17.07.2017
Гнійні рани у діабетиків є частим наслідком синдрому діабетичної стопи і становлять велику складність у лікуванні, оскільки при наявності даного хронічного захворювання неможливо лікувати саму рану, не враховуючи діагнозу. Лікування таких пацієнтів, число яких зростає з кожним роком, є одним із пріоритетних напрямків відділення гнійної хірургії гауз «РКБ МОЗ РТ». Завдяки стратегії, заснованої на комплексному мультидисциплінарного підходу, значної частини пацієнтів з ускладненнями синдрому діабетичної стопи вдається уникнути високої ампутації або зберегти кінцівку. Про досвід застосування тактики комплексного лікування даної патології у хворих на цукровий діабет розповів фахівець відділення, лікар-хірург вищої категорії Ахунзянов Айрат Алмазовіч.
- Що включає в себе комплексний підхід до лікування ускладнень у пацієнтів з синдромом діабетичної стопи?
- Мультидисциплінарний підхід до лікування таких пацієнтів у відділенні гнійної хірургії РКБ поєднує хірургічне, ендокринологічне, ангіохірургіческіх, фізіотерапевтичне і медикаментозне лікування. Так, при надходженні пацієнта в стаціонар проводиться розтин і санування гнійних ран, рентгенівське дослідження стопи на предмет кісткової патології і руйнування суглобів, а також аналіз крові для виявлення запальних змін; ведеться щоденна обробка рани; призначається антибіотикотерапія з метою купірування інфекції.
Важлива складова комплексного лікування корекція самого цукрового діабету. Тому пацієнту в чотири рази протягом доби проводиться контроль рівня цукру в крові, під наглядом ендокринолога проводиться корекція лікування діабету з урахуванням його рекомендацій. В обов'язковому порядку проводиться ультразвукова діагностика судин, а також, за свідченнями, дистальна ангіографія, причому нерідко з одномоментною ендоваскулярної дилатацией. Пацієнту також призначається лікарська терапія, по виписці даються докладні рекомендації з лікування на дому і правильному Бразил життя.
- Які засоби використовуються сьогодні для місцевого лікування гнійних ран?
- Сьогодні методи місцевого лікування вийшли далеко за рамки звичних мазевих і водних пов'язок. Сучасний перев'язувальний матеріал дає величезні можливості, будучи, по суті, частиною терапії. Так, серебросодержащие пов'язки з антибактеріальними властивостями з поліамідної сітки, покритої елементарним сріблом, дозволяють зберігати шкірні трансплантати при аутодермопластики; спеціальне срібне покриття оберігає рану від інфікування, і при перев'язці не пошкоджується шкірний клапоть. Пов'язки в формі подушечки, центральна складова частина якої містить суперабсорбірующій полімер, зволожуючі рану і поглинають при цьому ранові відокремлюване протягом 24 годин, добре зарекомендували себе не тільки при діабетичної стопи, але і при лікуванні пролежнів, трофічних виразок. За рахунок цього прискорюється і полегшується процес очищення рани, пацієнт краще переносить перев'язку, не відчуває больових відчуттів в рані. Спеціальні губчаті пов'язки, розроблені для лікування трофічних виразок і пролежнів, сприяють збереженню мікроклімату в рані, зростання крайової епітелізації, прискорюють загоєння (всередині них знаходиться дренажний матеріал, також здатний поглинати ранові відокремлюване). При варикозної хвороби, великих некротичних ранах застосовуються абсорбуючі альгінатние пов'язки для очищення глибоких ран, що володіють високою сорбційною здатністю завдяки волокнам альгінату кальцію. Така пов'язка може залишатися на рані від доби до декількох днів, забезпечуючи прискорене загоєння рани. Сучасні досягнення в області перев'язувальних матеріалів багато в чому полегшують роботу хірургів, прискорюють отримання позитивних результатів лікування, і ми раді, що в розпорядженні наших хірургів є ці кошти. Що стосується препаратів для обробки ран, ми традиційно використовуємо йодінол і хлоргексидин. За нашими багаторічними спостереженнями, це найоптимальніші та безпечні препарати для місцевого лікування ран у разі гнійних поразок при діабетичної стопи. Серед маси антисептичних засобів можна виділити безспиртовій шкірний антисептик «Октенісепт», який, впливаючи на різноманітну мікрофлору, в тому числі внутрішньолікарняну, дозволяє ліквідувати запальні процеси.
- Яке місце займає в лікуванні хворих фізіотерапія?
- Ось уже практично п'ять років ми використовуємо метод вакуумної терапії. Кожна палата у відділенні обладнана консолями Drager, також є апарат Vivano фірми Hartmann. Впровадивши вакуумне лікування в повсякденну роботу відділення, ми стали отримувати хороші результати навіть, здавалося б, в безвихідних ситуаціях. Механізм дії вакуумної терапії зводиться до того, що відбувається переривчаста вакуумна аспірація ранового, що сприяє зростанню грануляції і прискорює терміни очищення ран. Кінцева мета терапії - збереження пацієнтові опорної кінцівки, і на тлі вакуумного лікування нам це стало вдаватися частіше. Використання даної методики показало свою ефективність і при лікуванні довго не загоюються пролежнів, інфікованих післяопераційних ран та інших. У ряді випадків лікування здійснюється спільно з фахівцями Республіканського центру лазерної хірургії РКБ, який очолює професор Д.М. Красильников. Для прискорення ранового процесу проводиться опромінення рани інфрачервоним лазером безпосередньо під час перев'язок. Це істотно прискорює загоєння рани.
- Які показання до проведення оперативних втручань: ампутації кісткових структур, судинної хірургії?
- Хірургічне лікування гнійних ран при діабетичної стопи, як правило, вимагає розтину гній них вогнищ. Якщо в зоні гнійного запалення виявляються нежиттєздатні кісткові тканини (пальці, суглоби) або сухожилля, ці ділянки підлягають видаленню. Також якщо у пацієнта розвинулися гнійні ускладнення, які вже вийшли за межі стопи, наприклад, гнійні затекло на гомілку, в підколінну область, і висока ймовірність розвитку сепсису, ми зважуємо ризики, оцінюємо можливість розвитку генералізованої інфекції і втрати самого пацієнта, приймаючи рішення про Органоуносящіе операції. В цілому при відсутності грубих судинних порушень в кінцівки прогноз зазвичай досить сприятливий. Куди складніше, якщо є виражені ішемічні зміни: облітеруючий атеросклероз або діабетична мікро- і макроангиопатия, при якій страждають як капіляри, так і гомілкові артерії. В цьому випадку, зважаючи на погане кровопостачання рановий процес значно сповільнюється, що нерідко призводить до вторинного некрозу рани. Тому однією зі складових комплексного лікування є судинна діагностика, яка визначає показання до проведення реконструктивних судинних операцій, в тому числі балонної ангіопластики, які виконуються у відділенні Рентгенохірургічне діагностики та лікування РКБ. Це необхідно для поліпшення судинного кровотоку, який забезпечує прискорення ранових процесів: якщо є судинні порушення, то без проведення відповідної корекції місцеве хірургічне лікування не завжди може привести до позитивного результату.
- Які рекомендації отримує пацієнт під час виписки зі стаціонару?
- Хірургічне лікування в стаціонарі займає, як правило, не більше місяця. Потім пацієнт продовжує лікування в амбулаторних умовах. Ми спостерігаємо всіх наших пацієнтів навіть після виписки: даємо рекомендації на наступні кілька тижнів, і якщо у хворого настає погіршення стану або виникають питання, він може звернутися до свого лікаря за консультацією або за направленням на повторну госпіталізацію.
Рекомендації включають контроль глікемії, регулярне спостереження у хірурга або в кабінеті діабетичної стопи, дотримання щадного режиму для пошкодженої стопи, включаючи носіння ортопедичного взуття зі спеціальними устілками, уникнення будь-яких травмуючих шкіру стопи маніпуляцій.
У ряді випадків з цією метою ми накладаємо пов'язки Total contact cast - полімерний гіпс, який дозволяє регулювати навантаження на стопу при діабетичної артропатії і уникнути руйнування стопи і гомілковостопного суглоба в процесі амбулаторного лікування.
Як правило, в його носінні людина потребує досить тривалий час: каст служить до півроку, а потім замінюється на новий. Відмова від його носіння може призвести до руйнуванням гомілковостопного суглоба і ускладненнями у вигляді гнійного артриту і флегмони. Практика знає випадки, коли пацієнти, закінчивши стаціонарне лікування, незважаючи на свідчення, відмовлялися від цієї маніпуляції, а через деякий час поверталися до лікарні знову - вже на ампутацію.
Що стосується медикаментозного лікування, то пацієнти, які перенесли балонну ангіопластику при ішемічному типі діабетичної стопи, протягом півроку приймають препарати, що покращують кровотік. Інша група препаратів спрямована на лікування діабетичної полінейропатії, це препарати альфа-ліпоєвої кислоти. Їх прийом рекомендований при нейропатической формі синдрому діабетичної стопи. При змішаному варіанті лікування пацієнтові рекомендується профілактичними курсами приймати по черзі препарати і першої, і другої групи.
- Який прогноз при синдромі діабетичної стопи і її ускладненнях?
- Все залежить від того, наскільки пацієнт, який пройшов курс стаціонарного лікування, стежить за своїм станом, ступенем компенсування цукрового діабету: в разі неконтрольованої гіперглікемії процес руйнування організму відбувається дуже швидко. Іншим компонентом успішності лікування є судинна функція. При виражених проявах артеріальної недостатності нижніх кінцівок в ряді випадків висока ймовірність розвитку гангрени. Всі ці фактори ризику знаходять своє відображення в рекомендаціях по лікуванню і правильного способу життя для пацієнта.
Медичний журнал «Справа Життя»
№4 (12) 2016
Олена Ричкова
ДЖ-4 (12) 2016_Ахунзянов
Що включає в себе комплексний підхід до лікування ускладнень у пацієнтів з синдромом діабетичної стопи?Які засоби використовуються сьогодні для місцевого лікування гнійних ран?
Яке місце займає в лікуванні хворих фізіотерапія?
Які показання до проведення оперативних втручань: ампутації кісткових структур, судинної хірургії?
Які рекомендації отримує пацієнт під час виписки зі стаціонару?
Який прогноз при синдромі діабетичної стопи і її ускладненнях?
