Цукровий Діабет: Історія Хвороби, Що потрібно знати Кожному

1. Згода на обстеження і лікування
2. Зразок Історії хвороби: Цукровий діабет (ендокринологія, педіатрія)
3. Назва
4. Паспортні та інші особисті дані
5. Скарги, анамнез хвороби і життя пацієнта
6. Обгрунтування попереднього діагнозу
7. План обстежень і його результати, обґрунтування остаточного діагнозу
8. Лікування і щоденник спостереження
9. епікриз
10. Процедура ознайомлення пацієнта зі своєю Історією хвороби

Історія хвороби Цукровий діабет - це перший і головний медичний документ, що заповнюється лікуючим лікарем при надходженні хворого в клінічне відділення ендокринології. Вона може детально розповісти про те, що відбувалося з пацієнтом під час перебування в стаціонарі (аналізи, обстеження, маніпуляції, процедури), а також є документальною базою для виставлення рахунок-фактури страхової компанії, і має юридичну силу для проведення різного роду експертиз, в тому числі і з приводу правильності поставленого діагнозу, обґрунтованості і якості проведеного лікування.

Історію хвороби та інші види медичних документів заповнює тільки лікуючий лікар

Лікування цукрового діабету тривалий, а при цукровому діабеті 1 типу - довічний процес. Зазвичай в стаціонар потрапляють «досвідчені» діабетики вже з встановленим діагнозом, у яких виникла декомпенсація і / або різке загострення одного або декількох діабетичних ускладнень, або пацієнти, які перебувають в стані діабетичної передкома або коми. Однак можливий варіант, коли людина отримує направлення в стаціонар якщо у нього виявляється вперше виявлений цукровий діабет.

У практиці педіатрії Історія хвороби Цукровий діабет 1 типу - часте явище, оскільки батькам часто складно правильно контролювати цукор в крові у хворого на діабет дитини, малюки і підлітки таємно «балують» себе солодощами, і в результаті неминучі декомпенсація, кетоацидоз і екстрена госпіталізація.

Згода на обстеження і лікування

Єдиного зразка документа, що дає згоду на лікування, немає, в кожній лікарні є свої бланки

Хворі на діабет другого і першого типу, також, як і пацієнти з нецукровий діабет або батьки діабетика-дитини, потрапивши в стаціонар не повинні дивуватися тому, що лікуючий лікар почне спілкування не з оформлення Історії хвороби, з'ясовуючи паспортні, інші особисті дані або розпитуючи про скарги.

Насамперед хворому треба буде дати письмову згоду на проведення обстежень і виконання лікування. Слід з розумінням підійти до цього питання, адже без такого документа лікар піддає себе «юридичній ризику» навіть у разі прекрасного і бездоганного надання медичної допомоги.

Якщо стан пацієнта робить письмове волевиявлення неможливим, близькі родичі відсутні, а ненадання медичної допомоги загрожує летальним результатом, то рішення про надання допомоги без відповідного документа приймає лікарський консиліум. Якщо ж і ця подія неможливо, тоді лікуючий або черговий лікар приймає таке рішення одноосібно, а після надання невідкладних маніпуляцій робить відповідний запис в Історії хвороби Цукровий діабет, і обов'язково письмово повідомляє про таке рішення вище начальство доповідною запискою.

До відома. Якщо хворий або його законний представник, або один з батьків хворого неповнолітнього пацієнта, відмовляється від підпису такого документа, то лікар, після роз'яснень про можливі наслідки, коротко заповнить основні пункти Історії хвороби, де в довільній формі буде описані сам факт і причина відмови від отримання медичної допомоги, із зазначенням дати і часу і за підписом самого пацієнта, родича, батька або іншої особи, уповноваженої Законом РФ.

Зразок Історії хвороби: Цукровий діабет (ендокринологія, педіатрія)

Не варто дивуватися і тому, що, здавалося б, документи, які повинні бути однаковими, наприклад, Історія хвороби при цукровому діабеті 2 типу , В різних медичних установах будуть виглядати дещо по-різному. Справа в тому, що єдиного закону, що закріплює стандартний зразок, не існує.

Такі вимоги перераховуються в нормативних актах управлінь установ охорони здоров'я самого різного рівня. Проте історично склалася якась стандартна форма, яка робить первинні медичні документи Історія хвороби приблизно однаковими.

На сьогоднішній момент, наявність паперової версії Історії хвороби - обов'язково

Назва

У заголовку документа вказується його назва і коротке формулювання можливого діагнозу.

Ось кілька прикладів:

• Історія хвороби: Цукровий діабет 1 типу, тяжкого ступеня тяжкості, в стадії декомпенсації;
• Історія хвороби: Цукровий діабет 2 типу, субкомпенсований, середнього ступеня тяжкості.

Найчастіше, причина СД1 - спадковість, а ЦД2 - зайву вагу і малорухливість

Неважливо на кого (дитина, дорослі чоловік або жінка) заводиться документ. При його заповненні будуть дотримуватися єдині правила, прийняті в даному медичному закладі.

Забігаючи вперед, також слід відзначити:

• призначення лікарських препаратів і засоби краще відображати в окремому документі (вкладиші) - листку призначень, де необхідно чітко обгрунтувати чому виписується конкретні ліки, тривалість і кратність його прийому;
• призначення п'яти і більше ліків вимагає підпису завідувача відділенням ендокринології (педіатрії);
• лист призначень є єдиним місцем в Історії хвороби, де можливе написання латинських термінів, а решта відомості, в тому числі і діагноз вписуються виключно російською мовою;
• в Історії хвороби категорично забороняється застосовувати скорочення і абревіатури, навіть якщо вони загальноприйняті і всім зрозумілі;
• при описки чи помилки неприпустимо користуватися зафарбовувати або стирають засобами, вони повинні бути закреслено однією тонкою лінією, а поруч повинна стояти приписка - «виправленому вірити».

Увага! Використання в Історії хвороби латинських термінів (за винятком листа призначень лікарських препаратів), скорочень і абревіатур, може розцінюватися пацієнтом, як спосіб приховування лікарем інформації про його істинний стан здоров'я.

Паспортні та інші особисті дані

У «шапці» Історії хвороби вказуються:

• зверху - повна назва медичного закладу і відділення, що приймає хворого;
• в середині або знизу - паспортні та інші особисті дані вступника: ПІБ, стать, загальна кількість років, дата народження, місце роботи (навчання) і професія, місце постійного проживання, національність, а при необхідності і расова приналежність, яка може зробити істотний вплив на складання стратегії і тактики лікування.

Обов'язково вписується причина надходження в стаціонар, і ставиться не тільки повна дата, а й час цієї події.

Скарги, анамнез хвороби і життя пацієнта

Будь-яка нормативна інструкція зобов'язує лікаря уважно вислухати всі скарги, ретельно зібрати і чітко описати анамнез як самого захворювання, так здоров'я протягом всього життя пацієнта. Хворому або його родичу слід згадати, і тим більше не приховувати наявність інших захворювань, перенесених травм або операцій.

Слід також максимально щиро відповісти на запитання лікаря про виконання лікарських рекомендацій, регулярності і коректності прийому призначених ліків, проходження профілактичного лікування в стаціонарах або санаторно-курортних установах, наявності шкідливих звичок, реальному фізичному способі життя.

Обгрунтування попереднього діагнозу

Органи-мішені, які атакує діабетична хвороба

Цей пункт Історії хвороби вписується тільки після ретельного і об'єктивного огляду.

У хворих на цукровий діабет 1 і 2 типу окремо описується стан таких органів і систем:

• загальний огляд - зріст, вага, психоемоційний стан, ясність свідомості, хода, координація рухів, шкіри, слизових, мускулатури, суглобів і лімфовузлів, рівень слуху і зору;
• органи дихання;
• серцево-судинна система;
• травна система;
• сечовидільна система;
• нервова система;
• стан нижніх кінцівок.

Після цього виставляється попередній діагноз:

1. Основний, наприклад, Цукровий діабет 2 типу, субкомпенсований, важкого ступеня тяжкості.
2. Ускладнення, наприклад, діабетична ангіопатія судин лівої нижньої кінцівки.
3. Додаткові, наприклад, артеріальна гіпертензія (стадія II А), ішемічна хвороба II ступеня, стенокардія напруги, хронічний пієлонефрит.

План обстежень і його результати, обґрунтування остаточного діагнозу

Після установки попереднього діагнозу, для його уточнення, лікар складає поетапний план виконання аналізів та інструментальних досліджень, результати яких переносяться в Історію хвороби.

Потім слід детальний опис диференціації діагнозу Цукровий діабет з хворобою Іценко-Кушинга, нирковим діабет та нецукровий діабет. І тільки після цього лікар дуже детально обґрунтовує постановку остаточного діагнозу.

На замітку. Перед власне терапевтичним розділом Історії хвороби, лікареві рекомендовано розписати етіопатогенез конкретного основного діагнозу.

Головна відмінність цукрового діабету 1 і 2 типів

Лікування і щоденник спостереження

У міру проходження лікування призначення лікарських препаратів вписується в листку призначень, а в самій Історії хвороби перераховується:

• конкретно розписані рекомендації з лікувального харчування, включаючи - розрахунок необхідної калорійності, кількість прийомів їжі в день, час прийому їжі і обсяг від рекомендованої денної норми;
• фізіотерапевтичні процедури;
• рекомендації щодо збільшення фізичного навантаження.

Дієта і ЛФК - невід'ємні складові лікування цукрового діабету

Якщо в медичному закладі є окреме відділення ЛФК, то лікуючий лікар відправляє туди свого пацієнта. Завідувач відділенням або методист лікувальної фізкультури визначає хворому конкретного інструктора, разом з яким складає індивідуальний план його занять ЛФК. У відділенні ЛФК ведеться окрема документація, а перед випискою пацієнта, складається спеціальний аркуш-вкладиш, який підшивається в Історію хвороби.

Розділ «Щоденник спостереження» ведеться лікарем регулярно. Він заповнюється, як правило, після обходу, 1 раз в 2-3 дня. Кожні 10-15 днів пишеться проміжний епікриз, в якому описується ефективність призначеного лікування та його корекція.

Записи повинні бути не формальними відписками, а як можна більш детально відображати динаміку стану діабетика, включати опис змін в лабораторних показниках контрольних аналізів, обґрунтовувати необхідність продовження госпіталізації або можливість виписки. Записуються як дії лікаря, але і його думки щодо лікування хворого.

Зверніть увагу. Окремо виділеними абзацами фіксується обхід і огляд хворого завідуючим відділенням. Така процедура в перший раз повинна відбутися протягом трьох діб з моменту надходження хворого, а потім - з регулярністю один раз в тиждень.

При до іншого лікаря, підписується ще одне згоду на обстеження і лікування

епікриз

Історія хвороби Цукровий діабет закінчується написанням епікризу. Він може бути виписаний, перекладним чи посмертним.

Ця частина документа повинна включати в себе:

• короткий опис госпіталізації, в тому числі - діагноз, аналізи та обстеження, що підтверджують його, виконане лікування з обов'язковим перерахуванням всіх процедур, маніпуляцій і методик, а також лікарських засобів в точної дозуванні, кратністю і тривалістю прийому;
• чітко розписані рекомендації щодо подальшого лікування - ліки, способи контролю і методи корекції глюкози в крові, вид лікувальної дієти і обмежень в харчуванні, форми лікувальної фізкультури та дозування фізичного навантаження.

Завершальний епікриз підписується лікуючим лікарем і завідувачем відділенням. У деяких випадках в кінці документа може з'явиться третя підпис - заступника головного лікаря за профілем (ендокринологія, педіатрія).

На замітку. Другий, завірений печаткою, екземпляр Історії хвороби видається на руки хворому під розпис в спеціальній графі першого, оригінального документа.

Процедура ознайомлення пацієнта зі своєю Історією хвороби

Документ Історія хвороби зберігається в архіві медустанови протягом 25 років

З огляду на те, що оригінал документа Історія хвороби має юридичну силу, і може бути використаний в суді для залучення лікарів або медустанови до кримінальної або адміністративної відповідальності, доступ до нього обмежений, і надається з дотриманням спеціальних правил і пересторог.

У разі необхідності повторного ознайомлення з ним пацієнтом або його законним представником, потрібно дотримати наступну процедуру:

• написати письмовий запит стандартизованої форми;
• запевнити його підписом головного лікаря медустанови;
• отримати інформацію про конкретний час, дату і місце, де буде виконана процедура (для цього в лікарнях облаштовується спеціальна кімната і ведеться облікова документація відвідування).

Перед тим, як оригінал Істрії хвороби видадуть на руки для ознайомлення, з нього знімається паперова копія, а відвідувач дає розписку про дбайливе ставлення до документа. Повну інформацію про порядок процедури ознайомлення з Історією хвороби, що зберігається в архіві, можна знайти в наказі МОЗ РФ №425-н від 29.07.2016.