Діабетична кома (кома при цукровому діабеті)

1. Діагностика діабетичної коми
2. Перша допомога при діабетичній комі
3. Лікування діабетичної коми
4. Гіперсмолярная кома
5. Гіперлактацідеміческая діабетична кома
6. гіпоглікемічна кома

Один з видів діабетичної коми - це гіперглікемічна кетоацидотическая кома. Ця кома виникає при декомпенсації цукрового діабету. Найчастіше цукровий діабет ускладнюється коми при неадекватній інсулінотерапії (невірно підібрані дози), порушеннях хворими дієти (переїдання, зловживання алкогольними напоями), виникненні інших захворювань, частіше інфекційного генезу (наприклад, пневмоній, післяін'єкційних абсцесів). Іноді кома може бути першою ознакою того, що людина хворіє на цукровий діабет.

Діагностика діабетичної коми

Для діагностики гипергликемической коми важливе значення має анамнез. Так, родичі можуть повідомити, що хворий останні дні відчував себе погано, скаржився на загальну слабкість, запаморочення, постійну спрагу, нудоту, блювоту. У нього зазначалося часте сечовипускання, з рота пахло ацетоном. Поступово хворий затихав, засипав і потім «перестав прокидатися».

На біохімічному рівні у таких хворих виникає порушення засвоєння глюкози клітинами організму. Накопичення цукру в крові сприяє ростові її осмолярності. Вода з клітин переміщається в кров, що і викликає спрагу. Надлишок глюкози з крові виділяється через нирки. Гиперосмолярность сечі протидіє реабсорбції води з ниркових канальців і сприяє посиленому сечовипускання. Організм в значній мірі зневоднюється. Одночасно в клітинах внаслідок поганого засвоєння глюкози виникає енергетичний голод, і порушуються процеси метаболізму білків і жирних кислот. Накопичуються кетонові тіла, які "закисляет" клітини. З клітин в кров надходить у великій кількості калій , Який в подальшому необоротно втрачається з сечею.

Симптоми коми різного ступеня глибини:

• ознаки гіпогідратації: зниження маси тіла, сухість шкіри та слизової оболонки, зменшення тургору шкіри, тонусу очних яблук, зниження артеріального і центрального венозного тиску, зменшення діурезу;
• ознаки порушення кислотно-лужної рівноваги (метаболічного ацидозу): запах ацетону з рота, компенсаторне глибоке гучне дихання, гіперемія особи ( "закислення" крові сприяє розширений просвіту дрібних судин, що і призводить до їх кровонаповнення);
• нудота і блювота, обумовлені видаленням з організму слизової шлунково-кишкового тракту "кислих продуктів";
• при лабораторному дослідженні виявляють збільшення концентрації цукру в крові підвищену верхню межу норми (6,6 ммоль / л) - іноді до 30-40 ммоль / л і вище. Відзначається значне зниження рН (до 7,2 і нижче), що свідчить про декомпенсированном ацидозі. Зростання концентрації калію в крові обумовлено виходом його з клітин, що постачають гострий дефіцит цього електроліту. У сечі з'являються кетонові тіла, які зазвичай позначають знаком "+". Підвищення гемоконцентраціонних показників (гематокриту, гемоглобіну, білка і еритроцитів) свідчить про зневоднення організму.

Перша допомога при діабетичній комі

Перша допомога полягає в забезпеченні загальних принципів лікування коматозних хворих: укладання хворого на бік з дещо опущеною верхньою половиною тулуба, очищення порожнини рота і попередження западання кореня язика або його прікусиванія, попередження потрапляння шлункового вмісту в дихальні шляхи.

Лікування діабетичної коми

Лікування хворих в стаціонарі включає:

• поступове плавне зниження цукру в крові шляхом введення малих доз інсуліну (з розрахунку 0,1 од. інсуліну на 1 кг маси тіла в годину);
• одночасну корекцію гіповолемії і гіпогідратації крапельним введенням ізотонічних розчинів (натрію хлориду, Рінгера , Ацесоль і ін.) В обсягах 4-7 літрів протягом доби (дефіцит рідини визначають за формулою з використанням показника гематокриту);
• плавну корекцію метаболічного ацидозу під контролем даних КОС розчином натрію гідрокарбонату або Трисамін;
• постійний контроль за рівнем калію в крові, і при зниженні його до 4 ммоль / л і збереженому діурезі введення поляризующей суміші з розрахунку 10-20 ммоль калію на годину. Дозу інсуліну при цьому збільшують (з урахуванням рівня глікемії);

Зразок прописи поляризующей суміші:

1. Розчин глюкози 5% - 400 мл
2. Розчин калію хлориду 7,5% - 10 мл
3. Інсулін - 12 од.
4. Вводити крапельно, повільно протягом години.

антибактеріальну терапію: як з метою лікування виявленої інфекційної патології, що призвела до декомпенсацию цукрового діабету, так і для її попередження, оскільки у хворих різко ослаблений імунітет. Застосовують антибіотики широкого спектру дії;

• вітамінотерапію - для поліпшення тканинного метаболізму;
• симптоматичну терапію за показаннями застосовують судинорозширювальні, ноотропні, гепатотропні, кардіотропну середники т.д.

При догляді за хворими в стаціонарі необхідно скрупульозно стежити за фізіологічними функціями (диханням, артеріальним тиском і пульсом, центральним венозним тиском, температурою тіла, виділенням сечі, діяльністю кишечника), виявити супутню патологію, яка привела до декомпенсації діабету і його лікувати.

Гіперсмолярная кома

Одним з варіантів компенсації цукрового діабету є Гіперосмолярна некетоацідотіческая кома, для якої характерна висока гіперглікемія без ознак кетоацидозу.

Таке ускладнення виникає у хворих на цукровий діабет, переважно старшого віку, на тлі значної втрати води (при проносах, блювоті, опіках, надмірному потовиділенні і диурезе).

Гіперосмолярну кому можна запідозрити, вимірявши або обчисливши осмолярність плазми.
При зростанні осмолярності плазми більше 320 мосм / л коматозний стан у хворого розцінюється як гіперосмолярний.

Особливістю лікування таких хворих є масивна регідратаційна терапія гіпотонічними розчинами натрію хлориду (0,45%) і глюкози (2,5%) з корекцією рівня глікемії на тлі інтенсивної терапії основного захворювання. Протипоказано вводити 4% розчин натрію гідрокарбонату (соди), осмолярність якого втричі вище осмолярності плазми!

Гіперлактацідеміческая діабетична кома

Гіперлактацідеміческая діабетична кома виникає у хворих з декомпенсацією цукрового діабету на тлі гіпоксії (порушення зовнішнього дихання або киснево-транспортної функції крові). В умовах дефіциту кисню в клітинах блокується окисне фосфорилювання, накопичуються кінцеві продукти анаеробного дихання - молочна кислота.

Частими причинами гіпоксії у таких хворих можуть бути пневмонії, шоки, анемії.
При лікуванні цих хворих, крім традиційної інтенсивної терапії гіперглікемії, в першу чергу слід ліквідувати гіпоксію:

• відкоригувати функцію зовнішнього дихання (при необхідності - ШВЛ);
• налагодити оксигенотерапію (киснева маска, намет, ендоназальний катетер, гіпербаротерапіі т.п.);
• вивести хворого з шокового стану;
• при виражених анеміях - проводити гемотрансфузійним терапію;
• вводити антигіпоксантів (цитохром С, натрію оксибутират );
• знизити інтенсивність клітинного метаболізму (нормалізувати температуру тіла, застосувати седативні засоби, нейролептики і т.д.).

гіпоглікемічна кома

На відміну від попередніх, вона розвивається швидко: протягом десятків хвилин. Найбільш частою причиною її є введення надмірної дози інсуліну або порушення дієти (несвоєчасне їжі після введення інсуліну). Особливістю проявів цієї коми є виражене збудження хворого, стає неадекватним; потім непритомніє, у нього часто виникають генералізовані судоми. Ці ознаки обумовлені порушенням харчування головного мозку (на відміну від інших органів, клітини ЦНС споживають тільки глюкозу). Гіпоглікемія (рівень цукру нижче 2 ммоль / л) викликає порушення його функціонування (кому). тривала гіпоглікемія (Більше 4-6 годин.) Може призвести до незворотної загибелі клітин мозку і його прижиттєвої смерті.

Серед симптомів гіпоглікемічної коми характерна блідість обличчя, яке покрите, як росою, потім. Оскільки істотних порушень гомеостазу в організмі, крім ЦНС, не відзначається, розладів гемодинаміки і водно-сольового обміну у таких хворих немає. Тонус очних яблук і шкіри збережений, язик вологий. Центральний венозний і артеріальний тиск не порушені. Дихання не Куссмаулівское, запаху ацетону з рота не чути. Діурез не змінений. Такий симптомокомплекс відносно легко дозволяє встановити правильний діагноз, підтвердженням якого є лабораторні дані гіпоглікемії.

Основним принципом лікування цих хворих якнайшвидша нормалізація рівня цукру в крові. Для цього слід ввести внутрішньовенно струменево 20-40 мл 40% розчину глюкози (або крапельно 400 мл 5% розчину глюкози). При недостатній ефективності такої терапії хворому призначають контрінсулярних гормони: глюкокортикоїди (преднізолон), р-н адреналіну гідрохлориду, глюкагон. Хворий, навіть виведений з гіпоглікемічної коми, повинен бути госпіталізований в відділення інтенсивної терапії для подальшого спостереження, корекції гомеостазу та попередження можливої ​​енцефалопатії!