Досвід використання помпової інсулінотерапії у дітей і підлітків з цукровим діабетом 1-го типу

Цукровий діабет 1-го типу (ЦД 1-го типу) залишається одним з найбільш поширених ендокринних захворювань в дитячому віці [1, 2]. Досягнення стійкої компенсації при даній патології є запорукою зниження частоти ускладнень і збільшення тривалості життя, що можливо тільки при проведенні адекватної замісної інсулінотерапії [1, 3].

Мета: оцінити роль помпової інсулінотерапії в досягненні компенсації СД 1-го типу у дітей різного віку.

матеріали та методи

Досліджувана група - пацієнти з СД 1-го типу (n = 36) віком від 5 до 18 років (середній вік 13,3 ± 3,04 року), які отримують безперервну підшкірну інфузію інсуліну (НПІІ) за допомогою інсулінового дозатора - помпи. Відповідно до критеріїв включення цієї групи склали пацієнти з тривалістю хвороби від одного року до 10 років (5,4 ± 3,4 року) і тривалістю помпової інсулінотерапії від 3 місяців до 2,5 років (в середньому 1,2 ± 0,7 років). Як інсулінового дозатора пацієнтам було встановлено помпа Accu-Сhek spirit (Roche Diagnostics GmbH, Німеччина). Переклад пацієнтів на помпову інсулінотерапію здійснювався в стаціонарних умовах. Постановці помпи в кожному випадку передувало індивідуальне триденне навчання пацієнта і / або його батьків управлінню носиться дозатором. З переходом на новий режим інсулінотерапії комбінація інсуліну у всіх пацієнтів була замінена на постійну підшкірну інфузію виключно інсулінами ультракороткої дії (в концентрації 100 МО / мл): у 24 осіб (66,7%) використовувався НовоРапід ™ (Novo Nordisk, Данія), у 12 осіб (33,3%) - Хумалог ™ (Eli Lilly, США).

Аналіз ефективності помпової інсулінотерапії був проведений з використанням даних клініко-метаболічного контролю: оцінювалися показники добової глікемії, HbA1c, частота гіпоглікемічних і Кетоацидотичної станів; щоденників самоконтролю пацієнтів; опитувальників (особливості режимів роботи інсулінового дозатора, рівень соціальної адаптації пацієнтів).

Статистична обробка результатів проводилася за допомогою програми Statistica 6,0. Кількісні показники представляли у вигляді M + s (середня арифметична, стандартне відхилення). Порівняння двох кількісних показників в різних групах здійснювали за допомогою критерію Манна-Уїтні. Відмінності вважали статистично значущими при p <0,05.

Результати та обговорення

Основним показанням для початку НПІІ у пацієнтів досліджуваної групи послужила метаболічна нестабільність. На тлі інтенсифікований інсулінотерапії 75% обстежених пацієнтів перебували в стані декомпенсації обмінних процесів. В цілому рівень глікованого гемоглобіну склав 9,1 ± 2,6%. У 5 дітей (16,7%) була виявлена ​​висока чутливість до інсуліну (потреба в інсуліні склала ≤ 0,4 Од / кг / добу). Гіпоглікемічні реакції (щоденні денні і часті, до 3-4 разів на тиждень, нічні епізоди) стали причиною зміни способу інсулінотерапії у трьох пацієнтів. У 17 чоловік НПІІ стала необхідна через регулярних спортивних занять з інтенсивними фізичними навантаженнями.

Після досягнення цільових показників глікемії нами була проведена оцінка варіабельності режимів подачі інсуліну в залежності від віку, в зв'язку з чим всі пацієнти були розділені на три групи: першу склали діти дошкільного та молодшого шкільного віку (n = 6), другу - пацієнти шкільного віку ( n = 10), третю - підлітки 13-18 років (n = 20). Демографічні характеристики пацієнтів представлені в таблиці.

У першій групі показники глікемії (пре- і постпрандиальная) протягом доби (за даними щоденників самоконтролю) склали: min - 3,8 ± 0,25 ммоль / л, max - 9,0 ± 1,0 ммоль / л. У другій і третій вікових групах цей же показник варіював від 3,8 ± 0,89 до 12,2 ± 3,5 ммоль / л.

У дітей молодшого віку співвідношення болюсной і базальної доз інсуліну протягом доби становило 3: 1, що свідчить про низьку потреби в фонової подачі інсуліну. Підтвердженням цього є наявність в профілях двох пацієнтів тимчасових інтервалів тривалістю 1-2 години з нульовою подачею інсуліну. У цій віковій групі середньодобова базальна швидкість введення 0,14 ± 0,04 Од / год (2,85 ± 0,35 Од / добу). Відтворити подібний фоновий рівень инсулинемии шляхом багаторазових ін'єкцій інсуліну у цих дітей було досить складно і вимагало проведення більш частого самоконтролю глікемії і додаткових прийомів їжі перед сном, щоб уникнути гіпоглікемічних станів в нічні та ранні ранкові години. Періоди препубертате і початку пубертату, що характеризуються викидом в кров великої кількості контрінсулярнихгормонів, у більшості пацієнтів з цукровим діабетом, які використовують традиційну інсулінотерапію, пов'язані з вираженими коливаннями глікемії протягом доби [1, 3]. Як показав проведений аналіз, застосування помпової інсулінотерапії з переважанням базальної подачі над болюсной на 5-8% дозволило пацієнтам 2-й вікової групи значно зменшити амплітуду коливань глікемії поза прийомів їжі, а також уникнути «феномена ранкової зорі». У 83% підлітків Болюсне режим подачі переважає над базальним в 1,5 рази, що зумовлено, з одного боку, збільшеною фізіологічною потребою в харчовому інсуліні, з іншого боку - зміною харчового режиму з щоденними додатковими прийомами їжі.

Програмування базального профілю у кожного пацієнта було проведено за стандартною схемою шляхом комбінації декількох часових інтервалів згідно добовим змін чутливості до інсуліну [4]. У дітей молодшого віку число таких інтервалів не перевищувало трьох, і швидкість введення базального інсуліну протягом доби змінювалася незначно: від 0,1 до 0,2 Од / год. У дітей шкільного віку та підлітків потреба в фонової подачі інсуліну виявилася більш варіабельною. У середній віковій групі кількість інтервалів базальної подачі збільшилася від 3 до 8 разів, при цьому різниця між мінімальними і максимальними показниками базальної дози в середньому склала 0,35 ± 0,23 Од / год (від 0,1 до 0,8 Од / год ). У третій віковій групі зберігався восьмишвидкісною профіль введення інсуліну, який має двохвильовому характер розподілу (зі зниженням чутливості до інсуліну в ранкові (2.00-8.00) і вечірні (17.00-21.00) годинник; відмінності між мінімальними і максимальними показниками базальної подачі в середньому склали 0,5 ± 0,29 Од / год.

Аналіз графіків розподілу фонової подачі протягом доби показав, що в денний час (7.00-22.00) пацієнтам у всіх вікових групах було потрібно на 20% більше інсуліну, ніж в нічні години (22.00-7.00), що відображено на рис. 1.

Можливість регулювати базальну інсулінемія протягом доби дозволила пацієнтам значно розширити режим фізичної активності. Із загальної кількості пацієнтів 17 осіб (47,2%) відновили заняття в різних спортивних (настільний теніс, плавання, стендова стрільба, біатлон, волейбол) і танцювальних секціях. 90% учнів, що використовують інсулінову помпу, отримали можливість займатися в основних групах на уроках фізичної культури. З метою профілактики гіпоглікемії на час спортивних занять 20 осіб (55%) застосовували функцію тимчасового відключення, інші пацієнти на цей період задавали тимчасову базальну швидкість зі зниженням подачі інсуліну на 30-80% від вихідної.

Розрахунок болюсних доз у кожного пацієнта проводився індивідуально з урахуванням кількості споживаних вуглеводів (ХЕ), потреби в інсуліні на 1 ХЕ, коефіцієнта чутливості до інсуліну (SF). У старшій віковій групі «доза харчового інсуліну» в середньому склала: на сніданок - 1,6 ± 0,4 Од / 1 ХЕ, на обід - 1,5 ± 0,5 Од / 1 ХЕ, на вечерю - 1,3 ± 0,5 Од / 1 ХЕ. У середній віковій групі на основні прийоми їжі потрібно менше інсуліну: в ранкові години - 0,9 ± 0,5 Од / 1 ХЕ, в денний час - 0,76 ± 0,4 Од / 1 ХЕ, ввечері - 0,7 ± 0,29 Од / 1 ХЕ. У дітей молодшого віку також було виявлено деяке підвищення потреби в «харчовому інсуліні» в першій половині дня (0,8-1,2 Од / 1 ХЕ) у порівнянні з вечірнім часом доби (0,3-0,8 Од / 1 ХЕ ). Подібний розподіл болюсной подачі протягом дня можна порівняти з фізіологічним (Прандіальние) ритмом секреції інсуліну.

Аналіз даних щоденників самоконтролю свідчить про дотримання (на тлі НПІІ) більшістю пацієнтів принципів раціонального харчування. Однак троє підлітків після зміни способу доставки інсуліну усвідомлено відмовилася від будь-яких обмежень в харчуванні взагалі, мотивуючи це зміною способу життя і можливістю швидко нормалізувати рівень глікемії за рахунок безболісного введення додаткового болюсного інсуліну.

Для забезпечення болюсной подачі інсуліну 85% пацієнтів постійно користувалися тільки стандартним / нормальним болюсом. Інші модифікації болюсной подачі застосовувалися рідше: «квадратним» болюсом користувалися тільки 5 чоловік (з них тільки один щодня, інші з частотою 1-2 рази / міс); «Многоволновой» варіантом - 3 людини (щодня використовувала одна п'ятирічна пацієнтка, з частотою 3-4 рази на тиждень - двоє підлітків).

Таким чином, проведений аналіз показав, що додатковими можливостями помпи, крім стандартних, користувалися не більше 30% пацієнтів. При цьому самостійне управління помпою, включаючи заміну інфузійної системи, здійснювали тільки представники старшої вікової групи (83%), іншим пацієнтам регулярно надавали допомогу батьки (в основному матері).

Використання мінімального набору функцій інсулінового дозатора обумовлено найчастіше незнанням користувачів всіх функціональних можливостей пристрою, а також побоюванням (в основному батьків) виникнення стану декомпенсації. Прояви Кетоацидотичної станів з частотою до 2-3 разів за період застосування помпової інсулінотерапії відзначалися у 7 пацієнтів (19,4%); звертає на себе увагу, що в проведенні інтенсивної терапії в умовах стаціонару по тяжкості стану потребували тільки троє з них. У половині випадків причинами декомпенсації послужили дефекти установки інфузійної системи / канюлі: загин голки, несвоєчасна заміна системи з перевищенням допустимого терміну експлуатації, оклюзія катетера. Решта епізоди кетоацидозу були обумовлені приєднанням інтеркурентних (частіше респіраторних) захворювань.

Для коригування актуальною гіперглікемії (перед їжею або протягом дня незалежно від прийому їжі) кожного пацієнта відповідно до Правила 1800 був розрахований коефіцієнт чутливості до інсуліну (SF). У пацієнтів старшої і середньої вікових груп цей показник протягом доби залишався практично незмінним і в середньому склав 3,28 ± 1,81 і 6,75 ± 3,38 ммоль / л відповідно. При цьому у пацієнтів, що регулярно займаються спортом, значення коефіцієнта чутливості до інсуліну в 2,5 рази перевищувало аналогічний показник у їх нетренованих однолітків (p = 0,023).

У дітей молодшої вікової групи з огляду на більшої чутливості тканин до інсуліну SF протягом доби варіював від 7,5 ± 3,7 ммоль / л в першій половині дня до 8,6 ± 2,5 ммоль / л у вечірні та нічні години. Використовуючи для корекції глікемії малий крок введення дози інсуліну (0,1 Ед), ця категорія пацієнтів перестала бути загрозливій по розвитку тяжкої гіпоглікемії.

Тяжка гіпоглікемія була зафіксовано одноразово у однієї пацієнтки 6 років на початку застосування НПІІ. Частота легких гіпоглікемічних реакцій (нейроглікопеніческіх проявів) через незапланованих фізичних навантажень низького ступеня інтенсивності в цілому по групі знизилася на 30% і склала 1,7 епізодів / 1 пацієнта / тиждень.

НПІІ дозволяє пацієнтам швидко реагувати на зміну рівня глікемії і утримувати його в межах цільових значень, про що свідчать динамічні зміни показника HbA1c (рис. 2).

За перші 3 місяці застосування інсулінової помпи показник гликированного гемоглобіну знизився на 17% від вихідного рівня (з 9,2% до 7,6%, p = 0,03). Протягом наступних 15 місяців при проведенні контрольних досліджень у 76,5% пацієнтів даний показник відповідав рівню компенсації вуглеводного обміну (в середньому 7,4 ± 1,1%). Підвищення показника HbA1с в наступній контрольній точці дослідження (18 місяців) до 8,3% швидше за все обумовлено зниженням ступеня контролю над своїм захворюванням.

висновки

1. Застосування помпової інсулінотерапії в досліджуваній групі призвело до поліпшення клініко-метаболічних показників. Рівень глікозильованого гемоглобіну знизився 9,2% до 7,6%.
2. При моделюванні індивідуальних схем НПІІ необхідно враховувати вік пацієнта. У дітей шкільного віку переважає базова доза інсуліну, у дошкільнят і підлітків - болюсная.
3. Використання інсулінового дозатора дітьми з високою чутливістю до інсуліну дозволяє знизити ризик розвитку гіпоглікемії на 30%.
4. Даний режим інсулінотерапії надає велику свободу вибору фізичної активності; спрощує контроль над перебігом діабету дітям і підліткам, активно займаються спортом.
5. Стандартного триденного навчання недостатньо для освоєння всього набору функцій помпи, що вимагає додаткового навчання користувачів і розробки спеціалізованої програми для дітей і підлітків, які перебувають на помпової інсулінотерапії.

література

1. Дідів І. І. Цукровий діабет у дітей і підлітків. М .: Універсум Паблішинг, 2002. 392 с.
2. Інсулінова помпа в лікуванні цукрового діабету у дітей та підлітків: Методичний посібник для лікарів / За ред. І. І. Дєдова. М., 2008. 39 с.
3. Danne Т., Aman J., Schober E. et al. A comparison of postprandial and preprandial administration of insulin aspart in children and adolescents with type 1 diabetes // Diabetes Care. 2003. Vol. 26. Suppl. 8. P. 2359-2364.
4. Philip M., Battelino T., Rodriguez H. et. al. Use of insulin pump therapy in the pediatric-age group: consensus statement from the European Society for the Paedietric Endocrinology, the Lawson Wilkins Paedietric Endocrine Society, and the International Society for Paedietric and Adolescent Diabetes, endorsed by American Diabetes Association and European Association for the Study of Diabetes (Consensus Statement) // Diabetes Care. 2007. № 30 (6). P. 1653-1662.

Саратовський ДМУ ім. В. І. Розумовського, Саратов

Контактна інформація про авторів для листування: [email protected]

Купити номер з цією статтею в pdf