Роль мікронутрієнтів в терапії та профілактики ускладнень цукрового діабету. Мікронутрієнти при цукровому діабеті. Основні причини, що ускладнюють гіповітаміноз при цукровому діабеті. Потреба в мікронутрієнтів при цукровому діабеті. Склад і форма випуску вітамінно-мінерального комплексу. Застосування препарату АЛФАВИТ Діабет. Результати проведених досліджень.
Ших Є.В., Петунін Н.А.
Про АГАЛЬНІ причини, що ускладнюють гіповіта міноз при цукровому діабеті (ЦД)
В сучасних умовах проживання при звичайному харчуванні дефіцит мікронутрієнтів в організмі практично неминучий. Причин кілька. Основна полягає в тому, що потреба в них еволюційно сформувалася в умовах, коли людина в день витрачав (і споживав) 5000 Ккал, а зараз енергетичні витрати середньої людини становлять 2500 ккал. Споживаючи в два рази менше їжі, він недобирає половину не- необхідної кількості мікронутрієнтів. Навіть збалансований раціон харчування є де- фіцітнимі за основними мікронутрієнтів на 20-30%.
За даними Інституту харчування РАМН, на терито- рії нашої країни дефіцит вітамінів групи B виявляється в 30-40% випадків, β-каротину - бо- леї ніж в 40% випадків, а частота виявлення де- фіціта вітаміну C досягає 70-90% . В цілому ситуацію можна охарактеризувати як масовий цілорічний полигиповитаминоз [7].
Положення посилюють широке поширення шкідливих звичок (курцям потрібно додатково 35 мг вітаміну С), недосконалість харчових технологій (втрата 80-90% вітамінів групи В на шляху від зерна до хліба), забруднення середовища проживання (підвищена витрата вітамінів-антиоксидантів), геохімічні особливості ( низький вміст йоду у воді) [7].
У пацієнтів з хронічними захворюваннями присутній ряд факторів, що обтяжують полігіпо- вітаміноз, що призводить до необхідності постійної корекції. До таких факторів належать:
- порушення всмоктування вітамінів при захворюваннях шлунково-кишкового тракту і загальних захворюваннях, що призводять до його поразки (наприклад, при СД, захворюваннях серцево-судинної системи та ін.);
- одноманітне лікувальне харчування;
- похилий вік;
- тривалий прийом ряду ліків.
Дефіцит вітамінів і мінеральних речовин у хворих на ЦД - цілком звичайне явище. Країни, що розвиваються при даному захворюванні ураження шлунково-кишкового тракту, а також необхідність дотримання відповідної дієти призводять до зниження надходження вітамінів і мінеральних речовин з їжею, порушення їх засвоєння і обміну.
Потреба в мікронутрієнтів при СД
Потреба в мікронутрієнтів при СД не тільки не знижується, але, навпаки, зростає. В першу чергу це відноситься до вітаміну В1, який грає найважливішу роль в обміні вуглеводів в нерв- ної тканини, мікроелементів цинку і хрому, необ- ходимо для утворення активної форми інсу- лина, а також до антиоксидантів, які запобігають обертають окисне пошкодження клітинних мембран, що посилюється при діабеті.
Ліпоєва (тиоктовая) кислота є потужним природним антиоксидантом, вона інактивує пероксид водню, синглетний кисень, гідрок- сильний радикал, нітрооксидних радикал, гіпохлорную кислоту, пероксинітрит і проявляє интактность щодо пероксильного і суперок- Сідней радикала.
У 1966 р клініцисти Німеччини вперше почали використовувати α-ліпоєвої кислоти для лікування діабетичної полінейропатії, тому що име- лись спостереження про її низькому рівні у цій категорії пацієнтів. Ефективність застосування α - ліпоєвої кислоти при діабетичної полінейропатії доведена в ході численних великомасштабних досліджень - ALADIN I-III, DEKAN, ORPIL, SYDNEY, NATHAN II. Метааналіз результатів цих випробувань, що включає дані 1258 хворих на ЦД, з високим ступенем достовірності показав, що короткочасне внутрішньовенне введення тіоктової кислоти протягом 3 тижнів. зменшує симптоми діабетичної полінейропатії, а пероральний прийом препарату протягом 4-7 міс. забезпечує зменшення симптомів діабетичної полінейропатії і кардіоневропатіі. Дані про ефективність та профілі безпеки дозволяють розглядати α-ліпоєвої кислоти як препарат першої лінії патогенетично орієнтованої терапії діабетичної полінейропатії [23].
Янтарна кислота в числі інших своїх ефектів надає інсулінотропний дію, тобто має здатність посилювати як синтез, так і секрецію інсуліну. Причому дані ефект не опосередковуються клітинними рецепторами, а проис- ходять внаслідок включення бурштинової кислоти в метаболізм клітини. Стимуляція секреції інсуліну клітинами забезпечується за рахунок активації ферменту Na + / K + -амінотрансферази і не зави сит від концентрації глюкози в позаклітинній середовищі. Таким чином, інсулінотропний дію янтарної кислоти більш фізіологічне, ніж дія безпосередніх стимуляторів екзоцитозу (похіднихсульфонілсечовини), три- валий неконтрольоване застосування яких може сприяти виснаження інсулінпроду- цірующей здатності клітин [24]. З іншого сто рони, бурштинова кислота знижує прояви ін- сулінорезістентності тканин за допомогою віз дії на цикл Кребса: зменшує концентра- цію в крові недоокислених продуктів метабо- лизма - лактату, пірувату, амінокислот, неесте- ріфіцірованних жирних кислот, цитрату, а також ацетоацетата. Це призводить до компенсації мета- боліческіе ацидозу при діабеті, восстановле- нию кислородтранспортной функції гемоглобіну і чутливості тканин до інсуліну.
У літературі опубліковані дані досліджень-ний, що показують, що включення до складу терапії літніх пацієнтів з СД біологічно актив- них добавок, що містять бурштинову кислоту, протягом місяця на тлі колишньої гіпоглікемізі- рующей терапії призвело до появи виразної тенденції до зниження як тощаковой , так і пост- Прандіальние глікемії [6].
Значну роль в патогенезі СД 1 і 2 типу, і особливо в патогенезі судинних ускладнень ЦД, в даний час відводять перекисного окислення ліпідів і надмірному утворенню вільних радикалів, що призводять до структурних та функціональних змін ліпідів мембран клітин [20].
У зв'язку з цим одним з напрямків лікування З Д є призначення антиоксидантів [1,3].
Вітамін С (аскорбінова кислота) відновлює іони металів, що входять до складу багатьох ферментів, і виконує антиоксидантну функцію, усуваючи вільні радикали. Будучи елементом антиоксидантної захисту, вітамін С захищає ліпіди від перекисного окислення. У хворих на ЦД зміст аскорбату в сироватці і плазмі крові знижений, хоча є підвищена потреба в ньому у зв'язку з використанням вітаміну С в реакціях, спрямованих на ліквідацію надлишку вільних радикалів [1,9].
У хворих на ЦД аскорбінова кислота знижує ско- кість утворення катаракти та окислювальних процесів в кришталику [1,3]. Зміст вита- міна З в плазмі крові хворих на діабет корелює з рівнем HbA1c [18]. Окислювальний стрес корелює з погіршенням секреції інсуліну, а терапія вітаміном С перериває шкідливу дію вільних радикалів, зменшує ступінь прояву інсулінової резистентності [3].
Вітамін Е. Терапія вітаміном Е хворих на ЦД з- супроводжується поліпшенням у них показників фібринолітичної активності, зменшенням гиперкоагуляционного властивостей крові, зниженням швидкості гликозилирования ліпопротеїдів низької щільності і прогресування атеросклерозу [17].
Результати експериментальних досліджень показали, що вітамін Е запобігає розвитку діабетичних ускладнень [13,19]. У дітей, які страждають на ЦД 1 типу, тривалий (3 міс.) Прийом вітаміну Е в добовій дозі 100 МО викликає достовірне зменшення вмісту малонового діальдегіду і глікозильованого гемоглобіну при одночасному підвищенні вмісту глутатіону в еритроцитах [10].
Найбільш вираженими серед есенціальних мікроелементів антиоксидантними властивостями володіє селен. Він є компонентом одного з основних життєво необхідних ферментів антиоксидантної дії - глутатіонпероксі- дази. Володіючи антиоксидантними властивостями, селен надає протидіабетичний дію, а у експериментальних тварин селенат - неорганічна форма селену, має властивість інсуліноміметіка [15,16,22].
При будь-якому перебігу СД, і особливо при длитель- ної і важкої декомпенсації захворювання, раз Віва порушення в обміні водорозчинних вітамінів (тіаміну, піридоксину, рибофлавіну, нікотинової та пантотенової кислот) і відповідних коферментів (тіамінпірофосфат, НАД, коферменту А і ін.). В периферичної нервової системи недолік коферментів приво- дит до порушення окисного фосфоріліро- вання і наростання дефіциту енергії, при цьому накопичуються піровиноградна і молочна кис- лоти, страждає цілісність мієлінової оболонки периферичних нервових закінчень [3].
Вітаміни В1, В6 і В12 є нейротропними, забезпечують фізіологічну структуру і функцію нервових клітин і перешкоджають їх пошкодження при СД [3].
Вітамін В1 (тіамін) відіграє ключову роль в енергозабезпеченні організму. При порушеннях вуглеводного обміну, які спостерігаються при СД, по-потреба в цьому вітаміні зростає, і созда- ються умови для розвитку його дефіциту. У жи Вотня з експериментальним діабетом високі дози тіаміну попереджають розвиток діабеті- чеський кардіоміопатії за рахунок придушення шляху біосинтезу гексозаміна [12].
Зростання споживання білка, на практиці спостерігається у хворих на ЦД, призводить до збільшен ня потреби у вітаміні В6 [3].
Вітамін H (біотин) надає инсулиноподобное дію, знижує рівень глюкози в крові. При СД спостерігаються порушення обміну і недостатність біотину [3].
При СД необхідним є заповнення де- фіціта не тільки вітамінів, а й мікроелементів (цинку, хрому, магнію, марганцю та ін.), По-кільки їх недолік вкрай несприятливо відбивається на стані хворого.
Цинк стимулює синтез інсуліну, входить в з- ставши його кристалів, які локалізуються в сек- реторних гранулах клітин острівців поджелудоч- ної залози [1,3,7]. Цинк стимулює неспеціфі- ний імунітет, бар'єрні функції шкіри, що дуже важливо для хворих на ЦД, які схильні до частих інфекційних захворювань, інфікує ванию ран.
Тривалентний хром розглядається як один з необхідних мікроелементів при терапії СД 2тіпа, оскільки він підсилює дію інсуліну і виступає в якості фактора толерантності до глюкози [11]. Дефіцит хрому посилює інсулінорезистентність - один з основних механізмів розвитку ЦД 2 типу, тоді як його додатковий прийом окремо або в сукупності з такими антиоксидантами, як вітаміни С і Е, викликає зменшення рівня глюкози в крові, рівня HbA1c і інсулінорезистентності [14]. Ряд иссле- дователей показали, що підвищений рівень глюкози в крові підсилює виведення хрому з організму, викликаючи зниження його рівня у паці- ентов, які страждають СД. Корисним якістю хро- ма є зниження тяги до солодкого, що до- Гаета хворим СД дотримуватися дієти з огранічені- їм вуглеводів, мають солодкий смак [5,20].
Марганець активізує мішені-ліганди, участ- вующие в синтезі інсуліну, глюконеогенезі. Встановлено, що дефіцит марганцю викликає ЦД 2 типу, веде до розвитку такого ускладнення, як стеатоз печінки [3].
Р астітельние екстракти
Основною діючою речовиною екстракту чорниці (Vaccinium myrtillus) є антоціаніни. В умовах подвійного сліпого плацебоконтролируемого клінічного дослідження у хворих з діабетичною ретинопатією установ- лено, що препарати, що містять антоціаніни, при регулярному прийомі протягом 4 міс. у 77-90% випробовуваних (по оцінці пацієнтів) викликають поліпшення зору. Поліпшення підтверджувалося об'єктивними методами оцінки зору (офтальмоскопією і флуоресцентної ангіографією).
З метою зниження рівня холестерину і цукру в крові, нормалізації обміну речовин в цілому в антидиабетических фітосборов часто пріменяют- ся кульбаба лікарський (Taraxacum officinale) і лопух великий (Arctium lappa).
За рахунок вмісту полісахаридів (інулін) екс- тракти лопуха і кульбаби впливають на вуглевод ний обмін шляхом збільшення відкладення глікогену в печінці і стимуляції інсулінообразующая функції підшлункової залози [2,4].
З остав і форма випуску витаминно- мінерального комплексу
Для пацієнтів, які страждають на ЦД, важливо не просто підібрати вітамінно-мінеральний комплекс, що містить компоненти, благотворно впливають на вуглеводний обмін, а й забезпечити їх макси- мального всмоктування і фармакодинамічний ефект. Найбільш часто до складу вітамінно мінеральних комплексів включають кальцій, маг- ний, залізо, мідь, йод, селен, цинк і марганець. Взаємини між цими елементами складаються непросто: частина з них конкурує з іншими на шляхах всмоктування, деякі зна дяться в антагоністичних відносинах на рівні рецепторів. Для оцінки реальної клінічної значущості біологічного синергізму і антаго- нізма необхідно враховувати: «конкуренція за всмоктування» позначає, що один елемент, в ви- сокой концентрації надійшов з їжею і водою, заважає абсорбуватися іншому елементу (надійшов у меншій концентрації).
В даний час накопичено достатньо багато інформації, що дозволяє достовірно затвер- чекати, що існує ряд синергічних взаємодії дій вітамінів і макроелементів, без урахування яких неможливо створити ефективні при терапії окремих патологій вітамінно мінеральні комплекси.
Так, наприклад, відомо, що вітамін С надає зберігаючі дію на вітамін Е, є протектором редуктази фолієвої кислоти. Анти- оксидантное дію вітаміну Е потенціюється при поєднанні з аскорбіновою кислотою, ретинолом. Метаболізм вітаміну Е тісно пов'язаний з се- льоном. Дія цих антиоксидантів синергічно.
Накопичені дані по взаємодії мікронутрієнтів привели до створення якісно нових вітамінно-мінеральних комплексів, в яких добова доза прийнятих вітамінів і елементів розділена на кілька таблеток. Со ставши кожної таблетки враховує позитивні і негативні взаємодії між цими ве- ществами в процесі їх виробництва, зберігання і засвоєння в організмі.
Поділ комплексу на кілька прийомів дозволяє також максимально врахувати хронофармако- логічні аспекти біологічної доступності окремих компонентів. Так, відомим є факт, що йод краще всмоктується в першій поло- вині дня, кращим є вечірнє введення вітаміну D в організм. Максимальне надходження в кісткову тканину кальцію також відзначається в другій половині дня.
Д і н аміка зміни рівня вітамінів у па ци е н тів з ЦД на тлі застосування препарату АЛФАВИТ Діабет
Вимірювання рівня вітамінів С, Е, В1, В6 прово дилось у 40 пацієнтів старше 18 років, які страждають на ЦД 2 типу. У дослідження були включені пацієнти у віці від 40 до 75 років з тривалістю ЦД 2 типу від 1 року до 10 років, у яких са- харосніжающая терапія проводилася виключи тельно цукрознижувальними препаратами, без ис користування інсулінотерапії. Перша група па- цієнт (20 осіб) отримувала тільки цукрознижувальної терапії, друга група (20 осіб) - цукрознижувальної терапії і вітамінно-мінеральний комплекс АЛФАВІТ Діабет. Період спостереження склав 4 тижні.
У всіх пацієнтів під час кожного візиту контролювали показники вуглеводного обміну: оцінювали значення глікемії натщесерце і через 2 години після їжі, визначали рівень глікозілірован- ного гемоглобіну до початку дослідження і по його завершенні. Також проводили визначення концентрації вітамінів Е, С, В1, В6 до і після терапії. Кількісне визначення вітамінів групи В (тіамін, піридоксин) проводили методом ВЕРХ (прилад Shimadzu). Визначення вітаміну С в плазмі крові - методом Фармера і Ейбт. Динаміка зміни змісту вітамі- новий у плазмі крові пацієнтів з ЦД 2 типу на тлі терапії із застосуванням і без застосування вітамінно-мінерального комплексу представлена на малюнку 1.
В результаті дослідження було зроблено висновок, що застосування в складі стандартної комплексною терапії пацієнтів з ЦД 2 типу витаминно- мінерального комплексу АЛФАВІТ Діабет при- водить до статистично значущого підвищення з- тримання рівня вітамінів С, Е, В1, В6 в плазмі крові. Проведене дослідження витаминно- мінерального комплексу АЛФАВІТ Діабет про- демонструвало безпеку, хорошу перено- симости і відсутність алергічних реакцій. У жодного з спостережуваних пацієнтів не виникало небажаних реакцій при прийомі даного комплексу.
Висновок
Сучасні дослідження показують необ ність включення вітамінно-мінеральних комплексів в терапію СД. Ліквідація у хворих на ЦД дефіциту вітамінів, що володіють антіоксі- дантним властивостями, відновлення кількості мікронутрієнтів, необхідних для нормалізації метаболічних процесів в організмі, вживання екстрактів лікарських рослин, позитивно впливають на вуглеводний про- мен, є важливими компонентами профілактики розвитку ускладнень ЦД.
Накопичені дані по взаємодії вітамінів і мінералів привели до створення якісно нових вітамінно-мінеральних комплексів, в ко-торих добова доза прийнятих вітамінів і мінералів розділена на кілька таблеток. Со ставши кожної такої таблетки розроблений з урахуванням рекомендацій науковців з роздільного і спільного прийому вітамінів і мінералів. Таким ком- комплексом є АЛФАВИТ Діабет. Він може бути рекомендований хворим СД в складі комплексної терапії з метою корекції дефіциту вітамінів і мінеральних речовин, характерного для даної групи пацієнтів.
чи тературе
1. Балаболкин М.І., Клебанова Є.М. Вітамінно-мінеральні комплекси в комплексній терапії цукрового діабету та його судинних ускладнень // Клінічна ендокринологія. - 2006. - № 2.
2. Булаев В.М., Ших Є.В., Сичов Д.А. Сучасна фітотерапія. - М .: МЕДпресс-інформ, 2011 року.
3. Ваганова М.Є. Роль вітамінів в лікуванні цукрового діабету // Клінічна ендокринологія. - 2009. - №1.
4. Вайс Р.Ф., Фінтельманн Ф. Фітотерапія: Керівництво. - М .: Медицина, 2004. - 534 с.
5. Забєліна В.Д. Дефіцит вітамінів у хворих на цукровий діабет - шляхи компенсації // Consilium provisorum. - 2004. - Т. 5. - № 5.
6. Один В.І., Бєлікова Т.В., Пушкова Е.С. Цукровий діабет у літніх: сполуки бурштинової кислоти в лікуванні діабетичної нейропатії // Успіхи геронтології. - 2002. - Т. 3. - С. 263.
7. Тутельян В.А., Спиричев В.Б., Суханов Б.П., Кудашева В.А. Мікронутрієнти в харчуванні здорової і хворої людини. - М .: Колос, 2002. - 424 с.
8. Bursell SF, Clemont AC, Ailello LM et al. High-dose vitamin E supplementation normalizes retinal blood flow and creatinine clearance in patients with type I diabetes // Diabetes Care. - 1999. - Vol. 22. - P. 1245-1251.
9. Davidson GW, Ashton T., George L. et al. Molecular detection of exercise-induced free radicals following ascorbate prophylaxis in type 1 diabetes mellitus: a randomised controlled trial // Diabetologia. - 2008. - Vol.51. - P. 2049-2059.
10. Gokkusu C., Palanduz S., Ademoglu E., Tamer S. Oxidant and antioxidant system in NDDM patients: influence of vitamin E supplementation // Endocr. Res. - 2001. - Vol. 27. - P. 377-386.
11. Havel PJ A scientific review: the role of chromium in insulin resistance // Diabetes Educ. - 2004. - Vol. 30 (3Suppl.). - P. 1-14.
12. Kohda Y., Shirakawa H., Yamane K. et al. Prevention of incipient diabetic cardiomyopathy by high-dose thiamine // J. Toxicol. Sci. - 2008. - Vol. 33. - P. 459-472.
13. Kwag OG, Kim SO, Choi JH et al. Vitamin E improves microsomal phospholipase A2 activity nad the arachidonic acid cascade in kidney of diabetic rats // J. Nutr. - 2001. - Vol. 131. - P. 1297-1301.
14. Ming-Hoang L. Antioxidant Effects and Insulin Resistance Improvement of Chromium Combined with Vitamin C and E Supplementation for Type 2 Diabetes Mellitus // Clin. Biochem. Nutr. - 2008. - Vol. 43. - P. 191-198.
15. Mueller AS, Pallauf J. Compendium of the antidiabetic effects of supranutritional selenate doses: in vivo and in vitro investigations with type II diabetic db / db mice // J. Nutr. Biochem. - 2006. - Vol. 17. - P. 548-560.
16. Mueller AS Selenium, an ambivalent factor in diabetes? Established facts, recent findings and perspectives // Current Nutrition & Food Science. - 2006. - Vol. 2. - Р. 151-154.
17. Ren S., Shen GX Impact of antioxidants and HDL on glycated LDL-induced generation of fibrinolytic regulators from vascular endothelial cells // Arterioscler. Thromb. Vasc. Biol. - 2000. - Vol. 20. - P. 1688-1693.
18. Sargeant LA, Wareham NJ, Bingham S. et al. Vitamin C and hyperglycemia in the European Prospective Investigation into Cancer-Norfolk (EPIC-Norfolk) study: a population-based study // Diabetes Care. - 2000. - Vol. 23. - P. 726-732.
19. Sharma A., Kharb S., Chuba SN et al. Evaluation of oxidative stress before and after control of glycemia and vitamin E supplementation in diabetic patients // Metabolism. - 2000. - Vol. 49. - P. 160-162.
20. Sharma AK, Pornery AS, Lawrence PA et al. Effect of alpha-tocopherol supplementation on the ultrastractural abnormalities of peripheral nerves in experimental diabetes // J. Peripher. Nerv. Syst. - 2001. - Vol. 6. - P. 33-39.
21. Skyme Jones RA, O'Brien RC, Berry KL, Meredith IT Vitamin E supplementation improves endothelial function in type I diabetes mellitus: a randomized, placebo-controlled study // J. Am. Coll. Cardiol. - 2000. - Vol. 36. - P. 94-102.
22. Stapleton SR Selenium: an insulin-mimetic // Cell. Mol. Life Sci. - 2000. - Vol. 57. - P. 1874-1879.
23. Varkonyi T., Kempler P. Diabetic neuropathy: new strategies for treatment // Diabetes, Obesity and Metabolism.- 2008. - Vol. 10. - P. 99-108.
24. Zhang TM, Bjorkling F., Malaisse WI In vivo stimulation of insulin secretion by novel esters of succinic acid // Horm. Metab. Res. - 1995. - Vol. 27 (5). - Р. 251-252.
джерело: www.rmj.ru
