано з оксидативного стресу. Гіпоксія і надмірне утворення неферментний продуктів глікірованія супроводжують хронічну гіперглікемію і багато в чому зумовлюють її ускладнення. Отже, в комплексній терапії СД дуже позитивну роль можуть зіграти препарати з антиоксидантною і антігіпоксантним дією. Одним з добре вивчених препаратів цього напряму є Актовегін. Навесні 2009 р мені пощастило брати участь у великому дослідженні ефективності і безпеки Актовегіну у пацієнтів з ЦД 2-го типу і ДПН. Про результати цього дослідження розповість професор Дан Циглер.

Дан Циглер, професор, керівник Центру вивчення цукрового діабету ім. Лейбніца, Дюссельдорф, Німеччина

Сучасні підходи до лікування діабетичної поліневропатії: терапевтичні перспективи

Відповідно до одного з досліджень (воно було проведено в Великій Британії), близько 40% пацієнтів з больовий формою поліневропатії не отримували лікування від болю. За цими даними і з цілої низки інших аспектів ДПН - справжній виклик, який хвороба кидає всім нам: і терапевтам, і неврологів, і ендокринологів. Нам необхідно такі ліки, яке буде діяти в двох напрямках: перше - зменшить і прибере біль, друге - буде уповільнювати розвиток поліневропатії або навіть зупиняти її розвиток. Чи є у нас в даний час такий препарат - велике питання. Лікарі перебувають у непростій ситуації. З одного боку, ми зобов'язані домагатися того, щоб кожен пацієнт, навіть на пізній стадії ДПН, отримував ефективне лікування. З іншого боку, ми не можемо гарантувати пацієнтам, що їх стан стабільно покращиться, і особливо це стосується хворих на ЦД 2-го типу - одного хорошого глікемічного контролю їм, як правило, недостатньо для профілактики ДПН.

З виступів професорів І.В. Гурьевой і І.А. Строкова видно, як важливий патогенетичний компонент у визначенні стратегії лікування ДПН. Одна з ланок патогенезу - окислювальний стрес, на який можна впливати антиоксидантами, зокрема альфа-ліпоєвої кислотою, тут же проявляється антиоксидантний ефект Актовегіну за рахунок активації їм супероксиддисмутази. У дослідженні SYDNEY 2 (2006 г.) альфа-ліпоєва кислота після 5 тижнів застосування дала дуже непогані результати: позитивна невропатическая симптоматика за шкалою TSS зменшилася на 50-62%, що в два рази перевершує плацебо-ефект (26%). При цьому залежність від дози не спостерігалося - 600 мг були нітрохи не менш ефективні, ніж 1800 мг.

А тепер я хотів би представити вам результати дослідження ефективності та безпеки Актовегіну в порівнянні з плацебо у пацієнтів з ЦД 2-го типу з клінічно вираженою діабетичної поліневропатії після 20 внутрішньовенних введень препарату з подальшим пероральним прийомом 600 мг три рази на день протягом 140 днів.

Це мультицентровое подвійне сліпе плацебо-контрольоване рандомізоване дослідження проходило в 26 центрах Росії, України і Казахстану за участю 567 пацієнтів. Дві третини становили жінки, середній вік - 55 років. Тривалість перебігу діабету - від 8 до 14 років, тривалість перебігу поліневропатії - від 3 до 6 років. Основні критерії включення в дослідження: HbA1c не більше 10%, показник TSS більш дорівнює 6, NIS-LL - більш або дорівнює 2, VPT нижче або дорівнює 30 V. В якості первинних кінцевих точок використовувалися VPT і, звичайно, симптоми за шкалою TSS . А вторинні кінцеві точки - це негативна невропатическая симптоматика, шкала NIS-LL, а також якість життя по SF-36. У табл. 1 представлені результати нашого дослідження.

Підводячи підсумки дослідження, ми з упевненістю можемо сказати, що послідовне внутрішньовенне і пероральне лікування Актовегін протягом 160 днів зменшило вираженість позитивної невропатичної симптоматики, поліпшило поріг вібраційної чутливості і сенсорну функцію у хворих на ЦД 2-го типу. До важливих переваг Актовегіну віднесемо поліпшення якості життя і дуже хороший профіль безпеки.

На закінчення хотілося б сказати про перевагу комбінованого лікування ДПН. Справа в тому, що ми можемо допомогти лише 50% пацієнтів з больовим синдромом при використанні монотерапії. На мій погляд, саме комбінована терапія, яка буде орієнтована на різні патогенетичні механізми, в перспективі є оптимальною стратегією ведення пацієнтів з ЦД 2-го типу і поліневропатією.

Вперше опубліковано в журналі «Вісник сімейної медицини», 2010, № 1, с. 34-39.
Матеріал підготував Д. Кубрак