Проблема хронічної серцевої недостатності (ХСН) має величезне значення в зв'язку з неухильним зростанням числа випадків хронічної серцевої недостатності, що зберігається високою захворюваністю і смертністю, незважаючи на успіхи в лікуванні декомпенсованих хворих, високою вартістю.
У розвинених країнах світу найбільш важливими і частими причинами хронічної серцевої недостатності є ішемічна хвороба серця, артеріальна гіпертензія, ревматичні пороки серця [1]. Дослідження OASIS вказує на збільшений ризик смертності при поєднанні цукрового діабету (СД) з серцево-судинними захворюваннями (ССЗ). Ризик розвитку серцево-судинних подій у хворих з СД вище в 3 рази. На практиці, коли ставиться діагноз СД, у хворого часто вже є серцеве захворювання. 67% хворих на ЦД помирають від серцево-судинних причин. Також на себе звертає увагу той факт, що чутливість до інсуліну у хворих з хронічною серцевою недостатністю дуже часто порушена [2]. Є чітко простежується взаємозв'язок між чутливістю до інсуліну і вагою ХСН.
Рекомендації Всесвітньої організації охорони здоров'я базуються на визначенні глікемії як натще, так і через 2 години після їжі з використанням орального глюкозотолерантного тесту при відсутності явної гіперглікемії. Американська діабетична асоціація пропонує термін «порушення глікемії натщесерце» як проміжну категорію між нормальною толерантністю до глюкози і діабетом. З метою стандартизації рекомендується визначення глюкози в плазмі крові. Визначення глікозильованого гемоглобіну (HbA) вважається критерієм метаболічного контролю і ефективності досягнення нормалізації вуглеводного обміну [3]. Фактично це узагальнений короткий звіт про рівні глюкози крові протягом попередніх 6-8 тижнів. Цей показник вказує на середні значення глікемії, але не дає інформації щодо тривалості та частоти значних коливань рівнів глюкози крові. Тому визначення HbA ніколи не буде рекомендовано як діагностичний тест для СД. Підвищений рівень HbA може спостерігатися тільки у частини пацієнтів з ЦД 2-го типу. У той же час низький або нормальний рівень HbA не може виключити наявність СД або порушення толерантності до глюкози. Епідеміологічні дослідження показали зв'язок між гіперглікемією і більш високою частотою розвитку важких ускладнень ЦД 2-го типу [4].
З безлічі патологічних станів, що виникають при магнієвому дефіциті, найбільш повно вивчені серцево-судинні захворювання. Інсулінорезистентність, дис- і гіперліпідемії, що розвиваються при дефіциті Mg ++, повинні сприяти прискоренню розвитку атеросклерозу, що прогностично особливо несприятливо при виникають при цьому підвищенні активності плазмового реніну і продемонстрованому Pearson et al. (1998) зниженні виділення ендотелієм вазодилатирующего фактора - оксиду азоту. Є експериментальні дані про роль дефіциту Mg ++ у розвитку атеросклерозу (Jellinek, 1995). При застійної серцевої недостатності магнієвий дефіцит виникає як результат нейрогуморальних зрушень (симпатоадреналової гіперфункції, активації ренін-ангіотензин-альдостеронової системи), застою в шлунково-кишковому тракті, що перешкоджає абсорбції Mg ++, і посилюється внаслідок діуретичної і гликозидной терапії. У хворих зі зниженим рівнем Mg ++ відзначається дворазове збільшення смертності від серцевої недостатності [5].
Гіпомагнезіемія асоціюється з підвищеною агрегацією тромбоцитів і зростанням ризику тромбозів і емболій. При нестачі Mg ++ послаблюється антиоксидантний захист. Яка спостерігається при инсулинонезависимом цукровому діабеті (ІНЦД) низька концентрація магнію в цитоплазмі обумовлює дефектну активність тирозинкінази на рівні інсулінових рецепторів, а також підвищений вміст внутрішньоклітинного кальцію. Обидва зазначених явища несуть відповідальність за порушення дії інсуліну і посилення інсулінорезистентності серед зазначених груп пацієнтів. Призначення препаратів магнію, обумовлюючи зростання внутрішньоклітинного змісту іонів, викликає поліпшення опосредуемого інсуліном поглинання глюкози, а також деяке зниження показників артеріального тиску (завдяки зниженню тонусу артерій). Позитивний ефект тривалого застосування препаратів магнію в цілях профілактики ІНЦД і ГБ підтверджується результатами епідеміологічних досліджень (Paolissoa G., Barbagallob M., 1997).
Характерно, що супутню гіпомагніємію виявляють приблизно у 25% дорослих амбулаторних хворих з ІНЦД незалежно від виду проведеної терапії. При цьому вираженість гипомагниемии корелює зі ступенем незадовільне контролю глікемії у діабетичних хворих, а також з виразністю інсулінорезистентності у літніх осіб, які не страждають таким захворюванням (Tosiello L., 1996). Коливання рівня глюкози в крові збільшують ризик магнієвої недостатності, що, в свою чергу, ще більше порушує вуглеводний обмін. Застосування магнію оротата (Магнерот®, «Вьорваг Фарма», Німеччина) дає можливість хворим на цукровий діабет 2-го типу регулювати вміст цукру в крові, в результаті чого їх потреба в таблетованих протидіабетичних препаратах знижується. Крім того, дефіцит магнію супроводжується підвищеною реактивністю тромбоцитів (Nadler JL et al., 1992). На думку JL Nadler (2000), причини магнієвої недостатності при цукровому діабеті представлені підвищеної екскрецією іона з сечею, нечутливістю трансмембранного транспорту магнію до дії інсуліну. Тривале використання антагоністів кальцію (верапамілу) здатне знижувати еритроцитарної і сироваткове зміст магнію, а застосування діуретиків призводить до гіпокаліємії і гіпомагніємії одно-тимчасово. В першу чергу мова йде про тіазідових і тіазидоподібних препаратах (гідрохлортіазид, ціклометіазід, хлорталидон, клопамід, в меншій мірі - індапамід).
Мета даного дослідження: оцінити вплив магнію оротата (Магнерот®, «Вьорваг Фарма», Німеччина) на перебіг та прогноз хронічної серцевої недостатності і цукровий діабет 2-го типу у хворих на ішемічну хворобу серця.
Нами були обстежені 98 хворих з хронічною серцевою недостатністю, середній вік склав 63,7 ± 1,0 року; середній індекс маси тіла - 27,9 ± 0,4. Серед всіх обстежених чоловіків - 41,8%, жінок - 58,2%. До першої групи увійшли хворі з ХСН і ЦД 2-го типу, які отримували магнію оротат (Магнерот®, «Вьорваг Фарма», Німеччина), - 38 пацієнтів, у другу групу - 30 пацієнтів з ХСН і ЦД 2-го типу, які не отримували магнію оротат (Магнерот®, «Вьорваг Фарма», Німеччина), в третю групу увійшли 30 пацієнтів з ХСН без ЦД 2-го типу, які отримували магнію оротат (Магнерот®, «Вьорваг Фарма», Німеччина). Функ-ціональний клас ХСН визначали згідно з класифікацією Нью-Йоркської асоціації серця (1964). Діагноз встановлювався на підставі скарг хворих, даних анамнезу, об'єктивного обстеження, лабораторних та інструментальних методів дослідження. Всім хворим проведено електрокардіографія, кількісна ехокардіографія, рентгенографія органів грудної клітини, тест 6-хвилинної ходьби і дослідження рівня ендотеліну-1 і метаболітів азоту (NO2, NO3, R & D Systems, Total Nitric Oxide Assay), ліпідів крові, рівня магнію в сироватці крові ( Kone LabSystems), рівня глікозильованого гемоглобіну в сироватці крові.
Пацієнтам 1-й і 3-ї груп при відсутності протипоказань до того ж до стандартної терапії призначався магнію оротат (Магнерот®, «Вьорваг Фарма», Німеччина) 1000 мг 3 рази на добу 7 днів, потім - по 500 мг 2 рази на добу. Повторне обстеження проводили через 12 тижнів. Хворі отримували базисну терапію відповідно до стандартів лікування ХСН і ЦД 2-го типу, а також з рекомендаціями Європейського товариства кардіологів - інгібітор АПФ лізиноприл, АРА II, індапамід, аспекард, статини, гіпоглікемічну терапію. Лікування тривало протягом 10-12 тижнів.
Всі дані, які були отримані в результаті дослідження, оброблені за допомогою методу варіаційної статистики на IBM PC Pentyum-166 з розрахунком середньої величини М, середньоквадратичного відхилення s, середньої помилки середньої величини m, критерію достовірності t, значення достовірності Р.
Нами проведено аналіз змісту магнію і виявлено, що серед пацієнтів 1-ї групи (хворі з ХСН і ЦД 2-го типу, які отримували магнію оротат (Магнерот®, «Вьорваг Фарма», Німеччина), n = 38) гіпомагніємія (рівень магнію < 0,74 при N = 0,74-1,20 ммоль / л) відзначалася у 35 осіб (92%) до лікування та у 7 осіб (18,4%) після лікування. У 2-й групі (хворі з ХСН і ЦД 2-го типу, які отримували тільки стандартну терапію без магнію оротата (Магнерот®, «Вьорваг Фарма», Німеччина), n = 30) гіпомагніємія відзначалася у 24 пацієнтів (80%) до лікування і у 22 пацієнтів (73,3%) після лікування, в 3-й групі (хворі з ХСН, n = 30) гіпомагніємія відзначалася у 10 хворих (33,3%) до лікування та у 2 хворих (6,6%) після лікування.
На тлі прийому препаратів магнію спостерігали статистично достовірне зниження рівня глюкози крові на 10% (до лікування - 7,75-0,33, після лікування - 7,02-0,28), зниження рівня ендотеліну на 33% (до лікування - 3 , 16-0,19, після лікування - 2,13-0,13), а також підвищення показників нітритів на 22%, нітратів - на 15%, магнію - на 21,12% у пацієнтів з ХСН і ЦД 2-го типу, які отримували магнію оротат (Магнерот®, «Вьорваг Фарма», Німеччина), в той час як у пацієнтів з ХСН і ЦД 2-го типу, які не отримували магнію оротат (Магнерот®, «Вьорваг Фарма», Німеччина), ці показники змінилися в ме ньше ступеня: так, рівень глюкози знизився на 5,8%, рівень ендотеліну - на 10,2%, підвищився рівень нітритів - на 24,6%, нітратів - на 11%, магнію - на 22,7%.
Були встановлені зворотна кореляція рівня магнію плазми крові і ендотеліну: при рівні магнію ≤ 0,49 ендотелін дорівнював 4,28 ± 0,52, при рівні магнію ≥ 0,49 ендотелін дорівнював 3,01 ± 0,20, що підтверджує дані про лінійної кореляції магнію і ендотеліну [6]; зворотній кореляційний залежність магнію і глюкози крові: у хворих з рівнем магнію ≤ 0,59 рівень глюкози крові вище, ніж у хворих, у яких рівень магнію ≥ 0,59 (8,85 ± 0,61 і 7,31 ± 0,39 відповідно (р <0,01)), що підтверджує раніше отримані відомості про те, що недолік магнію пов'язаний з порушеною толерантністю до глюкози [7]; пряма кореляція магнію і нітратів: при рівні магнію нижче 0,65 вміст нітратів становить 16,81 ± 0,86, а при рівні магнію 0,65 або вище вміст нітратів одно 20,46 ± 0,90 (р = 0,0077) (табл. 1).
З отриманих результатів видно, що призначення магнію оротата (Магнерот®, «Вьорваг Фарма», Німеччина) достовірно знижує рівень глюкози крові, ендотеліну, а також підвищує рівні метаболітів оксиду азоту (NO2, NO3) і магнію в сироватці крові, тим самим роблячи позитивний вплив на ендотеліальну дисфункцію і ХСН.
Одним з найбільш значущих чинників, що ведуть до пошкодження серцевого м'яза при цукровому діабеті, є хронічна гіперглікемія. З одного боку, вона сприяє поразці міокарда per se, з іншого - посилює негативний вплив інших факторів ризику розвитку кардіоваскулярної патології [8, 9]. На підтвердження даних про вплив глікозильованого гемоглобіну на прогноз і тяжкість серцево-судинних ускладнень нами відзначена зворотній кореляційний зв'язок рівня ендотеліну і глікозильованого гемоглобіну. При значенні ендотеліну ≤ 4,3 фмоль / л рівень глікозильованого гемоглобіну дорівнює 8,68 ± 0,82 ммоль / л, а при значенні ендотеліну ≥ 4,3 фмоль / л рівень глікозильованого гемоглобіну становить 10,63 ± 0,48 ммоль / л (достовірність р <0,01). Проте, за даними NHNES, тільки 50% пацієнтів з ЦД 2-го типу досягають мети лікування - HbA1c ≤ 7,0%, 20% хворих підтримують рівень HbA1c між 7 і 8%, решта 30% хворих з ЦД 2-го типу мають HbA1c> 8% [10].
ФК серцевої недостатності, який оцінювали за допомогою тесту з шестихвилинної ходьбою, достовірно знизився у всіх обстежуваних групах під впливом магнію оротата (Магнерот®, «Вьорваг Фарма», Німеччина).
При аналізі ступеня зміни ФК (табл. 2) виявлено, що у пацієнтів з ХСН і ЦД 2-го типу, які отримували магнію оротат (Магнерот®, «Вьорваг Фарма», Німеччина), зниження ФК було більш вираженим, ніж у групі пацієнтів з ХСН і ЦД 2-го типу, які не отримували магнію оротат (Магнерот®, «Вьорваг Фарма», Німеччина), однак різниця між групами не досягало статистичної значущості (p> 0,05). Отримані результати свідчать про більшу ефективність терапії при додаванні магнію оротата (Магнерот®, «Вьорваг Фарма», Німеччина) до стандартної терапії ХСН і ЦД 2-го типу.
Для оцінки функціонального класу, працездатності хворих з ХСН ішемічного генезу, контролю ефективності проведеної терапії проведено тест з шестихвилинної ходьбою.
Як видно з табл. 3, у пацієнтів з ХСН дистанція, прохідна за 6 хвилин, на 61,5% менше, ніж у контрольній групі (p <0,05).
При оцінці динаміки тесту 6-хвилинної ходьби середнє число метрів (I-III ФК ХСН), яке проходили хворі за 6 хвилин при надходженні до стаціонару, було в 1-й групі 232,64 ± 10,20; у 2-й - 233,14 ± 10,10; в 3-й - 234,74 ± 10,90. З наведених значень (p <0,05) видно, що показники тесту 6-хвилинної ходьби у всіх групах порівняння спочатку були порівнянними. Як свідчать дані табл. 4, встановлено достовірне збільшення дистанції ходьби в процесі лікування у всіх групах хворих. Відзначаються відмінності в даному показнику між групами з переважанням збільшення значень в групі застосування магнію оротата (Магнерот®, «Вьорваг Фарма», Німеччина). Дана динаміка спостерігалася протягом усього дослідження, і найбільша різниця в порівнянні зі значеннями при надходженні пацієнтів в клініку була досягнута через 12 тижнів у 3-й групі (Δ% 92,9).
Клінічний стан аналізувалося за шкалою оцінки клінічного стану (ШОКС) в модифікації В.Ю. Мареева, що відображає основні симптоми захворювання. Встановлено, що комплексна терапія в поєднанні з магнію оротатом (Магнерот®, «Вьорваг Фарма», Німеччина) призводить до підвищення якості життя хворих з ХСН, про що свідчить достовірне зменшення числа балів через 12 тижнів від початку дослідження у 2-й і 3 й групах (на 55,9; 27,08% відповідно; р <0,001). У групі порівняння поліпшення якості життя було найменшим, через 12 тижнів терапії зменшення числа балів становило 18,84%.
У прогресуванні серцевої недостатності значну роль відіграє рівень глікемії. Так, у хворих з СН I ст. і СД 2-го типу на 30% нижче рівень глюкози крові і на 39% нижче рівень глікозильованого гемоглобіну у порівнянні з хворими з ЦД 2-го типу і СН III ст. Виявлено кореляційний зв'язок рівня ендотеліну крові і глікозильованого гемоглобіну: з підвищенням рівня глікозильованого гемоглобіну збільшується рівень ендотеліну-1 в крові.
Все більша поширеність гіпомагніеміческіх станів і їх патогенетична зв'язок з рядом порушень системного метаболізму обумовлюють необхідність застосування препаратів магнію. Результати нашого дослідження свідчать про обгрунтованість застосування препаратів магнію у хворих на хронічну серцеву недостатність із супутнім цукровим діабетом 2-го типу, яка визначається їх здатністю коригувати дефіцит внутрішньоклітинного елемента, позитивно впливати на ендотеліальну дисфункцію, збільшувати чутливість тканин до інсуліну, покращувати якість життя цих хворих.
Так, в комплексній терапії ХСН ішемічного генезу на тлі прийому препарату магнію оротата (Магнерот®, «Вьорваг Фарма», Німеччина) нормалізується ендотеліальна дисфункція (зниження ендотеліну-1 і підвищення рівнів метаболітів азоту), відновлюється вуглеводний обмін, знижується функціональний клас серцевої недостатності, зростає толерантність до фізичних навантажень. Препарат рекомендовано використовувати на додаток до комплексної терапії ХСН і ЦД 2-го типу.
