кетонові кома гіпоглікемія мікроангіопатія Maкроангіопатія діабетична невропатія
Іоланта Маханьска (Польща)
експерт з питань цукрового діабету
Цукровий діабет є однією з основних проблем зі здоров'ям, причому кількість захворювань в світі постійно зростає. Ця проблема стосується людей будь-якого віку в будь-якій країні. Ця хвороба, з моменту виникнення супроводжує хворого все його життя, як правило, кілька десятків років.
Ускладнення цукрового діабету можна розділити на гострі і хронічні. Перші - це стану, при яких раптово виникають глибокі порушення обміну речовин, пов'язані зазвичай з порушеннями водно-електролітного і кислотно-лужного балансу. Вони швидко призводять до значного погіршення загального стану хворого, до втрати свідомості і нерідко - до смерті.
Другу групу складають хронічні ускладнення, для яких характерні синдроми нездужання і симптоми, які є клінічним показником змін в судинах, нервах і інших органах. Вони виникають у міру тривалості цукрового діабету, можуть привести до інвалідності і передчасної смерті.
ГОСТРІ УСКЛАДНЕННЯ
Гострі порушення обміну речовин - діабетичні коми, по суті не є ускладненням цукрового діабету, а наслідком дефіциту інсуліну. До винаходу інсуліну це була остання фаза хвороби. Зараз вони можуть мати місце в разі неправильного лікування або відсутності такого. У діабетичних кому різний перебіг, що випливає з окремих патогенетичних механізмів, які призводять до цього стану.
На сьогоднішній день розрізняють наступні її види:
- кетонові кома,
- осмотическая кома,
- молочнокислая кома.
Кетонові кома -
- виникає найчастіше (в основному у хворих на цукровий діабет 1-го типу - цукровий діабет молоді, абсолютний дефіцит інсуліну) і найкраще розпізнається. Розвивається на тлі кетоацидозу, якому особливо схильні особи, повністю позбавлені бета-клітин острівців підшлункової залози.
причини:
- зараження, особливо гнійні, при яких швидко зростаюча резистентність до інсуліну призводить до різкого збільшення потреби в інсуліні,
- важкі системні захворювання, такі як гострий інфаркт міокарда, інсульт, пневмонія або серйозні хірургічні операції,
- вагітність, протягом якої виникає резистентність до інсуліну і збільшується потреба в інсуліні,
- відсутність навчання хворого - часто недоучені хворі переривають прийом інсуліну через втрату апетиту (висока температура) і страху перед гіпоглікемією.
Клінічна картина досить різноманітна, а інтенсивність і тип виникають нездужань і симптомів не завжди формується паралельно з результатами лабораторних аналізів.
Нездужання і симптоми можна розділити на кілька груп:
Наслідки зневоднення: дуже сильна спрага, поліурія, що досягає кілька літрів на добу, сухість язика і слизової оболонки, сухість шкіри, м'якість очних яблук. Спочатку зростає температура тіла, яка, якщо не відбудеться зараження, переходить пізніше в гіпотермію: зниження кров'яного тиску, особливо у літніх людей, в крайніх випадках відсутність пульсу і посиніння дистальних частин тіла.
Порушення травної системи: блювота густої консистенції, біль в області живота - в крайніх випадках нібито очеревинні симптоми (ketotic abdomen), збільшення печінки.
Порушення дихання: дихання Куссмауля (дихання загнаної собаки) - глибоке і прискорене, що характеризується чотирма фазами: вдих - пауза - видих - пауза; в повітрі, що видихається відчувається характерний запах ацетону - запах гнилих яблук.
Порушення свідомості: в розвивається Кетанова комі можна розрізнити чотири етапи:
- почуття втоми, порушення рівноваги і зору
- стан сонливості, порушення мислення
- глибокий сон з зберігається впливом на больові подразники: ослаблення фізіологічних рефлексів
- глибока неврологічна кома з відсутністю реакції на больові подразники і фізіологічні рефлекси
лікування
З моменту розпізнавання діабетичної коми або стану, яке загрожує її появою, хворого необхідно негайно відправити в найближчу лікарню. Ідеально було б, якби в лікарні перебувало діабетологічної відділення з палатою інтенсивної спостереження.
Лікування Кетанова коми включає в себе:
- введення інсуліну - найкраще безперервне введення за допомогою насоса
- заповнення водно-електролітного дефіциту
- призначення лужних препаратів
- лікування ускладнень.
гіпоглікемія
Ще один стан, який є ускладненням нецукровий діабет, а застосовуваного лікування. Стану пониженого вмісту цукру в крові різного ступеня є найбільш частим ускладненням, яке трапляється у людей, які лікуються інсуліном. Тому кожен, хто має контакт з діабетиками, повинен знати про гіпоглікемії.
До виникнення гіпоглікемії призводять: 
- помилки в інсулінотерапії: призначення занадто великої дози інсуліну, помилка у вимірі дози при наборі інсуліну, коли у хворого зменшилася маса тіла, лікування дієтою виявилося більш ретельно, зараження були усунені
- бажання надто швидко усунути порушення обміну речовин шляхом надмірного збільшення дози швидкодіючого інсуліну, або не дивлячись на відсутність умов для цього
- помилки в харчуванні: занадто великі перерви між прийомами їжі, занадто мала кількість вуглеводів в їжі, алкоголь
- порушення з боку шлунково-кишкового тракту: блювання, діарея, порушення в спорожнення шлунка
- зміни в засвоєнні інсуліну: зміна місця уколу, робота м'язів стегна в області, в яку вводиться інсулін (ходьба відразу ж після здійснення ін'єкції), зміна глибини уколу, випадковий внутрішньом'язово або внутрішньовенний укол
- початок нової ампули інсуліну: препарат може бути більш активним, ніж попередній, який перебував при кімнатній температурі
- зниження потреби в інсуліні внаслідок: емоційної збудженості, менструації, гормональних порушень
- прийом ліків, що знижують глікемію: ацетилсаліцилова кислота, бета-адренолитическими кошти
- надмірні фізичні зусилля
- природна ремісія цукрового діабету.
симптоми
Симптомів гіпоглікемії існує багато. Особливо багатою і індивідуально різноманітною є суб'єктивна симптоматология. Об'єктивні симптоми більш скупі і неспецифічні. Час і швидкість зростання симптомів залежать більшою мірою від типу застосовуваного інсуліну, величини дози, що вводиться і графіка введення доз протягом дня.
У пониженому вмісті крові розрізняють:
Нейровегетативні симптоми (катехоламінові): збуджений стан, слабкість, блідість шкірного покриву, пітливість, розширення зіниць, тахікардія, помірне зростання тиску. Симптоми з'являються при концентрації глюкози 65-55 мг / дл.
Симптоми нейроглікопеніі виникають через зниження надходження глюкози в мозок. Їх можна розділити на психічні симптоми: занепокоєння, порушення мислення, когнітивні порушення, неможливість зосередитися, зміна особистості, амнезія, маніакальне поведінку, делірій, а також неврологічні симптоми: порушення мови, зору, тонічні і клонічні спазми м'язів, гіперрефлексія, позитивний симптом Бабинського, втрата свідомості. Симптоми виникають, коли концентрація глюкози досягає близько 45 мг / дл.
Нейровегетативні симптоми - це попереджувальний сигнал для хворого про те, що йому загрожує нейроглікопенія. Вони є показником для спеціальної профілактичної процедури - вживання їжі або цукру. З перебігом цукрового діабету ці симптоми слабшають або повністю зникають.
лікування
Лікування полягає в негайну подачу вуглеводів в кількості, достатній для збільшення концентрації глюкози в крові. М'які гіпоглікемічністану придушуються додатковим прийомом їжі або, в разі необхідності, кількох кубиків цукру, які хворий на цукровий діабет завжди повинен мати при собі.
При втраті свідомості вводиться 1 мг глюкагону. Коли хворий приходить до тями, його необхідно годувати, а також поїти солодкою рідиною до тих пір, поки глікемія не повернеться до потрібних показників. Якщо є можливість вводити препарати внутрішньовенно, слід ввести 1 мг глюкагону під шкіру, потім 5 або 10-процентну глюкозу до тих пір, поки глікемія не стабілізується. У разі значного передозування інсуліну, після часткового поліпшення, знижений вміст цукру в крові може знову виникнути. Такому хворому необхідна госпіталізація. У більшості випадків прогнозування гіпоглікемії можливо. Вона швидко і без праці пригнічується. Однак багаторазові повторювані стану пониженого вмісту глюкози в крові створюють тривалу загрозу, наступну з придушення попереджувальних симптомів і порушення нейрогормональної регуляції гомеостазу глікемії.
Дуже важкі гіпоглікемічні скачки можуть привести до смерті або до тривалих пошкоджень центральної нервової системи, а також тривалого збереження психічних і неврологічних симптомів. Виникнення у хворого, який лікується інсуліном, стану гіпоглікемії, є тривожною ситуацією і вимагає швидкого визначення причини цього ускладнення, а в разі необхідності - лікування. Слід здійснювати відповідні терапевтичні програми, передбачаючи участь в них хворого таким чином, щоб максимально обмежити ризик цього ускладнення.
ТРИВАЛИЙ ОСЛОЖНЕНИЯ цукрового діабету
Рисою, що характеризує ряд змін в органах, які називаються тривалими ускладненнями цукрового діабету, є їх повільне багаторічна розвиток. Вони чітко проявляються у вигляді певних клінічних синдромів або менш специфічних симптомів, в більш пізньому періоді хвороби, і тільки тоді стають причиною інвалідності та загрози життю. З цієї причини їх також називають пізніми ускладненнями цукрового діабету. Тривала, безсимптомна еволюція змін криє в собі небезпеку недооцінки їх шкідливого впливу на прогнозування при цукровому діабеті.
До основних тривалим ускладнень цукрового діабету відносяться:
- зміни в судинах - діабетична ангіопатія; зміни стосуються як великих судин - макроангиопатия, так і малих судин і
капілярів - мікроангіопатія - зміни в периферичних нервах - невропатія
- зміни поза системою кровообігу та нервової системи: шлунково-кишковий тракт, шкіра, опорно-рухова система, кришталик.
мікроангіопатія
- хвороба малих судин - це властиві для цукрового діабету зміни в капілярах, що виникають у всіх органах, в яких судини мають базальнумембрану. Наприклад, зміни капілярів в очах і нирках призводять до настільки значних пошкоджень цих органів, що проявляються у вигляді характерних клінічних синдромів. Ці синдроми є причиною інвалідності, і навіть передчасної смерті.
лікування
Лікування потрібно починати з отримання найкращих клінічних та біохімічних показників, які тільки можливі. Важливо, щоб зміни наступали відносно повільно. Занадто різкі спроби вирівнювання перебігу цукрового діабету можуть привести до прискорених змін. При симптоматичному лікуванні використовуються препарати, що ущільнюють судини.
профілактика
Профілактика зводиться до оптимального лікування цукрового діабету від самого початку виникнення хвороби, з використанням сучасних моделей лікування. Рекомендується проведення ранньої профілактики у вигляді регулярного аналізу очного дна, а також ниркової діяльності.
Maкроангіопатія
- хвороба великих судин, анатомічної основою якої є атеросклероз, в меншій мірі - затвердіння артерій. Зміни в артеріях відбуваються при цукровому діабеті дуже часто, виникають рано і все більше посилюються, що згодом призводить до інвалідності або передчасної смерті. При цьому вони дуже поширені серед хворих на діабет 2-го типу, особливо у літніх людей.
Характерними для людей з цукровим діабетом в період хвороб великих судин є:
Ішемічна хвороба серця - вона виникає найчастіше, і є основною причиною смертності хворих на цукровий діабет. Її характерна риса - безсимптомні і безболісні інфаркти міокарда. Приблизно у 8% хворих на цукровий діабет, як жінок, так і чоловіків, при ЕКГ виявляються зміни, що свідчать про набутий некрозі серця. В основному це стосується хворих з тривалим на цукровий діабет, у яких ішемічна хвороба серця співіснує з іншими пізніми ускладненнями цукрового діабету, особливо з нефропатією.
Ішемічна хвороба мозку - поєднання невластивого для цукрового діабету неврологічного синдрому, що є клінічно ознакою розлади кровопостачання мозку, викликаного артеросклероз і закупоркою дрібних артерій. Серед пацієнтів, які хворіють на цукровий діабет рідко трапляються крововиливи в мозок. Більшою мірою це емболіческого - тромбозовие зміни, результатом яких є інфаркт і пом'якшення. У близько половини хворих на цукровий діабет з інсультом одночасно виступають зміни типу капілляропатіей, ретинопатії і нефропатії.
Ішемічна хвороба ніг - відповідає артеріосклерозу. Назва "ішемічна хвороба ніг" ввели члени Комітету Експертів по цукровому діабету ВООЗ, щоб звернути увагу, на те, що:
- зміни в кровоносна судинах, серед хворих на цукровий діабет, диференційовані і, крім артеріосклерозу великих артерій, включають в себе затверділість дрібних артерій і хвороби каппіляров, тому доходять до кінця кінцівки,
- у випадках цукрового діабету зміни зосереджені в нижніх кінцівках, в яких вони яскравіше виражені, ніж в інших фрагментах кровоносна судин.
Закриття просвіту більшої артерії або дрібних артерій за допомогою раптового, або найчастіше, повільно з'являється тромбу призводить до некрозу найвіддаленіших фрагментів стопи, т. Е. До гангрени. Гангрену, з - за її патогенезу, варто розглядати в якості окремої клінічної хвороби, яка може призвести до важкої інвалідності.
Артеріальна гіпертензія виступає в два рази частіше серед хворих на цукровий діабет, ніж у інших люлей.
Діабетічесная невропатія
це різного виду периферійні пошкодження нервової системи, а її клінічні прояви наступні:
Периферійна імметрічная сенсомоторна нейропатія характеризується раннім пошкодженням чутливих нервів, меншою мірою - рухових нервів, при цьому місцем для цих змін є нижні, значно рідше - верхні кінцівки.
клінічна картина
На початковому етапі: поколювання, печіння, рідше різкі і пекучі болі стоп. Нездужання виникають під час відпочинку, наростають вночі під впливом тепла. Іноді можуть з'являтися теплові парестезії і відчуття холоду, незважаючи на те, що стопи теплі. Часто виникає також синдром «неспокійних ніг», що змушує постійно ними рухати, змінювати положення, пересуватися.
Невропатія середньої тяжкості, при якій нездужання посилюються. Особливо нестерпним стає печіння стоп. Одночасно виникають області зниженою поверхневої чутливості, що знаходяться в основному в дистальних ділянках кінцівок, які дають ефект «рукавиць» або «шкарпеток».
Важка невропатія, яка веде до порушення всіх форм поверхневої чутливості і вібрації. Порушення чутливості супроводжуються відмовою фізіологічних рефлексів. З'являються області гіпоестезія, що сприяє безболісним травм. На більш пізньому етапі виникають парези і атрофії м'язів, найчастіше стосуються випрямлячів стоп, малих м'язів стоп, а в верхньої кінцівки м'язів іннервуються ліктьовим нервом. М'язові зміни супроводжуються нейротрофическими кістково-суглобовими змінами.
Фокальна нейропатія (мононевропатія) - це ускладнення, яке полягає в пошкодженні окремого чутливого або рухового нерва або декількох нервів одночасно, але в цьому випадку ці зміни не є симетричними і стосуються нервів, що знаходяться в різних частинах тіла. Вважають, що прямою причиною є різка ішемія, спровокована закупоркою живильного судини. Основні симптоми мононевропатии - це дуже сильні болі з віддачею, характерною для зайнятого нерва і парезу. Найчастіше змінам схильні стегновий, сідничний, малогомілкової, серединний і ліктьовий нерви. Незважаючи на драматичне протягом, через кілька тижнів або місяців настає
повне одужання.
Невропатія вегетативної нервової системи (вегетативна невропатія) характеризується змінами як периферійних аферентних нервів, так і відцентрової симпатичної і парасимпатичної системи.
Клінічна картина включає в себе різні групи симптомів, що відображають дисфункцію окремих органів і систем.
Синдром діабетичної стопи - це збірне визначення змін, Які відбуваються на стопах у осіб, Які трівалій годину страждають на цукровий діабет. Їх основною причиною є властіве цукрового діабету пошкодження Нервів стоп - діабетічна невропатія. До цього додаються зміни в суглобах, зв'язках і кістках стопи, а також судинні зміни, в результаті чого стопа піддається скороченню, розширенню, поглиблюється її поздовжній звід. На підошві утворюються вдавлені місця, шкіра реагує на них утворенням мозолів і тріщин, які є точкою виходу для інфекцій і виразок стопи.
Патологічні зміни і клінічні симптоми, що стосуються нижніх кінцівок і стоп
- Зміни в васкуляризації: атеросклероз, затвердіння артерій, мікроангіопатія тканин стопи, ішемія м'яких тканин і кісток стопи, з
утворенням вогнищ омертвіння, інфекційного або неінфекційного. - Зміни, що стосуються іннервації стопи: втрата або порушення чутливої іннервації (зменшення або втрата почуття болю, температури, дотику, вібрації); опорно-рухового апарату (розлад напруження м'язів стопи і опорно-рухового апарату, атрофія м'язів); автономного (розлад регуляції протоки крові через стопу); порушення трофіки суглобів (виникнення деформацій, порушення потовиділення).
- Зміни на шкірі: бліда або біляста шкіра, в'яла, суха, потріскана, атрофія волосяного покриву, порушення росту нігтів, мозолі, осередки змертвіння і виразок.
- Зміни в м'язах: втрата сили, зміна напруги, атрофія, контрактури.
- Зміни в кістках: атрофія кісток, осередки асептичного або інфекційного некрозу, деформації.
Лікування залежить від ступеня ураження стопи. Разом з діагностуванням цукрового діабету починається консервативне лікування. Необхідно прагнути відновити правильний обмін речовин, уникати, а краще повністю припинити, курити тютюн і вживати алкоголь. Слід ввести інтенсивну програму спільних фізичних вправ, а також вправ для стоп, і постійно доглядати за ними.
