У статті автори наводять дані літератури, а також результати власного багаторічного досвіду діагностики захворювань, пов'язаних зі спадковим порушенням обміну фосфатів. Викладено основні причини захворювань, принципи діагностики та лікування.
Genetically determined metabolism of phosphate in children and ways of their correction
In this article the authors present findings of literature as well as the results of its own years of experience diagnostics of diseases associated with hereditary disorders of phosphate exchange . The basic causes of disease, principles of diagnosis and treatment are presented.
У практиці педіатра порушення обміну фосфатів частіше розглядаються як вторинні, що виникають при cтабілізаціі рівня кальцію крові внаслідок розвитку вторинного гіперпаратиреозу. У той же час наявність у хворого гипофосфатемии неухильно вимагає виключення спадкових форм порушень обміну фосфату з подальшою їх адекватної корекцією [1, 2, 5, 13, 15].
Протягом останніх років отримані нові дані про молекулярні і біохімічних основах вроджених і набутих порушень обміну фосфату. Шляхом позиційного клонування були ідентифіковані генетичні дефекти Х-зчеплених і аутосомно-домінантних форм гіпофосфатемічному рахіту, відкриті нові гени, що регулюють обмін фосфату в пухлинах, асоційованих з онкогенної остеомаляцією.
Серед генетичних дефектів, що супроводжуються розладом балансу фосфату, основним представником даного класу є спадковий гіпофосфатемічний рахіт (сімейний гіпофосфатемічний рахіт, сімейна гіпофосфатемія або фосфатний діабет, синдром Олбрайта-Баттлера-Блюмберга) [3, 4, 10, 16].
Гіпофосфатемічний рахіт, зустрічається при захворюваннях з нирковою втратою фосфатів, має значну кількість клінічних та рентгенологічних симптомів, схожих з недостатністю кальцію. Однак накопичення надмірної остеоіда не асоційоване у цих пацієнтів з вторинним гіпопаратиреоїдизмом або збільшується кісткової резорбцією. Генетичні дефекти, що несуть зниження канальцевої реабсорбції фосфатів і хронічну гіпофосфатемію, найбільш часта причина спадкового рахіту.
В рамках гіпофосфатемічному рахіту виділяють:
1. Х-зчеплений гіпофосфатемічний рахіт,
2. Аутосомно-домінантний гіпофосфатемічний рахіт,
3. Природжений гіпофосфатемічний рахіт з гіперкальціурією,
4. онкогенні остеомаляцію.
1. Х-зчеплений гіпофосфатемічний рахіт, вітамін-D-резистентний рахіт (X-linked hypophosphatemic rickets, XLH).
Це найбільш часто зустрічається спадкове порушення обміну фосфату (80% серед усіх випадків спадкового гіпофосфатемічному рахіту), частіше успадковується за домінантним типом, зчеплення з підлогою. Гипофосфатемия розвивається внаслідок порушення реабсорбції неорганічного фосфату в ниркових канальцях, пов'язаного з мутацією PHEX гена (phosphate regulating gene with homologies to endopeptidases on the X-chromosome), який локалізований на короткому плечі Х-хромосоми (Xp22.1). При цьому звільняються гуморальні фактори, що впливають на мінералізацію, синтез кальцитріолу і проксимальну реабсорбцію неорганічного фосфату. PHEX ген може активувати або інактивувати гуморальні фактори, що регулюють вплив фосфатів і вітаміну D на кістку. Ген контролює активність Na / P переносить білка в ниркових канальцях і епітелії кишечника. Генетичний дефект призводить до порушення реабсорбції фосфатів у канальцях нирок і його всмоктуванню в тонкій кишці.
PHEX-ген виявляється також в остеобластів, одонтобластах, яєчниках, легких, паращитовидних залозах, мозку, м'язах. Розширений аналіз взаємозв'язків генотипу / фенотипу показав, що немає кореляцій між тяжкістю хвороби і типом або розташуванням мутації. Можливо, що при даному захворюванні остеобластами продукується якийсь інгібітор. Так, при пересадці здорової нирки дитині, яка страждає цією формою рахіту, зазначалося поразку пересадженою нирки. Ймовірно, має місце і первинний дефект остеобластів, так як навіть після корекції захворювання адекватною дозою фосфатів і кальцитріолу у хворих залишаються ділянки зниженої мінералізації навколо остеоцитів.
Хоча гипофосфатемия повинна була б стимулювати синтез 1,25 (ОН) 2D3, його рівень в сироватці нормальний або знижений. Крім того, синтез 1,25 (ОН) 2D3 не підсилюється під впливом ПТГ. Тому вважають, що при Х-зчепленому гіпофосфатемічному рахіті порушений і метаболізм вітаміну D.
Клінічна картина спадкового Х-зчепленого гіпофосфатемічному рахіту включає:
· Наявність рахітичних деформацій нижніх кінцівок у родичів, частіше по жіночій лінії.
· Розвиток у віці від 6 до 18 місяців важкого рахіту з ознаками остеомаляції і остеоидной гіперплазії (доліхоцефаліческая череп з лобовими і тім'яними буграми), брахицефалия, розширення нижньої апертури грудної клітини з вираженою «Гаррісонова борозною», причому у хлопчиків розвиваються більш важкі ознаки рахіту, ніж у дівчаток.
· Варусна деформація нижніх кінцівок за рахунок, як стегнових кісток, так і кісток гомілок
· У міру прогресування захворювання - відставання в рості (частіше після 5-6 місяців) з перевищенням маси щодо зростання.
· В періоді розпалу рахіт резистентний до зазвичай вживаних при рахіті лікувальним дозам вітаміну D (2000-3000 МО на добу протягом 1 місяця)
· При рентгенологічному дослідженні виявляються розширені і розмиті метафізарний зони в кістках верхніх і нижніх кінцівок з чашеобразной деформацією, остеопороз, поднадкостнічние переломи в місцях найбільших викривлень кісток нижніх кінцівок (зони Лоозера), потовщення кортикального шару по медіального краю кісток (рис.1).
· Пізніше розвиваються болі в кістках за рахунок артрозів і перевалюється хода через формуються деформацій кісток таза і coxa vara.
Малюнок 1 Хвора фосфатним діабетом 13 років (поруч здорова дівчинка того ж віку) і рентгенограма її нижніх кінцівок
При біохімічному дослідженні крові відзначається виражене зниження сироваткового рівня фосфатів до 1,5-2,5 мг / дл, підвищення активності лужної фосфатази. Зміст в крові кальцію і паратгормону не змінюється. У сечі підвищені виведення фосфатів, їх кліренс і реабсорбція, може бути незначно підвищеним виведення азоту амінокислот, реабсорбція в проксимальних відділах нефрона інших метаболітів не порушена.
2. Аутосомно-домінантний гіпофосфатемічний рахіт.
Це фенотипически вариабельное захворювання з неповною пенетрантностью гена і більше пізньою маніфестацією клінічних проявів. Генний дефект (FGF-23 - fibroblast growth factor) локалізована на короткому плечі 12 хромосоми (12p13.3). Ген експресується в невеликих кількостях у мозку, тимусі, тонкому кишечнику, серці, печінці, лімфатичних вузлах, щитовидної і паращитовидної залозах, кістковому мозку і в великих кількостях в пухлинах при онкогенної остеомаляції. У кістках експресія відсутня. Підвищений рівень FGF-23 асоціюється з пригніченням реабсорбції фосфатів у канальцях нирки і гіпофосфатемією.
FGF-23 може фізіологічно функціонувати як локально-активний чинник і так само в умовах патології, секретуючи в надмірних кількостях, може викликати ниркову втрату неорганічного фосфату.
У клінічній картині захворювання можна відзначити дефекти мінералізації кісток, що призводять до рахіту і остеомаляції, болі в кістках, деформації нижніх кінцівок, м'язову слабкість. Однак, клініка залежить від віку початку захворювання. При маніфестації в дорослому віці (від 14 до 45 років) відзначаються болі, слабкість, стомлюваність, псевдопереломи, або спонтанні переломи, остеомаляція, але деформації нижніх кінцівок відсутні. У ряді випадків захворювання проявляється після вагітності. При в дитячому віці (в 1-3 роки, частіше на другому році життя) прояви фенотипически схожі з Х-зчепленим рахіт. У ряді випадків після завершення пубертату втрати фосфатів припиняються. Характерна особливість даного синдрому - розвиток пародонтозу і дентальні абсцеси,
При біохімічному дослідженні крові виявляється зниження вмісту фосфатів (менше 2,5 мг / дл), нормокальціємії, підвищення рівня лужної фосфатази; може бути незначне підвищення рівня паратгормона, зміст кальцитриола нормальне або трохи зменшено. У сечі виражена фосфатурия, підвищення кліренсу фосфатів і зниження їх реабсорбції
3. Природжений гіпофосфатемічний рахіт з гіперкальціурією.
Є лише поодинокі спостереження цієї форми рахіту. Шлях наслідування - аутосомно-рецесивний. Перший випадок описаний в бедуїнському сім'ї, потім зустрічалися і спорадичні випадки. Зниження рівня фосфатів у крові пов'язано зі зниженою реабсорбцией фосфатів в канальцях нирок, але від інших форм гіпофосфатемічному рахіту даний варіант відрізняється підвищеним рівнем кальцитріолу, гіперкальціурією. Нормальний рівень паратгормону підтверджує, що високий рівень кальцитріолу є адекватною відповіддю на гіпофосфатемію. Локалізація генетичного дефекту на даний момент не встановлена.
Клінічно у хворих спостерігаються болі в кістках, м'язова слабкість, затримка росту, рахіт або остеомаляція.
4. Онкогенні остеомаляція.
Онкогенна остеомаляція - придбаний гіпофосфатемічний синдром, який має багато спільного з генетичними формами гіпофосфатемічному рахіту. Зазвичай викликається різноманітними доброякісними, первинно мезенхімальними пухлинами, які секретують фактори, що об'єднуються терміном «фосфатонін», ингибирующими синтез кальцитріолу і реабсорбцію неорганічного фосфату. Клінічно гипофосфатемия проявляється вираженою остеомаляцією, або розвивається рахітоподібних захворювання.
У уражених осіб зменшено кишкова абсорбція кальцію і визначається невідповідно низька сироваткова концентрація 1,25-діоксіхолекальціферола. Сироваткові концентрації кальцію, паратгормону і 25-гідроксихолекальциферолу зазвичай нормальні, однак можливий помірний гиперпаратиреоз.
Можливо, що в розвитку всіх гіпофосфатемічному синдромів грає роль один фактор - PHEX-ген. Він, як молекулярний дефект Х-зчепленого гіпофосфатемічному рахіту, гомологичен з іншими ендопептидаз. У той же час показано, що паратгормон є субстратом PHEX, остеокальцин, пірофосфат, неорганічний фосфат інгібують активність PHEX, а FGF-23 в сироватці регулюється PHEX-залежним протеолізом.
Лікування ВДРР, як і всіх його резистентних форм, є непростим завданням. Призначення медикаментозних засобів повинно бути строго індивідуальним залежно від форми, характеру і ступеня зміни клінічних та біохімічних параметрів після комплексного клінічного нефрологічного обстеження.
Спочатку захворювання цієї групи об'єднували за ознакою резистентності до вітаміну D і намагалися лікувати дуже високими дозами вітаміну D. Уточнення патогенезу, виявлення гипофосфатемии призвело до призначення цим хворим великих доз препаратів фосфатів. В результаті у пацієнтів розвивався вторинний гіперпаратиреоз. У зв'язку з цим, в даний час застосовують комбіноване лікування препаратами фосфатів та вітаміну D. Під впливом вітаміну D оптимізується рівень кальцію в сироватці крові, що попереджає розвиток вторинного гіперпаратиреозу.
При виборі тактики лікування хворих фосфат-діабет і його варіантами, що супроводжуються гіпофосфатемією, слід виходити з такого принципу: терапія повинна бути комплексною і спрямованою на корекцію метаболічних розладів, профілактику ускладнень, попередження інвалідизації дитини. Медикаментозне лікування повинно починатися якомога раніше і проводитися з урахуванням індивідуальної непереносимості препаратів, активності рахітичного процесу та клініко-біохімічних варіантів захворювання.
Показаннями для терапії вітаміном D служать: активний рахітіческій процес в кістковій тканині, підвищення активності лужної фосфатази крові, підвищена екскреція фосфатів з сечею (низький відсоток реабсорбції фосфатів у ниркових канальцях, високий нирковий кліренс фосфатів), підготовка дітей до проведення хірургічної корекції кісткових деформацій.
Протипоказаннями для терапії вітаміном D і його метаболітами є:
- індивідуальна непереносимість вітаміну D;
- виражена гіперкальціурія (більше 3,5-4 ммоль / сут. Або 4-5 мг / кг / сут.);
- відсутність активного рахітичного процесу за даними лабораторних та рентгенологічних досліджень кісток.
При ВДРР позитивний вплив на показники обміну фосфатів надає поєднане застосування вітаміну Д3 в дозах 30 000-50 000 МО на добу і розчину неорганічних фосфатів (однозаміщений фосфат натрію-2,01 г і двозаміщений фосфат натрію - 11,4г на 1 л води) - по 60-80 мл розчину в день (доза ділиться на 3-4 прийоми протягом дня). Тривалість лікування визначається ступенем тяжкості, періодом захворювання, а також рівнем фосфатів у крові. Застосування комбінації препаратів безперервно протягом 1-1,5 років дозволяє підтримувати вміст фосфатів в крові на постійному рівні в межах 3,0-4,5 мг / дл, що досить для адекватної мінералізації, поступового стихання активних проявів захворювання і попередження прогресування деформацій.
В останні роки в комплексному лікуванні ВДРР рекомендується використання кальцитріолу - 1,25 (ОН) 2D3 або оксідевіта-1 
ОН D3. Оскільки препарати швидко метаболізуються, знижується ризик гіперкальціємії. Оксідевіт призначають всередину в дозі 0,25-3,0 мкг / добу, кальцитріол - 0,5-2 мкг / сут. Дозу коригують, щоб уникнути гіперкальціємії і посилення екскреції фосфату. При призначенні цих препаратів необхідний особливо строгий контроль показників рівня кальцію крові та сечі (визначення один раз в 7-10 днів).
Описано досвід застосування гормону росту для корекції гіпосоміі у дітей з ВDРР.
В останні роки у хворих зі спадковою гіпофосфатемією успішно використовується остеогенон - осеїн гідроксіапатітним комплекс. Препарат містить 178 мг кальцію і 82 мг фосфору. Крім того, до складу препарату входять неколагенові білки - 75 мг і колагенові білки - 216 мг. Остеогенон стимулює остеогенез, інгібує кісткову резорбцію, оптимізує обмін фосфатів. Застосовується по 1-2 таблетки 2-3 рази на день.
Лікування проводиться під регулярним контролем рівня фосфатів і кальцію в крові і сечі, так як надлишок фосфатів може призвести до вторинного гіперпаратиреоїдизмом з посиленням демінералізації кістки, а надлишок кальцитріолу або оксідевіта - до гиперкальциурии і нефрокальциноз.
При ранній діагностиці і регулярному оптимальному лікуванні прогноз для життя хворих з ВDРР сприятливий, процес затихає в міру зниження темпів зростання і зменшення ступеня дефіциту фосфатів до 10-12 років. Найчастіше залишається відставання в рості, рахітичні деформації таза, сформовані артрози великих суглобів, перевалюється хода. Стан зазвичай погіршується в весняний період і вимагає частіше коротких курсів лікування вітаміном D в поєднанні з фосфатами. Хірургічна корекція виражених деформацій нижніх кінцівок не повинна, за нашим досвідом, проводитися раніше 10-12 років, тобто лише при стиханні процесу через небезпеку можливих післяопераційних рецидивів захворювання з розвитком повторних деформацій нижніх кінцівок.
Хвороба Фанконі-Дебре-де Тоні (ФДТ) має аутосомно-рецесивний тип спадкування. Однак експресивність мутантного гена в гомозиготному стані значно варіює. Повідомляється про картировании гена аутосомно-домінантною форми на хромосомі 15 в локусі 15q15.3. Зустрічаються спорадичні випадки, обумовлені свіжої мутацією. Вважають, що в основі хвороби лежать генетично обумовлені дефекти ферментативного фосфорилювання в ниркових канальцях (комбінована тубулопатія), дефіцит ферментів 2-го і 3-го комплексів дихального ланцюга - сукцінатдегідрогеназного і цітохромоксідазной. Це призводить до порушення процесів енергозабезпечення транспорту фосфатів, глюкози і амінокислот і калію в ниркових канальцях і підвищеної їх екскреції з сечею, а також розладу механізмів підтримки рівноваги кислот і підстав. При цьому розвиваються так звані повні форми хвороби Фанконі-Дебре-де Тоні (глюко-аміно-фосфатний діабет). Найчастіше зустрічаються неповні форми, коли ферментний дефект стосується лише окремих ланок процесу реабсорбції метаболітів в проксимальних відділах канальців (амінокислот і фосфатів - амінофосфатний діабет, фосфатів, амінокислот і калію - амінофосфатний діабет з гіпокаліємією і т. Д.) Розвивається метаболічний ацидоз і недолік фосфатних сполук сприяють порушенню формування кісткової тканини за типом остеомаляції і рахітоподібних змін скелета. Ряд авторів відносить дане захворювання до розряду мітохондріальних хвороб.
У деяких випадках хвороби ФДТ виявляють морфологічні зміни в ниркових канальцях (особливо в проксимальному відділі, розширення петлі Генле і збірних трубочок, виявляються лімфогістіоцитарна інфільтрація, нерідко фіброз), порушення функції паращитовидних залоз, розлади синтезу 1,25-діоксіхолекальціферола. [1, 2, 6, 7, 10, 11].
У більшості випадків перші ознаки захворювання з'являються в другій половині першого року життя, а розгорнута симптоматика хвороби формується на другому році життя; рідше спостерігається пізня маніфестація хвороби - в 6-7-річному віці. Початкові клінічні прояви - полідипсія, поліурія, блювання, іноді тривалий субфебрилітет. На другому році життя виявляють відставання фізичного розвитку (і зростання, і маси) і кісткові деформації нижніх кінцівок. При легких формах, коли діти починають вставати на ніжки і ходити з невеликим відставанням (в 12-16 місяців) формуються варусні деформації нижніх кінцівок, що зустрічається рідше. При важких формах відставання в розвитку статичних функцій значно і діти починають вставати і ходити з великим запізненням - до кінця другого року (в цих випадках деформації нижніх кінцівок носять Вальгусний або змішаний характер) - малюнки 2 і 3. У важких випадках хвороби ФДТ формуються також деформації кісток черепа, грудної клітки, передпліч і плечових кісток. Рентгенологічно при цьому визначається системний остеопороз різного ступеня вираженості, витончення коркового шару трубчастих кісток, розпушення і розширення зон зростання, їх бокаловидная деформація, можливо відставання розвитку ядер окостеніння.
При повних варіантах хвороби Фанконі-Дебре-де Тоні- біохімічне дослідження крові і сечі виявляє:
· Підвищення ниркового кліренсу фосфатів, що є причиною зниження рівня фосфатів у крові, призводить до порушення фосфатного гомеостазу та розвитку важкого гіпофосфатемічному рахіту. В окремих випадках може відзначатися минуща вторинна гіпокальціємія.
· Генералізованную гіпераміноацідурія.
· Зниження реабсорбції бікарбонатів і калію з розвитком метаболічного ацидозу проксимального типу (рН - 7,35-7,25; ВЕ = -10-12 ммоль / л) і гіпокаліємії.
· Порушення реабсорбції води з розвитком поліурії.
· Глюкозурія різного ступеня з нормальним рівнем глюкози в крові.
· Нормальну екскрецію кальцію з сечею.
Малюнок 2 Хворий 7 років з хворобою Фанконі-Дебре-де Тоні
Малюнок 3 Хвора 16 років з хворобою Фанконі-Дебре-де Тоні і рентгенограма її нижніх кінцівок
При неповних формах можливі лише комбінації окремих порушень.
Велике значення має диференціювання первинної хвороби ФДТ з вторинними синдромами, що виявляються при інших спадкових і набутих захворюваннях (синдром Лоу, ювенільному нефронофтіз, цістінозе, тірозінеміі, галактоземії, глікогенозах, із спадковою непереносимістю фруктози, гепато-церебральної дистрофії, мієломної хвороби, амілоїдозі, синдромі Шегрена, нефротичному синдромі та ін.).
Основні принципи лікування полягають в корекції електролітних порушень, зрушень в кислотно-лужній рівновазі, усунення дефіциту калію і бікарбонатів. Ліквідація порушень фосфатно-кальцієвого гомеостазу зводиться до призначення вітаміну D3 (початкова добова доза вітаміну D3 10000 - 20000 МО, максимальна - до 30000 МО в день) з одночасним прийомів розчину фосфатів. Альтернативою є призначення оксідевіта 0,5-1,5 мкг / добу. або кальцітрола 0,5-2 мкг / сут. з обов'язковим контролем рівня кальцію в крові та сечі. Для корекції ацидозу в дієті збільшуються лужні компоненти, показано призначення розчину цитратов (140 г лимонної кислоти і 90 г натрію цитрату в 1 л води), можуть бути рекомендовані уралит, магурлит,
Лікування проводиться тривало, від декількох місяців до декількох років, під контролем клінічних та рентгенологічних показників, рівня фосфатів і кальцію в крові та сечі через небезпеку передозування вітаміну D3, розвитку гиперфосфатемии і гіперкальціємії. При відміні препаратів спостерігаються рецидиви з прогресуванням остеопорозу і рахітичних змінами кісткової тканини. В комплекс лікування включають також препарати кальцію, калію, вітаміни А, С, Е, групи В у вікових дозах. У важких випадках в комплекс лікування включають оксидевит в дозі 0,5-1,5 мкг на добу. Показано обмеження кухонної солі і включення в раціон продуктів, що надають ощелачивающее дію і багатих калієм. У фазі ремісії призначають масаж, солоні, хвойні ванни. Хірургічна корекція при хворобі Фанконі-Дебре-де Тоні доцільна тільки при важких кісткових деформаціях і досягнення стійкої клініко-біохімічної ремісії протягом не менше 2 років.
Окуло-церебро-ренальной синдром Лоу
Це рідкісне Х-зчеплене рецесивне захворювання, що характеризується значними аномаліями очей, мозку, нирок. У типових випадках до складу синдрому входить катаракта, що формується в ранньому дитинстві, гіпотонія, затримка розумового розвитку та різноманітні ниркові порушення, включаючи неповну реабсорбцію бікарбонатів, тубулярний ацидоз, синдром Фанконі і хронічну ниркову недостатність. Можуть спостерігатися скелетні аномалії, що включають остеоартрит, кіфоз, сколіоз та множинну артропатию. Причина синдрому Лоу - вроджена недостатність ферменту фосфатидилинозитол-4,5-біфосфат-5-фосфатази, викликана мутаціями гена, який картирован на довгому плечі Х-хромосоми (Хq25-q26). В результаті розвивається недостатність фосфатидилинозитол-4,5-біфосфату, що є критичним метаболітом, залученим в везикулярний транспорт в комплексі Гольджі. Нирковий тубулярний ацидоз викликає остеопороз, приписуваний компенсаторного звільнення лугів і кальцію з кісток. Хронічна ниркова втрата бікарбонатів у пацієнтів з порушеннями метаболізму інозітолфосфата може бути причиною гіперпаратіроідізма.
Лікування. Своєчасно розпочата дієта з обмеженням кухонної солі та галактози, терапія синдрому ФДТ і рахіту поліпшують стан хворих. Метаболічний ацидоз корегують 2 або 4% розчином бікарбонату натрію - 5 мл / кг на добу або з розрахунку ВЕ (-) х1 / 3 маси тіла на добу, розділеним на 4 прийоми. Хворим також необхідний прийом цитратних сумішей, що дозволяє знизити дозу бікарбонату натрію. Хворим слід призначати курси вітаміну D3 під контролем змісту Са і Р в сироватці крові і сечі. Обов'язково одночасно застосовують фосфатную суміш. Хірургічне лікування передбачає екстракцію катаракти і гоніотомія при глаукомі, але можливі рецидиви катаракти.
Онкогенний рахіт. Це первинна гипофосфатемия, пов'язана з розвитком пухлин мезенхимного походження. Вони в більшості випадків доброякісні і мають локалізацію в дрібних кістках кистей, стоп, абдомінальних фасціях, придаткових пазухах носа, глотки. Пухлини виявляються через кілька років після розвитку рахіту. Ці пухлини можуть бути у вигляді епідермального невуса і нейрофіброматоз Реклінгаузена. У комплексній терапії захворювання використовуються препарати вітаміну D і неорганічні фосфати в індивідуальних дозах по принципам лікування фосфат-діабету [11, 12, 21].
Таким чином, в роботах вітчизняних і зарубіжних авторів показаний значний поліморфізм генетично детермінованих порушень обміну фосфатів у дітей. Це пов'язано з встановленням хромосомної локалізації окремих форм патології шляхом молекулярно-генетичних методів дослідження. Основні підходи терапевтичного впливу базуються на результатах вивчення механізмів розвитку спадкових порушень обміну фосфатів і використанні патогенетично виправданою терапії.
С.В. Мальцев, М.М. Архипова
Казанська державна медична академія
Мальцев Станіслав Вікторович - доктор медичних наук, професор, Заслужений діяч науки РФ і РТ, член-кореспондент АН РТ, завідувач кафедри педіатрії з курсом поліклінічної педіатрії
література:
1.Бадалян Л.О., Таболин В.А., Вельтищев Ю.Є. Спадкові хвороби у дітей. М., 1971.
2.Вельтіщев Ю.Є., Барашнев Ю.І., Новіков П.В. Діагностика і лікування рахітоподібних захворювань у дітей: метод. рекоменд. М., 1988.
3.Ігнатова М.С., Вельтищев Ю.І. Хвороби нирок у дітей. М., 1973.
4.Козлова С.І. та ін. Спадкові синдроми та медико-генетичне консультування. Л., 1987.
5.Лазовскіс І.Р. Довідник клінічних симптомів і синдромів. М., 1981.
6.Мальцев С.В. Рахіт. В кн. »Раціональна фармакотерапія дитячих захворювань». М .: Літерра, 2007. С. 285-297.
7.Мальцев С.В. Діагностика і лікування рахітоподібних захворювань у дітей (навчальний посібник для лікарів). Казань, 1979.
8.Нарушенія обміну кальцію. Під редакцією Д. Хіта, С. Дж. Маркса. М., 1985.
9.Новіков П.В. Метаболічні остеопатії. М., 1993. С. 28-30.
10. Новіков П.В. Рахіт і рахітоподібних захворювання. М., 1998. ..
11. Папая А.В., Савінкова Н.Д. Клінічна нефрологія. СПб, 1997..
12. Педіатрія. Під редакцією Бермана Р.Е., Вогана В.К. М., 1988.
13. Спиричев В.Б., Барашнев Ю.Н. Вроджені порушення обміну вітамінів. М., 1977.
14. Сторожев В.Л. Спеціалізована допомога дітям із спадковою патологією. М., 1981. С. 98-105
15. Шабалов Н.П. Дитячі хвороби. СПб., 1993.
16. Шилов А.В. Критерії диференціальної діагностики рахітоподібних захворювань у дітей: автореф. дис. ... к.м.н. М, 1977.
17. Attree O., Olivos IM, Okade I. et al. Naturе 1992; 358 (6383): 239-242.
18. Colombo IP Acta Paediat. Scand. 1975; 64: 703-708.
19. Econs MJ et al. J. Clin. Invest 1997; 100: 2653.
20. Reid IRet al. Medicine 1989; 68: 336.
21. Rowe PS Hum. Genet. 1994; 94: 457.
22. Sliman GA, Winters WD, Shaw DW, Avner EDJ Urol. 1994; 153: 4: 1244-1246.
23. Verge CF et al. New Enql J. Med. 1991; 325: 1843.
