Нецукровий діабет: куди йде вода

У медицині є рідкісні, але підступні захворювання, які викликають багато запитань як у пацієнтів, так і у лікарів. Однією з таких хвороб є нецукровий діабет. У цій патології існують свої особливості перебігу, діагностики та лікування. На що варто звернутися увагу практикуючим лікарям, як лікувати і вести цих пацієнтів нам розповіла завідуюча кафедрою ендокринології Казанської державної медичної академії, професор, д.м.н. Гульнар Рифатовна Вагапова.

- Як часто це захворювання зустрічається в практиці? Яке його місце в ендокринології?

- Нецукровий діабет - захворювання, що характеризується нездатністю нирок реабсорбіровать воду і концентрувати сечу, що має в своїй основі дефект секреції або дії антидіуретичного гормону (АДГ) і проявляється вираженою спрагою і екскрецією великої кількості розведеної сечі.

Поширеність нецукрового діабету в популяції становить 0,004 - 0,01%. Захворювання зустрічається рідко, але несе в собі велику потенційну небезпеку, тому кожен лікар повинен знати його симптоми, принципи діагностики та лікування.

- Гульнар Рифатовна, з чим пов'язаний розвиток захворювання? І як розрізняють його за формами?

- Перш ніж обговорювати причини, що призводять до розвитку нецукрового діабету, необхідно сказати кілька слів про регулювання водного метаболізму.

Розподіл води в організмі залежить від віку, статі, м'язової маси і кількості жирової тканини. У чоловіків на воду доводиться 60%, у жінок - до 50% від маси тіла. Оскільки скелетні м'язи містить 75%, а жирова тканина - до 10% води, то в організмі людей з переважанням м'язової тканини в складі тіла міститься більше води. У літніх людей, навпаки, більше жирової тканини і менше м'язової, тому у чоловіків старше 60 років міститься 50%, а у жінок - 45% води від ваги тіла.

Загальний вміст води в організмі включає воду, що знаходиться всередині і поза клітинами. У клітинах міститься 40% води, а на позаклітинну рідину припадає 20% від маси тіла. Позаклітинна вода розподіляється на внутрисосудистую і інтерстиціальну. На них припадає відповідно по 5% і 15% від маси тіла.

В організмі вода вільно переміщається через клітинні мембрани в залежності від величини осмотичного тиску: від нижчої осмолярності - до більш високої, поки осмолярність по обидва боки клітинної мембрани не стане однаковою. Осмолярность рідини визначається вмістом в ній розчинних речовин (натрій, глюкоза, сечовина). Клінічно значущі зрушення осмолярності зазвичай бувають обумовлені зміною загального вмісту води в організмі або переміщенням води між клітинної та позаклітинної рідиною.

Загальна вмісту води в організмі забезпечується балансом її надходження і виведення. У добу у дорослих надходження води, включаючи питво, продукти харчування та її ендогенне утворення, в середньому становить 2500 мл. Середньодобові втрати води також становлять 2500 мл, включаючи виділення через нирки - 1500 мл, випаровування і потовиділення через шкіру - 500 мл, з диханням через легені - 300 мл, через шлунково-кишковий тракт - 200 мл. Збільшення втрати води відбувається при підвищеному потовиділенні, форсованому диханні, опіках, діареї, блювоті, поліурії. Підвищена сольова навантаження з їжею сприяє підвищеній екскреції води. Навпаки, мале надходження солей, наприклад при голодуванні і великому споживанні рідини викликає затримку води в організмі.

Основними регуляторами водного метаболізму є відчуття спраги, ниркові і гормональні механізми.

Почуття спраги контролюють осморецептори судинного сплетення передньої частини гіпоталамуса. Причому спрага стимулюється при більш високому пороговому значенні осмотичного тиску, ніж cтімуляція АДГ. Рецептори ротоглотки так само грають значну роль в регуляції полидипсии: спрага посилюється при сухості порожнини рота, а прийом води, навпаки, знижує спрагу, навіть без зміни осмотичного тиску. Зменшення об'єму циркулюючої крові, вплив на барорецептори, а також підвищення ангіотензину II підсилюють полідипсія.

АДГ (вазопресин) синтезується в супраоптіческого і паравентрикулярного ядрах гіпоталамуса, по аксонах цих клітин, що утворюють гипофизарную ніжку, він надходить в задню частку гіпофіза (нейрогипофиз) і звідти секретується в кровотік. Функція АДГ полягає в підтримці об'єму циркулюючої рідини і її осмолярності. Секреція АДГ починається при осмотичний тиск 280 мОсм / кг і підвищується пропорційно його збільшення. Збільшення осмолярності на 1-2% і падіння внутрішньосудинного об'єму на 10% стимулюють секрецію АДГ.

АДГ і інші гормони, в тому числі передсердний натрійуретичний пептид, альдостерон, простагландини, ангіотензин II, контролюють екскрецію або затримку солі та води нирками. АДГ, взаємодіючи з V2 рецепторами клітин коркових і мозкових збірних канальців нирок, активує цАМФ і протеїн, що викликає відкриття водних пір, в результаті чого вода по осмотичного градієнту надходить з просвіту канальця в інтерстиціальний простір (реабсорбція води). При зниженні секреції АДГ більш ніж на 80% або порушення його біологічної дії на нирки у хворого виникає гіпотонічна поліурія - виділення великої кількості розведеної сечі.

Нецукровий діабет є синдром підвищеної втрати води нирками внаслідок зменшення секреції АДГ (центральний нецукровий діабет) або порушення біологічної дії АДГ на нирки (нефрогенний нецукровий діабет).

- З цим зрозуміло. А що ж все-таки сприяє розвитку нецукрового діабету?

- Причиною розвитку центрального нецукрового діабету можуть бути будь-які ураження гіпоталамо-гіпофізарної області: ідіопатичні (аутоімунні), первинні пухлини (краніофарингіома), метастази пухлин іншої локалізації (молочних залоз, легенів, лейкемія), вірусні інфекції, судинні захворювання (аневризми), гранулематозні захворювання (саркоїдоз), лікарські препарати (клонідин), травми та оперативні втручання.

Нефрогенний нецукровий діабет розвивається при хронічних захворюваннях нирок, порушеннях електролітного балансу (гіпокаліємія, гіперкальціємія), при серповидно-клітинної анемії (інтерстиціальний нефрит), при аліментарних порушеннях (збільшення прийому води і зменшення вживання солі), при голодуванні, при запальних і дегенеративних захворюваннях нирок (саркоїдоз, амілоїдоз, множинна мієлома).

- Які клінічні прояви нецукрового діабету служать основними для постановки діагнозу?

- Провідними клінічними проявами нецукрового діабету є полідипсія і поліурія. Критеріями діагностики захворювання є: поліурія більше 2,5-3 літрів сечі на добу (добовий діурез може коливатися від 2,5 до 20 л), осмолярність сечі нижче 200 мОсм / л або питома вага сечі нижче 1005 осмолярність плазми (за рівнем натрію ) нормальна або підвищена, рівень АДГ знижений і не відповідає осмолярності плазми.

При тяжкому перебігу нецукрового діабету в результаті значної втрати рідини можливий розвиток стану гіпернатріємії. При легкому і середньотяжкому перебігу захворювання в зв'язку з компенсаторною полидипсией рівень натрію в плазмі може підтримуватися майже в нормальних межах, за умови, що хворий отримує рідина пропорційно її втрати. Тому до встановлення причини полиурии і визначення рівня натрію в плазмі обмежувати прийом води хворому не слід.

Основні симптоми гипернатриемии і зменшення загального вмісту води в організмі при нецукровому діабеті пов'язані зі зменшенням обсягу головного мозку. Якщо зниження загального вмісту води в організмі розвивається швидше, ніж можуть відреагувати адаптаційні механізми мозку, то з'являються патологічні неврологічні симптоми у вигляді слабкості, порушення, летаргічного стану, сплутаність свідомості, сонливість, судом, пригнічення дихання, паралічу і навіть смерті.

Патогенез цих порушень наступний: гостра втрата рідини призводить до гіпернатріємії та підвищенню осмолярності плазми, що, в свою чергу - до негайного виходу води з мозку в бік високої концентрації натрію і зниження внутрішньочерепного тиску. Зниження внутрішньочерепного тиску обумовлює компенсаторне переміщення спинномозкової рідини, що містить натрій і хлор у мозкову позаклітинне рідина, далі відбувається підвищення вмісту іонів калію, натрію і хлору в клітинах головного мозку. Підвищення осмотичного тиску в клітинах головного мозку сприяє зворотному надходженню води з позаклітинного простору в клітини і відновленню 60% обсягу головного мозку. Далі в клітинах головного мозку відбувається поступове накопичення органічних розчинних речовин, що підвищують осмолярність (глютамін, таурин, глютамат, миоинозитола, фосфокреатин), в результаті чого обсяг рідини в мозку нормалізується. Але, якщо мозок не встигає адаптуватися до швидко розвивається гипернатриемии, відбувається його зневоднення, зморщування, відділення від твердої мозкової оболонки з розривом судин і внутрішньочерепними кровотечами, підвищенням внутрішньочерепного тиску з компресійними ушкодженнями, вклиненням і смертю.

- Які методи діагностики сьогодні є в арсеналі лікарів? Чи виникають складнощі при постановці діагнозу?

- Головною проблемою для клініцистів є диференціальна діагностика нецукрового діабету, оскільки кардинальний симптом цього захворювання - поліурія може спостерігатися при безлічі патологічних станів: психозі (психогенна полідипсія), патології центру спраги (діпсогенний нецукровий діабет), порушення дії АДГ на нирки (нефрогенний нецукровий діабет) , під час вагітності через підвищену активність ферменту плаценти аргінінамінопептідази, руйнує АДГ (гестагенний нецукровий діабет), у дітей першого року життя в ледствии незрілості концентраційного механізму нирок і підвищеної активності фосфоестерази-5 типу, що викликає швидку дезактивацію рецепторів АДГ (функціональний нецукровий діабет).

Крім цих станів поліурія може наступати в результаті осмотичного діурезу при підвищенні концентрації глюкози в сечі при цукровому діабеті, сечовини - в період відновлення функції нирок після ниркової недостатності.

Розвиток поліурії можливо при прийомі лікарських препаратів, що викликають зниження секреції або біологічної дії АДГ. Інгібіторами секреції АДГ є: етанол, фенітоїн і судинозвужувальні засоби. Біологічна дія АДГ знижується при прийомі: демеклоцікліна, препаратів літію, ацетогексаміда, толазаміда, глібуриду, пропоксифену, амфотерицину, метоксифлурану, колхіцину, винбластина, простагландину Е2 і простацикліну.

Алгоритм диференціальної діагностики полиурии наступний: на першому етапі необхідно диференціювати первинну полідипсія (психогенную, діпсогенную) і нецукровий діабет, тобто підтвердити або спростувати наявність нецукрового діабету. На другому етапі необхідно диференціювати центральний нецукровий діабет від нефрогенного. З цією метою збирається детальний анамнез і проводиться визначення осмолярності плазми і сечі, концентрації натрію, сечовини і глюкози в плазмі, концентрації натрію і калію в сечі. Оцінюється ступінь дегідратації за формулою: дефіцит води в літрах = [(Na + хворого - 140) / 140] х 0,5 х вага хворого в кг. Наявність полиурии з постійно низькою щільністю сечі підтверджується за результатами аналізу сечі за Зимницьким.

Якщо етіологія полиурии залишається не ясною після збору анамнезу і початкового лабораторного обстеження, проводиться тест з обмеженням прийому води. Це дослідження виконується тільки в умовах стаціонару, займає від 6 до 18 годин в залежності від ступеня дегідратації. Тест починають в 22-23 години при легкому ступені полиурии і о 6 годині ранку у хворих з важкою полиурией. Під час тесту хворому забороняють прийом їжі і води (фаза дегідратації). До початку дослідження і після завершення тесту визначається вага пацієнта, концентрація натрію, сечовини і глюкози плазми, осмолярність плазми і сечі, обсяг сечі, концентрація натрію і калію в сечі. Під час проведення тесту кожну годину контролюється вага пацієнта і обсяг виділеної сечі. Тест припиняється якщо хворий втратить 3-5% ваги, оскільки втрата ваги більше 5% від початкового є ознакою важкого обезводнення. Проба також припиняється при нестерпної жадобі, важкому стані хворого, підвищення натрію і осмолярності крові вище значень норми, підвищенні осмолярності сечі більше 300 мОсм / л.

В кінці дослідження хворий отримує per os 0,2 мг таблетованого десмопрессина (Мінірин) і всі виміри повторюють через 2, 4, 24 години. Пацієнту дозволяється пити і приймати їжу, при цьому обсяг прийнятої рідини не повинен перевищувати обсягу виділеної сечі в фазу дегідратації. За допомогою цього тесту оцінюються резервні можливості секреції власного АДГ і концентраційна реакція нирок на введення екзогенного АДГ, що дозволяє диференціювати психогенную полідипсія повний і частковий варіанти центрального і нефрогенного нецукрового діабету.

При підтвердженні центрального нецукрового діабету проводиться МРТ головного мозку для виключення об'ємного утворення гіпоталамо-гіпофізарної області, лабораторне дослідження для підтвердження недостатності або гіперпродукції інших гормонів гіпофіза.

- Гульнар Рифатовна, чи є якісь особливості в перебігу захворювання?

- В даний час після оперативних втручань на гіпоталамо-гіпофізарної зоні виділяють три типи перебігу нецукрового діабету.

Транзиторний нецукровий діабет, який зустрічається рідко, характеризується полидипсией і полиурией, що виникають відразу після операції і регресує через 12-36 годин.

Стійкий нецукровий діабет, при якому водно-електролітні порушення зберігаються, як правило, довічно.

Трифазне протягом нецукрового діабету, при якому після поліурії на 5 - 7 добу після операції можливе тимчасове зниження потреби в десмопресином, аж до його повного скасування, часто в поєднанні з гіпонатріємією. Як правило, через кілька днів у цих хворих відновлюється поліурія, яка потребує відновлення прийому десмопресину. Ця форма нецукрового діабету спостерігається в основному при травмуванні гіпоталамічної області.

У частини хворих може наступити самолікування нецукрового діабету через рік після операції, а у частини - може маніфестувати через кілька місяців після оперативного втручання.

Слід пам'ятати, що центральний нецукровий діабет часто поєднується з гіпопітуїтаризмом, і замісна терапія глюкокортикоїдами або призначення високих доз глюкокортикоїдів може привести до маніфестації симптомів субклинического нецукрового діабету, оскільки кортизол викликає зниження синтезу ендогенного АДГ.

- Як лікується нецукровий діабет? Які нові ефективні засоби з'явилися останнім часом?

- Після встановлення діагнозу необхідно усунути полиурию і викликала її причину. Якщо останнє неможливо, то необхідно усунути полиурию. Якщо встановлено діагноз центрального нецукрового діабету, препаратом вибору є десмопрессин (Мінірин) в дозі 0,1 - 1,2 мг на добу. Препарат випускається в таблетках в дозі 0,1 і 0,2 мг. Початкова доза, як правило, становить 0,1 мг, добова потреба в десмопресином оцінюється індивідуально. У більшості випадків препарат приймається в дозі 0,1 - 0,3 мг на добу, яка ділиться на 2 - 3 прийоми. У деяких випадках добова доза може досягати до 1,2 мг. Вартість лікування десмопресином становить від 13,2 до 21 тис. Рублів на рік. Треба сказати, що препарат входить до списку ДЛО. При титруванні дози препарату необхідно орієнтуватися на самопочуття пацієнта, аналіз сечі за Зимницьким, динаміку добовогодіурезу, обсяг рідини, що випивається. Оскільки основним критерієм підбору дози десмопресину є самопочуття пацієнта, то ступінь компенсації залежить від функціональної схоронності центру спраги. При цьому рекомендується періодичне визначення осмолярності плазми і / або концентрації натрію в плазмі, вимір артеріального тиску, визначення наявності набряків для виключення передозування препарату.

Найбільш важка категорія хворих - це пацієнти з порушенням почуття спраги. Їм рекомендується фіксований питний режим, або залежить від обсягу виділеної сечі.

Нефрогенний нецукровий діабет лікують ЗАСТОСУВАННЯ 12,5 - 25 мг гідрохлортіазіду на добу для Поліпшення реабсорбції води в проксімальній части нефрона. До інших засобів відносять дієту з низьким вмістом солі і білка, нестероїдні протизапальні засоби (індометацин), амілорид, який попереджає проникнення натрію і літію в клітини канальців при нецукровому діабеті, викликаному карбонатом літію. При вираженому діпсогенном варіанті нецукрового діабету можливо переривчасте призначення десмопресину, тобто з періодичним пропуском прийому препарату для профілактики водної інтоксикації.

Основною метою лікування є запобігання важких неврологічних порушень, обумовлених сольовим гіпернатріємією. У разі тяжкої дегідратації потрібна невідкладна допомога. При цьому необхідно керуватися наступними правилами, заснованими на визначенні рівня натрію в сироватці крові. Швидкість нормалізації рівня натрію в сироватці крові повинна бути такою ж, як швидкість, з якою розвинулися всі порушення. Тобто якщо симптоми розвивалися повільно, протягом декількох днів, то і корекція повинна бути поступовою, протягом декількох днів. Якщо зміни рівня натрію плазми відбулися швидко, то і коригувати їх потрібно швидко, за лічені хвилини або години. Корекція гипернатриемии проводиться в сторону нормальних величин, поки не зникнуть неврологічні симптоми. Якщо неврологічні симптоми дегідратації і гіпернатріємія відсутні, то стан не потребує невідкладної терапії.

Основні принципи корекції ГІПЕРОСМОЛЯРНОЇ-гіпернатріеміческого стану включають: відшкодування дефіциту рідини 0,45% розчином хлориду натрію або 5% розчином глюкози внутрішньовенно і введення води через назогастральний зонд і вигляді клізми під контролем рівня натрію плазми 2-4 рази на добу, не знижуючи рівень натрію плазми швидше, ніж на 2 ммоль / л на годину; застосування десмопресину при рівні натрію плазми більше 150 ммоль / л при поліурії більше 3 л на добу для дорослих. При збереженні адекватного діурезу в поєднанні з гіпернатріємією можливе призначення м'яких діуретиків - антагоністів альдостерону (верошпирон) і тіазиднихдіуретиків (гіпотіазид), що сприяють виведенню натрію і зменшують добовий діурез.

- Не секрет, що ця хвороба змінює спосіб життя хворого ...

- На жаль, в даний час хвороба не виліковується, засоби її профілактики також не розроблені. Тому пацієнти повинні довічно приймати замісну терапію препаратами АДГ. В іншому випадку хворий прив'язаний до води, повинен випивати кількість рідини, що відповідає за обсягом кількості виділеної сечі, яке може досягати до 20 літрів на добу. Поліурія також істотно знижує якість життя пацієнтів. Крім того, швидка втрата рідини з розвитком синдрому гипернатриемии представляє реальну загрозу життю пацієнта.

Ляйсан Халикова