- пацієнт
- скарги
- Анамнез захворювання
- Анамнез життя хворого
- Загальний огляд
- Дані аналізів і спеціальних досліджень
- Дані інструментальних досліджень
- Попередній діагноз
- обгрунтування діагнозу
- лікування
- Нормалізація артеріального тиску
- Відео по темі
Ще 10 років тому абсолютна або відносна інсулінорезистентність вважалася переважно проблемою похилого віку.
Зараз накопичено безліч клінічних випадків про діагностування даної патології у дітей та підлітків.
Для студентів медичних вузів існує перелік тем, на які вони виконують обов'язкові самостійні роботи. Найпоширенішими є такі історії хвороб: цукровий діабет 2 типу , артеріальна гіпертензія , Гострий коронарний синдром.
Майбутній лікар повинен повною мірою представляти структуру подібного завдання і основні елементи, на які слід звернути увагу.
пацієнт
Пацієнтка: тирів А.П
Вік: 65 років
Рід занять: пенсіонерка
Домашня адреса: вул. Пушкіна 24
скарги
На момент надходження пацієнтка скаржиться на виражену спрагу, сухість у роті, вона змушена випивати до 4 літрів води протягом дня.
Жінка зазначає підвищену стомлюваність. Вона стала частіше мочитися . Останнім часом з'явилося свербіння шкіри і відчуття оніміння в кінцівках.
При додатковому опитуванні встановлено, що пацієнтка перестала виконувати звичайну роботу по дому через напади запаморочення , Кілька разів відзначалися непритомність. Протягом останнього року турбує біль за грудиною і задишка при фізичному навантаженні .
Анамнез захворювання
Зі слів пацієнтки, 2 роки тому, в ході профілактичного огляду було встановлено підвищений рівень глюкози крові (7.7 ммоль / л).
Лікар рекомендував пройти додаткові обстеження, виконати тест толерантності до вуглеводів.
Жінка проігнорувала рекомендації доктора, продовжувала вести колишній спосіб життя, в зв'язку з підвищеним апетитом стала важчою 20 кг. Близько місяця тому з'явилася задишка і біль в грудях, стала відзначати підвищення артеріального тиску до 160/90 мм рт.ст.
За рекомендацією сусідки, прикладала капустяний лист з медом до чола, вдихала пари картопляного відвару, брала Аспірин. У зв'язку з посиленням спраги і прискореним сечовипусканням (переважно в нічний час доби) звернулася за медичною допомогою.
Анамнез життя хворого
Народилася в 15.17.1952 року, перший і єдиний дитина в сім'ї.
Вагітність у матері протікала нормально. Перебувала на грудному в згодовування.
Соціально-побутові умови відзначає як задовільні (приватний будинок з усіма зручностями). Отримувала щеплення відповідно до віку. У 7 років пішла в школу, мала середню успішність. Боліла вітряну віспу та кір.
Пубертатний період протікав без особливостей, перша менструація в 13 років, місячні регулярні, безболісні. Менопауза в 49 років. Має 2-х дорослих синів, вагітність і пологи протікали нормально, абортів не було. У віці 25 років операція з видалення апендициту, травм не було. Алергічний анамнез не обтяжений.
В даний час знаходиться на пенсії. Хвора проживає в задовільних соціально-побутових умовах, 30 років пропрацювала продавцем в кондитерському магазині. Харчування нерегулярне, в раціоні переважають вуглеводи .
Батьки померли в похилому віці, батько хворів на цукровий діабет 2 типу, брав цукрознижувальні таблетки. алкоголь і наркотики не вживає, викурює одну пачку сигарет в день. За кордон Не виїжджала, в контакті з інфекційними хворими не була. Туберкульоз і вірусні гепатити в анамнезі заперечує.
Загальний огляд
Стан середнього ступеня тяжкості. Рівень свідомості - ясне (ШКГ = 15 балів), активна, адекватна, доступна продуктивному контакту. Зростання 165 см, вага 105 кг. Гіперстенічна статура.
Шкірний покрив блідо - рожевий, чистий сухий. Видимі слизові оболонки рожеві, вологі.
Тургор м'яких тканин задовільний, мікроциркуляторні порушення не виражені. Суглоби не деформовані, рухи в повному обсязі, набряків немає. Чи не лихоманить. Лімфатичні вузли не збільшені. Щитовидна залоза непальпується.
Дихання спонтанне, через природні дихальні шляхи, ЧДД = 16 в / хв, допоміжна мускулатура не задіяна. Грудна клітка симетрично бере участь в респіраторному циклі, має правильну форму, не деформована, при пальпації безболісна.
Порівняльна і топографічна перкусія патології не виявлено (межі легень в межах норми). Аускультативно: дихання везикулярне, симетрично проводиться над усіма легеневими полями.
В області серця при огляді зміни відсутні, верхівковий поштовх не візуалізується.
Пульс пальпується на периферичних артеріях, симетричний, хорошого наповнення, ЧСС = 72 в / хв, АТ 150/90 мм рт.ст. При перкусії межі абсолютної і відносної серцевої тупості в межах норми. Аускультативно: серцеві тони приглушені, ритм правильний, патологічні шуми не вислуховуються.
Мова сухий, обкладений білим нальотом біля кореня, акт ковтання не порушений, небо без особливостей. Живіт збільшений в об'ємі за рахунок підшкірно-жирової клітковини, бере участь в акті дихання. Ознак портальної гіпертензії немає.
При поверхневій пальпації грижовоговипинань і болючості не відмічено.
Симптом Щоткіна - Блюмберга негативний. Глибока ковзна пальпація утруднена через надмірну підшкірно-жирової клітковини.
Печінка по Курлову не збільшена, у краю реберної дуги пальпація в області жовчного міхура безболісна. Симптоми Ортнера та Георгіївського негативні. Нирки не пальпуються, сечовипускання вільне, діурез збільшений. Неврологічний статус без особливостей.
Дані аналізів і спеціальних досліджень
Для підтвердження клінічного діагнозу рекомендований ряд досліджень:
- клінічний аналіз крові: гемоглобін - 130 г / л, еритроцити - 4 * 1012 / л, колірний показник - 0.8, ШОЕ - 5 мм / год, лейкоцити - 5 * 109 / л, паличкоядерні нейтрофіли - 3%, сегментоядерні - 75%, еозинофіли - 3%, лімфоцити -17%, моноцити - 3%;
- клінічний аналіз сечі : Колір сечі - солом'яний, реакція - лужна, білок - немає, глюкоза - 4%, лейкоцити - немає, еритроцити - немає;
- біохімічне дослідження крові: загальний білок - 74 г / л, альбумін - 53%, глобулін - 40%, креатинін - 0.08 ммоль / літр, сечовина - 4 ммоль / л, холестерин - 7.2 ммоль / л, глюкоза крові 12 ммоль / л.
Рекомендований контроль лабораторних показників в динаміці
Дані інструментальних досліджень
Отримані наступні дані інструментальних досліджень:
- електрокардіографія: ритм синусовий, ознаки гіпертрофії лівого шлуночка;
- рентгенограма органів грудної клітини: легеневі поля чисті, синуси вільні, ознаки гіпертрофії лівих відділів серця.
Рекомендована консультація таких фахівців, як невропатолог, офтальмолог і судинний хірург.
Попередній діагноз
Цукровий діабет 2 типу. Середній ступінь тяжкості.
обгрунтування діагнозу
З огляду на скарги пацієнтки (спрага, поліурія, полідипсія), дані анамнезу (аліментарний надлишок вуглеводів), об'єктивний огляд (підвищена маса тіла, сухість шкірного покриву), лабораторно-інструментальні показники ( гіперглікемія , Глюкозурія) можна поставити клінічний діагноз.
Основний: цукровий діабет 2 типу, середнього ступеня тяжкості, субкомпенсований.
Супутній: гіпертонічна хвороба 2 стадії, 2 ступеня, високий ризик. Фоновий: аліментарне ожиріння .
лікування
Рекомендовано госпіталізацію в ендокринологічний стаціонар з метою підбору терапії.
Режим - вільний. дієта - стіл №9.
Модифікація способу життя - зниження ваги, підвищення фізичної активності .
Пероральні сахаросніжаюшіе препарати:
- Гліклазид по 30 мг 2 рази на добу, приймати до їди, запивати склянкою води;
- Глімепірид 2 мг одноразово, вранці.
Контроль глюкози крові в динаміці, при неефективності терапії перехід на інсулін .
Нормалізація артеріального тиску
Лізиноприл 8 мг 2 рази на добу, перед їдою.
Відео по темі
Детальніше про діабет 2 типу в відео:
Важливо пам'ятати, що цукровий діабет 2 типу добре піддається лікуванню за допомогою дієти і модифікації способу життя. Діагноз є не вироком, а лише приводом зайнятися своїм здоров'ям.
