Лікування пацієнтів з діабетичною невропатією - міждисциплінарна проблема. Для досягнення позитивних результатів необхідні участь невролога, ендокринолога, терапевта, своєчасна діагностика і лікування поєднаних розладів соматичного, неврологічного і психіатричного профілю. Застосування психологічних методів (когнітивно-поведінкової терапії) підвищує прихильність пацієнтів до фармакотерапії і дотримання рекомендацій щодо зміни способу життя. У комбінації з препаратами для лікування цукрового діабету, серцево-судинних захворювань з метою зниження вираженості невропатических симптомів (оніміння, парестезії, неінтенсивній болю) використовуються препарати альфа-ліпоєвої кислоти. Ефективність альфа-ліпоєвої кислоти в полегшенні невропатических симптомів при діабетичної поліневропатії показана в кількох рандомізованих плацебо-контрольованих дослідженнях. При вираженій невропатичного болю до препаратів альфа-ліпоєвої кислоти додають антидепресант або антіковульсант. Представлений клінічний випадок, який демонструє перевагу міждисциплінарного підходу до ведення пацієнтів з діабетичною невропатією (діабетичної поліневропатії, тунельними синдромами). Продемонстровано ефективність комплексного лікування, що включає оптимальну фармакотерапию і когнітивно-поведінкову терапію. 
Мал. 1. Шкірні покриви нижніх кінцівок пацієнтки Ж., 69 років, яка страждає на цукровий діабет другого типу. Трофічні зміни шкіри внаслідок діабетичної автономної нейропатії: зміна кольору шкіри, пігментація, сухість, збіднення волосяного покриву
Мал. 2. Кисті пацієнтки Ж., 69 років, яка страждає на цукровий діабет другого типу. Ознаки синдрому карпального каналу з двох сторін - гіпотрофія м'язів тенара, більш виражена в правій кисті
Таблиця 1. Загальна шкала неврологічних симптомів, бали *
Таблиця 2. Оцінка симптомів пацієнтки Ж. з Загальної шкалою неврологічних симптомів до початку лікування
Таблиця 3. Оцінка симптомів пацієнтки Ж. за шкалою невропатических порушень в нижніх кінцівках до початку лікування *
Таблиця 4. Динаміка невропатических симптомів у пацієнтки Ж. на тлі лікування (по Загальній шкалою неврологічних симптомів і Шкалою невропатических порушень в нижніх кінцівках), бали
У лікуванні пацієнтів з діабетичною поліневропатією (ДПН) ефективний міждисциплінарний підхід, який передбачає участь невролога, ендокринолога, терапевта і в ряді випадків лікаря з лікувальної гімнастики, психотерапевта або психолога [1]. За результатами власного дослідження, в якому взяли участь 50 пацієнтів (середній вік 57,6 ± 10,2 року) з цукровим діабетом першого і другого типу та ДПН, більшість мали поєднані захворювання соматичного, неврологічного або психіатричного профілю [2]. Пацієнти страждали такими соматичними захворюваннями, як ожиріння (70%), артеріальна гіпертензія (76%), ішемічна хвороба серця (36%), хронічний холецистит і панкреатит. У багатьох пацієнтів вперше були діагностовані неврологічні захворювання і емоційні розлади: неспецифічна люмбоишиалгия (62%), цервікалгія (58%), інсомнія (20%), панічний розлад (8%), депресивний розлад (12%), синдром карпального каналу (16 %), синдром кубитального каналу (10%), головний біль напруги (18%), мігрень без аури (8%), лікарсько-індукована головний біль (4%), синдром легких когнітивних порушень (10%), синдром помірних когнітивних порушень (4%). Ефективне лікування перерахованих захворювань дозволить поліпшити терапевтичний прогноз за течією цукрового діабету і ДПН.
лікування
Оптимальна тактика ведення пацієнтів з ДПН складається з декількох компонентів: досягнення нормогликемии, освітні програми, зміна способу життя (дієта, підтримання або досягнення нормальної маси тіла, лікувальна гімнастика, повсякденна активність) і при показаннях когнітивно-поведінкова терапія [3-5].
У симптоматичної фармакотерапії невропатичної болю при ДПН досягнуто значних успіхів завдяки ефективному використанню антидепресантів і антиконвульсантов. Однак ці препарати не уповільнюють процес пошкодження периферичних нервів [6]. В даний час триває пошук коштів патогенетической фармакотерапії ДПН, які б ефективно впливали на причину захворювання [7]. Тільки альфа-ліпоєва кислота (АЛК) розглядається в зарубіжній і вітчизняній літературі як патогенетичне засіб лікування ДПН з доведеною ефективністю [8, 9]. Проведено кілька клінічних досліджень, що підтверджують ефективність АЛК в полегшенні невропатических симптомів при ДПН (особливо позитивних - парестезії, біль, відчуття печіння) [10]. При ДПН препарати АЛК застосовуються в двох формах: розчин для внутрішньовенних інфузій і таблетки.
Вивчення ефективності альфа-ліпоєвої кислоти у вигляді внутрішньовенних інфузій
У 1995 р були опубліковані результати дослідження ALADIN, проведеного в Німеччині, - першого великого рандомізованого подвійного сліпого плацебоконтролируемого дослідження ефективності та безпеки внутрішньовенного введення АЛК при ДПН. Було зроблено кілька висновків:
- АЛК - ефективний і безпечний засіб для лікування ДПН;
- оптимальна терапевтична доза АЛК - 600 мг, оскільки доза 1200 мг не підвищувала ефективність лікування, але збільшувала ризик розвитку побічних ефектів (головного болю, нудоти, блювоти);
Загальна шкала неврологічних симптомів (Total Symptom Score) - основний інструмент для оцінки ефективності лікування препаратами АЛК [11].
ALADIN III - друге дослідження оцінки ефективності внутрішньовенного введення АЛК при ДПН, проведене також в Німеччині. Через три тижні лікування достовірно знижувалися сума балів за шкалою невропатических порушень в нижніх кінцівках (Neuropathy Impairment Score of the Lower Limb), вираженість позитивної невропатичної симптоматики (біль, печіння, парестезії) і неврологічний дефіцит [12].
SYDNEY I - російське рандомізоване подвійне сліпе плацебо-контрольоване дослідження ефективності АЛК при симптоматичної ДПН. На четвертому тижні від початку лікування достовірно зменшувалася вираженість симптомів ДПН з Загальної шкалою неврологічних симптомів і Шкалою невропатических порушень в нижніх кінцівках в порівнянні з вихідними показниками. Підтверджено клінічна ефективність тритижневого курсу внутрішньовенного введення АЛК в дозі 600 мг / сут [13].
NATHAN 2 - велике рандомізоване плацебо-контрольоване дослідження ефективності застосування АЛК при діабетичної невропатії. Проводилось на базі 33 діабетологічних центрів США, Канади та Європи і підтвердило ефективність тритижневого курсу внутрішньовенного введення АЛК [10].
Вивчення ефективності альфа-ліпоєвої кислоти в таблетованій формі
Внутрішньовенне введення препарату АЛК можливо не у всіх пацієнтів з цукровим діабетом, наприклад через поганий стан вен, місцевих шкірних реакцій або відсутності можливості пройти амбулаторний або стаціонарний курс інфузій. Тому особливої актуальності набувають вивчення ефективності таблетованій форми АЛК і оцінка доцільності тривалої терапії препаратами АЛК з метою профілактики прогресування ДПН.
За результатами досліджень ALADIN II, SYDNEY II, NATHAN I, прийом АЛК в таблетованій формі асоціювався зі статистично значущим зменшенням вираженості симптомів ДПН [14].
Оптимальна доза АЛК - 600 мг / добу. За даними рандомізованого подвійного сліпого плацебоконтролируемого дослідження NATHAN I, тривала (протягом чотирьох років) терапія АЛК в дозі 600 мг / сут попереджає прогресування ДПН і розвиток синдрому діабетичної стопи [15].
Дослідження DEKAN показало позитивний вплив АЛК на функцію вегетативних волокон, що забезпечують іннервацію серця у пацієнтів з кардіальної автономної невропатії [16].
Препарати альфа-ліпоєвої кислоти
На російському фармацевтичному ринку представлено кілька препаратів АЛК, але тільки частина з них мають власну базу постмаркетингових клінічних досліджень. Препарати АЛК доступні в формі концентрату для приготування розчину для інфузій (300 або 600 мг) і таблеток (300 і 600 мг) [17-19].
Згідно з результатами наявних досліджень, оптимальна терапевтична доза АЛК становить 600 мг / добу, пацієнтам зі зниженою масою тіла може бути рекомендована доза 300 мг / добу [20].
Показана ефективність ступеневої терапії: протягом двох-трьох тижнів АЛК 600 мг внутрішньовенно крапельно щоденно, далі протягом двох - чотирьох місяців - 600 мг перорально щодня (якщо у пацієнта виникає нудота при одноразовому прийомі 600 мг, дозу можна розділити на два прийоми). Коли внутрішньовенне введення АЛК з яких-небудь причин неможливо, рекомендується відразу починати з прийому препарату перорально [21].
клінічний випадок
Наведемо власний клінічний досвід лікування пацієнтки з цукровим діабетом другого типу та його неврологічними ускладненнями (ДПН і тунельними синдромами) із застосуванням міждисциплінарного підходу.
Пацієнтка Ж., 69 років, звернулася зі скаргами на оніміння, хворобливі поколювання в I-IV пальцях лівої руки і у всіх пальцях правої руки інтенсивністю від 4 до 6 балів за візуальної аналогової шкалою, оніміння і тягнуть болі в стопах інтенсивністю 3-4 бали по візуальної аналогової шкалою. Освіта вища, викладач математики. Пенсіонер. Працює репетитором.
Страждає на цукровий діабет другого типу з 52 років. Отримує таблетовану цукрознижувальної терапії: метформін 1000 мг по одній таблетці двічі на день, глібенкламід 3,5 мг по одній таблетці двічі на день. Рівень глікемії контролює нерегулярно. Протягом останніх двох років відзначала коливання рівня глікемії протягом дня від 5 до 14 ммоль / л, за останні три місяці - до 20 ммоль / л.
У 66 років діагностована артеріальна гіпертензія, отримує антигіпертензивну терапію (лозартан 50 мг вранці). Протягом року спостерігалися часті підйоми артеріального тиску до 170/90 мм рт. ст., турбує оніміння і легкі тягнуть болі в стопах.
За останні п'ять місяців розвинулися набряки ніг, маса тіла збільшилася на 7 кг, з'явилася підвищена стомлюваність, стали турбувати оніміння, а потім і хворобливі поколювання в I-IV пальцях лівої руки і у всіх пальцях правої руки. Дискомфортні відчуття в кистях турбували більшою мірою, ніж в стопах, і значимо знижували якість життя. Пацієнтка була змушена припинити заняття з учнями. Інтенсивність болю в кистях досягала 6 балів за візуальної аналогової шкалою, переважно в нічний час. Через оніміння і болю в кистях пацієнтка прокидалася два-три рази за ніч, відчувала труднощі в повсякденному житті (наприклад, при листі, різанні хліба, шиття), тому що погано почувала предмети пальцями рук. Оніміння та біль у кистях провоцировались ситуаціями, коли доводилося тримати руки в піднятому положенні - при телефонній розмові, поїздці в транспорті, прикріплення штор до карниза. Струшування кистями полегшувало дискомфортні симптоми.
Пацієнтка відзначає, що протягом життя у неї іноді виникало оніміння в кистях (наприклад, при тривалій перевірці зошитів), але швидко і самостійно дозволялося. Бабусю і тітку пацієнтки в літньому віці також турбували оніміння в кистях.
З приводу оніміння і болі в кистях зверталася до терапевта, невролога за місцем проживання. Виконана рентгенографія кистей, виявлені ознаки остеоартрозу дрібних суглобів. Болі і оніміння в кистях були розцінені як прояви остеоартрозу суглобів, проведено курс лікування (хондропротектор, нестероїдний протизапальний препарат) - без ефекту. Пацієнтці було роз'яснено, що болі і оніміння як прояви остеоартрозу повністю не виліковуються.
У 64 роки діагностовано ішемічна хвороба серця, порушення ритму серця (рідкісна шлуночкова і надшлуночкова екстрасистолія, короткі пробіжки надшлуночкової тахікардії), в 67 років проведена кардіологічна операція - транслюмбальной балонна ангіопластика зі стентуванням великої діагональної гілки. Отримує препарат ацетилсаліцилової кислоти 100 мг ввечері, аторвастатин 40 мг ввечері.
Протягом 20 років страждає на ожиріння.
Пацієнтка звернулася в клініку Першого Московського державного медичного університету ім. І.М. Сеченова. З урахуванням необхідності підбору сахароснижающей і антигіпертензивної терапії, соматичної обтяженості госпіталізована в ендокринологічне відділення для обстеження і лікування. Консультувала неврологом.
Об'єктивний огляд: гіперстенічна статура, вага - 94 кг, зріст - 150 см, індекс маси тіла - 41,2 кг / м2, ожиріння третього ступеня, набряки стоп, трофічні зміни шкіри стоп - збіднення волосяного покриву, сухість, ділянки гіперпігментації (ознаки діабетичної автономної невропатії) (рис. 1).
При неврологічному огляді виявлено поліневропатіческій синдром - зниження больової, температурної та вібраційної чутливості в ногах по типу шкарпеток, відсутність ахіллових і підошовних рефлексів. В руках виявлені мононевропатіческіе синдроми:
- невропатія серединного нерва з двох сторін - зниження больової чутливості і дизестезия на долонній поверхні I-III пальців і ліктьовий половині IV пальця, позитивні симптом Тінеля на рівні карпального каналу і проба Фалена, гіпотрофія м'язів тенара, слабкість м'язи, протиставляє великий палець;
- невропатія ліктьового нерва з двох сторін - зниження больової чутливості в IV-V пальцях, позитивний симптом Тінеля на рівні кубитального каналу (рис. 2).
Для оцінки симптомів діабетичної невропатії на момент обстеження використовувалися Загальна шкала неврологічних симптомів (сума 9,65 бала) (табл. 1 і 2), Шкала невропатических порушень в нижніх кінцівках (сума 10 балів) (табл. 3).
Припущено, що попередня оцінка симптомів у кистях як проявів остеоартрозу є хибною. Вірогідні тунельні синдроми.
Проведена електронейроміографія (ЕНМГ) нервів рук і ніг. Результати ЕНМГ нервів ніг: аксонопатия і миелинопатия переважно чутливих, а також рухових волокон. Результати ЕНМГ серединних нервів з двох сторін: ознаки ураження чутливих і рухових волокон по аксональне-Демієлінізуючі типу на рівні карпального каналу зі збільшенням показників резидуальной латенции. Результати ЕНМГ ліктьових нервів: ознаки ураження чутливих волокон по аксональне-Демієлінізуючі типу на рівні кубитального каналу без зміни показників резидуальной латенции.
На підставі історії хвороби, огляду і результатів ЕНМГ поставлений діагноз: «Діабетична невропатія у формі дистальної симетричної сенсорно-моторної, автономної поліневропатії (стадія 2б за класифікацією П. Діка і П. Томаса), компресійно-ішемічної невропатії серединних і ліктьових нервів з двох сторін . Синдроми карпального і кубитального каналу з двох сторін ».
За результатами додаткових досліджень, виконаних в клініці ендокринологом, терапевтом і офтальмологом, діагноз був доповнений: «Цукровий діабет другого типу декомпенсований. Діабетична ретинопатія. Екзогенно-конституційне ожиріння третього ступеня. Артеріальна гіпертензія третього ступеня, дуже високого ризику. Дислипидемия. Ішемічна хвороба серця: безбольова ішемія міокарда. Атеросклероз аорти, коронарних і брахіоцефальних артерій. Порушення ритму серця: рідкісна шлуночкова і надшлуночкова екстрасистолія, короткі пробіжки надшлуночкової тахікардії ».
Міждисциплінарний підхід до ведення дозволив пацієнтці отримати комплексне лікування, яке включало оптимізацію фармакотерапії, освітні бесіди, когнітивно-поведінкову терапію, фізіотерапію (лікувальну гімнастику, масаж).
Ймовірно, синдроми карпального і кубитального каналу, які найбільшою мірою турбували хвору, розвинулися внаслідок спадкової схильності до тунельним синдромам, незадовільний контроль рівня глікемії, а також набряків (як ускладнень артеріальної гіпертензії) і інтенсивного підвищення маси тіла. Відповідно, лікування тунельних синдромів полягало в коригуванні чинників, які, імовірно, спровокували їх розвиток. З урахуванням небажання пацієнтки і соматичної обтяженості було прийнято рішення утриматися від оперативного лікування тунельних синдромів і провести консервативну терапію.
Пацієнтку перевели з таблетованій цукрозніжувальної терапії на інсулінотерапію: Призначення препарат інсуліну трівалої Дії Лантус, препарат інсуліну короткої Дії Хумалог. Скоригована антігіпертензівна терапія: призначення комбінований препарат лозартан 50 мг, гідрохлортіазіду 12,5 мг вранці, фелодіпін 5 мг в обід. Пацієнтка продовжила отримувати гіполіпідемічної терапії (аторвастатин 40 мг) і антиагрегантну терапію (препарат ацетилсаліцилової кислоти 100 мг ввечері).
Пацієнтці проведена терапія АЛК: призначений препарат берлітіону 600 мг в день внутрішньовенно крапельно протягом 15 днів.
З пацієнткою проведені освітні бесіди ендокринологом, неврологом. Намічено позитивні перспективи її стану при переході на інсулінотерапію і оптимальний контроль рівня глікемії. Пояснені правила введення інсуліну, самоконтролю і ведення щоденника за рівнем глікемії, купірування глікемії. Розказано про ускладнення цукрового діабету - поліневропатії, тунельних синдромах. Зроблено акцент на важливій ролі контролю глікемії, зниження маси тіла, контролю артеріального тиску, регресу набряків в лікуванні як поліневропатії, так і тунельних синдромів.
З огляду на нічних пробуджень через оніміння і болі в кистях, переважно виражених в I-IV пальцях, рекомендовано одягання ортеза на область зап'ястного суглоба на ніч.
З пацієнткою проведені дві індивідуальні сесії когнітивно-поведінкової терапії, спрямовані на мотивацію до самоконтролю рівня глікемії і підвищенню повсякденної активності.
Повторні зустрічі з пацієнткою відбулися через три і шість місяців від початку лікування. До шостого місяця спостереження зберігалася висока прихильність до виконання медичних рекомендацій. Пацієнтка контролює рівень глікемії, артеріального тиску, досягнутий індивідуальний цільовий рівень глікованого гемоглобіну - 7%. Пацієнтка дотримується дієти, знизила масу тіла на 9 кг, щодня займається лікувальною гімнастикою і здійснює піші прогулянки. Відновила заняття з учнями. Регрессировали набряки і болі в стопах, спостерігається епізодичне легке оніміння в стопах. Регрессировали болю в кистях, оніміння відзначається тільки при провокаційних положеннях рук. Зменшилася вираженість негативних невропатических симптомів за шкалою невропатических порушень в нижніх кінцівках і достовірно знизилася вираженість позитивних невропатических симптомів з Загальної шкалою неврологічних симптомів (табл. 4). На ЕНМГ продемонстровано відсутність негативної динаміки функції проведення нервів ніг, відсутність негативної динаміки функції проведення ліктьових нервів, поліпшення функції проведення чутливих і рухових волокон серединних нервів (збільшення амплітуди і швидкості проведення по чутливих волокнах, зменшення значень резидуальной латенции).
У цьому клінічному спостереженні показана ефективність міждисциплінарного ведення пацієнта з діабетичною невропатією. Встановлення правильного діагнозу - перший крок до досягнення терапевтичного успіху. За результатами власних спостережень, багатьом пацієнтам з синдромами карпального, кубитального каналу ставляться помилкові діагнози і проводиться неефективне лікування. У представленому клінічному випадку оніміння і болі в кистях раніше помилково розцінювалися як симптоми остеоартрозу. Неврологічний огляд, ЕНМГ, виявлення чинників, які могли спровокувати розвиток тунельних синдромів (гіперглікемія, набряки, інтенсивне збільшення маси тіла, професійна діяльність, генетична схильність), дозволили поставити правильний діагноз.
Атрофія м'язів тенара - показання до оперативного лікування синдрому карпального каналу. Але з огляду на небажання пацієнтки і соматичної обтяженості було прийнято рішення відмовитися від оперативного лікування. Міждисциплінарна консервативна терапія, що включає оптимальну фармакотерапию і поведінкові методи, привела до позитивного терапевтичного ефекту - полегшення болю в кистях і стопах, поліпшенню якості життя. Надалі плануються спостереження за пацієнткою, повторні дослідження нервів рук і ніг за допомогою ЕНМГ, курси терапії АЛК (у формі ін'єкцій або таблеток) і розгляд питання про оперативне лікування синдрому карпального каналу.
Висновок
У лікуванні пацієнтів з діабетичною невропатією обґрунтовано доцільність міждисциплінарного підходу за участю невролога, ендокринолога, терапевта, психолога (або психотерапевта), лікаря з лікувальної фізкультури. У представленому клінічному випадку були діагностовані поєднані захворювання, проведено їх ефективне лікування, підібрана оптимальна цукрознижувальна терапія, що сприяло полегшенню невропатических симптомів. Когнітивно-поведінкова терапія дозволила підвищити прихильність пацієнтки до лікування: регулярно приймати препарати, спрямовані на корекцію серцево-судинних факторів ризику, контролювати рівень глікемії і самостійно коригувати інсулінотерапію, вести активний спосіб життя. Продемонстровано, що при міждисциплінарної тактиці ведення пацієнтів з діабетичною невропатією, невеликий виразністю невропатичного болю і парестезій препарати АЛК можуть застосовуватися замість антидепресантів або антиконвульсантів в якості терапії, що полегшує невропатические симптоми.
